急腹症病例分析题

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预防措施建议
加强术前评估
对患者进行全面的术前评估，包括病 史、体格检查、实验室检查等，以了 解患者的病情和危险因素。
合理选择手术方式
根据患者的具体病情，选择合适的手 术方式，以减少手术创伤和并发症的 发生。
围手术期抗感染治疗
在围手术期给予患者抗感染治疗，以 预防感染性并发症的发生。
加强术后护理
由于急腹症可能导致腹腔内感染，进而引发脓毒症、腹膜炎等严重并 发症。
出血性并发症
急腹症可能导致腹腔内血管破裂或损伤，引发腹腔内出血，严重时可 危及生命。
肠梗阻并发症
急腹症可能导致肠道梗阻，进而引发肠坏死、肠穿孔等严重并发症。
多器官功能障碍综合征（MODS）
急腹症可能导致全身炎症反应综合征（SIRS），进而引发MODS，危 及患者生命。
细速、血压下降等症状。
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临床表现与诊断依据
症状
腹痛、恶心、呕吐、发热等。
体征
腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征 ；肠鸣音减弱或消失提示肠梗阻；肝浊音 界缩小检查可见白细胞计数升高；B超或CT 检查可发现腹腔积液或脏器病变；X线检查 可发现膈下游离气体或肠梗阻征象。
机遇
随着医学技术的不断进步，新的诊疗手段将不断涌现；多学 科协作模式的推广将有助于提高救治水平；大数据和人工智 能技术的应用将有助于实现精准医疗和个体化治疗。
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THANKS
感谢观看
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。
发病机制与病理生理过程
炎症反应
病原体侵入腹腔后，引发局部 和全身炎症反应，表现为红肿
、热痛等症状。
梗阻导致压力升高
梗阻部位以上压力升高，影响 血液循环和淋巴回流，导致水 肿和淤血。
穿孔引起腹膜炎

急腹症试题及答案及解析一、单项选择题1. 急腹症最常见的病因是：A. 胃肠道疾病B. 胆道疾病C. 妇科疾病D. 泌尿系统疾病答案：A解析：急腹症是指腹腔内急性病变引起的剧烈腹痛，其中以胃肠道疾病最为常见，包括急性阑尾炎、肠梗阻等。

2. 下列哪项不是急腹症的临床表现：A. 腹痛B. 腹胀C. 恶心呕吐D. 皮肤瘙痒答案：D解析：急腹症的临床表现包括腹痛、腹胀、恶心呕吐等，而皮肤瘙痒不是急腹症的典型表现。

3. 急腹症患者出现下列哪项体征提示病情严重：A. 腹部压痛B. 腹部反跳痛C. 腹部肌紧张D. 腹部叩诊鼓音答案：C解析：腹部肌紧张是急腹症患者病情严重的表现，提示可能存在腹膜炎。

4. 急腹症患者进行下列哪项检查最有价值：A. 血常规B. 腹部B超C. 腹部CTD. 腹部X线平片答案：B解析：腹部B超是一种无创、快速、经济的检查方法，对于急腹症的诊断具有重要价值。

5. 急腹症患者出现下列哪项症状提示需要紧急手术：A. 腹痛加重B. 腹部反跳痛C. 腹部肌紧张D. 出现休克答案：D解析：出现休克是急腹症患者需要紧急手术的重要指征，提示病情严重，可能存在腹腔内大量出血或感染。

二、多项选择题1. 急腹症的常见病因包括：A. 急性阑尾炎B. 急性胆囊炎C. 急性胰腺炎D. 肠梗阻答案：ABCD解析：急腹症的常见病因包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎和肠梗阻等。

2. 急腹症的临床表现包括：A. 腹痛B. 发热C. 腹部压痛D. 腹部反跳痛答案：ABCD解析：急腹症的临床表现包括腹痛、发热、腹部压痛和腹部反跳痛等。

3. 急腹症的诊断依据包括：A. 病史B. 体格检查C. 实验室检查D. 影像学检查答案：ABCD解析：急腹症的诊断依据包括病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等。

4. 急腹症的治疗原则包括：A. 明确诊断B. 抗感染治疗C. 手术治疗D. 支持治疗答案：ABCD解析：急腹症的治疗原则包括明确诊断、抗感染治疗、手术治疗和支持治疗等。

急腹症考核试题及答案1.对诊断尚未明确的急腹症患者，可以采取的措施是（）A.用热水袋热敷B.用阿托品解痉(正确答案)C.灌肠D.使用泻药2.胆总管结石合并急性胆管炎患者，非手术治疗期间出现，应立即做好急诊手术准备。

（）A.黄疸进行性加深B.体温升高，脉速C.低血压、意识不清(正确答案)D.胆囊肿大，有压痛3.对急腹症患者非手术治疗的疼痛护理，不正确的是。

（）A.决定手术也不能使用镇痛药(正确答案)B.安置舒适的体位C.合理使用解痉剂D.禁用镇痛药4.对诊断尚未明确的急腹症病人，下列不可以采取的措施是（）A．禁食、胃肠减压B．用阿托品解痉C．给病人灌肠(正确答案)D．及时补液5.对诊断明确的下列疾病不能使用吗啡镇痛的情况是（）A．肾绞痛B．手术后切口痛C．麻醉作用消失后疼痛D．胆绞痛和胰腺炎的疼痛(正确答案)6.最易发生休克的急腹症是: （）A．急性胃肠炎B．单纯性肠梗阻C．急性阑尾炎D．胆道蛔虫病E．急性梗阻性胆管炎(正确答案)7.下列哪种疾病腹痛最剧烈: （）A．急性胃炎B．急性输卵管炎C．急性阑尾炎D．胆道蛔虫病(正确答案)E．胃．十二指肠溃疡8.外科急腹症的特点是: （）A．排便后腹痛好转B．往往先腹痛后发热(正确答案)C．有停经和阴道流血史D．以腹泻．心悸为主要症状E．腹部压痛点不明确9.患者，女性，45岁，年末聚会后左上腹部疼痛．呕吐4小时入院。

疼痛为持续性，并向左腰背部放射。

既往有胆石症史。

检查:体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压110/80mmHg，上腹部压痛，无反跳痛和肌紧张，该患者可能发生了（）A．胃炎B．胃溃疡C．急性胰腺炎(正确答案)D．胆石症E．肝炎10.患者，女性，45岁，年末聚会后左上腹部疼痛．呕吐4小时入院。

疼痛为持续性，并向左腰背部放射。

既往有胆石症史。

检查:体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压110/80mmHg，上腹部压痛，无反跳痛和肌紧张，下列检查中，哪个最有意义（）A．血淀粉酶(正确答案)B．尿淀粉酶C．血常规D．肝胆胰B超E．PTC11.患者，女性，45岁，年末聚会后左上腹部疼痛．呕吐4小时入院。

1.女性，50岁，腹痛呕吐及肛门停止排便排气3天，急性病容，腹部饱满，可见肠型，肌紧张，全腹性压痛、反跳痛，肠鸣音亢进，白细胞计数1.8×109/L个。

适宜的处理是（B ）A.留急诊室观察B.给予抗生素、补液、胃肠减压等C.择期手术D.积极进行中药治疗E.急诊手术2.外科急腹症的特点是（A ）A.先腹痛，后发热、呕吐B.排便后腹痛可好转C.有停经和阴道流血史D.以腹泻、心悸为主要症状E.腹部压痛不明显3.哪项不是炎症性急腹症的特点( E )A.腹痛由轻转重B.持续性腹痛C.病变部位有固定压痛D.腹膜刺激征局限于病变局部E.腹膜炎范围不随病变加重而扩展4.对未明确诊断的急腹症病人，下列哪项处置是错误的( D )A.严密观察B 禁用吗啡、杜冷丁等止痛剂C.禁用泻药和灌肠D.流食E.抗炎治疗5.腹膜炎病人治疗中出现大便次数增多，里急后重，黏液便，应考虑并发（D ）A.膈下脓肿B.肠面脓肿C.细菌性痢疾D.盆腔脓肿E.中毒性痢疾6.胃、十二指肠溃疡病穿孔引起的急腹症早期症状中，下列哪项是错误的( C )A．腹肌紧张B．呕吐C．早期出现休克症状D．发热E．肠鸣音消失7.胆囊穿孔的治疗应是( A )A．紧急手术，引流腹腔B．胆囊造影术C．肝叶切除术D．紧急手术解除梗阻，减压并引流胆道E．胆总管—空肠吻合术8.男性，10岁，突发性中上腹疼痛1小时，伴呕吐。

查体：腹软，中上腹有轻度深压痛，无肌紧张及反跳痛，拟诊为( D )。

A．胆石症B．胃溃疡穿孔C．急性胃肠炎D．胆道蛔虫症E．急性肠梗阻9.导致继发性腹膜炎的最常见致病菌是（B ）A.厌氧菌B.大肠杆菌C.肺炎双球菌D.溶血性链球菌E.多种细菌的混合感染10.患者，女性，41岁，黑便近2个月，近日突然出现剧烈腹痛，护士对其采取的措施不应包括（ C ）A.监测生命体征B.予以禁食C.给予强效镇痛剂D.给予心理安抚E.给予胃肠减压11.急性腹膜炎病人发生休克的主要原因是（E ）A.剧烈腹痛B.大量呕吐失液C.呼吸循环功能不全D.胃肠道渗出液刺激E.毒素吸收及血容量减少12.急性腹膜炎最主要的临床表现是（A ）A.腹痛B.发热C.恶心、呕吐D.脉搏加快E.全身中毒症状13.妇科腹痛特点是（D ）A.腹痛部位不明确B.先发热后腹痛C.常伴有腹膜刺激征D.突发性下腹部撕裂样疼痛，向会阴部放射E.可有腹部肿块14.关于急腹症下列哪项叙述不正确（E ）A.诊断不明时不可用止痛药B.感染引起的急腹症有发热C.空腔脏器梗阻引起的急腹症为阵发性腹痛D.腹痛为主要症状E.老年人病变发展缓慢，腹痛反应明显15.以下不符合老年急腹症患者临床特点的是（B ）A.腹痛不明显B.白细胞计数显著增高C.体温改变不明显D.局部压痛不明显E.明确诊断晚16.对急腹症患者最应重视的护理问题是（C ）A.体温过高B.营养失调C.潜在并发症：休克D.潜在的口腔黏膜损伤E.焦虑17.最易发生休克的急腹症是（E ）A.急性肠胃炎B.单纯性肠梗阻C.急性阑尾炎D.胆道蛔虫病E.急性梗阻性胆管炎18.急腹症未明确前，下述治疗措施不正确的是（D ）A.慎用吗啡类止痛药B.严密观察生命征的变化C.定时检查腹部体征的变化D.灌肠通便，观察大便的性质E.非手术治疗期间病情未见好转，甚至加剧者，需剖腹探查19.对诊断不明的急腹症患者禁用泻药的主要原因是（A ）A.抑制感染扩散B.减少肠蠕动C.易致血压下降D.影响肠道消化吸收E.xx、电解质失衡20.患者，男性，39岁。

第三章病例分析——急腹症字体：打印：急性阑尾炎急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。

病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。

（2）细菌入侵。

临床病理分型（1）急性单纯性阑尾炎；（2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；（4）阑尾周围脓肿。

临床表现1.症状（1）转移性右下腹痛。

（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。

（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。

2.体征（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。

（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。

（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。

（4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。

辅助检查1.实验室检查白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。

2.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。

鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。

2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。

卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。

上述疾病结合B超一般不难鉴别。

3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。

尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。

治疗原则1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。

2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗。

辅助检查
血常规：白细胞-14.3，中性 87%. HB:8.9 g/L, RBC:2.3, 平 均血红蛋白浓度正常，平均 红细胞体积正常。血、尿淀 粉酶正常。粪便隐血 （++++），呕吐物隐血 （++++）。
ANY MORE ?
分析鉴别
(Analysis differentiation)
1、首先鉴别是否确为外科急腹症
Get the clues step by step
History demand ----Episode condition
诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等
餐后腹痛： 胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胰腺炎 伤后腹痛： 内出血/脏器破裂 动后腹痛： 肠扭转或尿路结石
热后腹痛： 内科病
外科急腹症——腹痛大都是最先出现的或最主要的症状 内儿科疾病——即使有急性腹痛，一般也不是最早出现 或最突出的表现，或者至少尚有其他同样 突出的症状存在
兼有腹痛和发热: 先有腹痛而后发热的是外科病,
而先发热后有腹痛的是内科病
心绞痛: 上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显的心
脏病体征，警惕下壁心梗。
肺炎或胸膜炎：除上腹痛以外，常有咳嗽、气促
由轻到重，腹痛局限： 炎症病变 突发剧痛，迅速扩散： 腔道的穿孔、梗阻和脏器的破裂、扭转、 出血
History demand ---- Character of abdomen pain
持续性钝痛或隐痛：炎症或出血刺激腹膜的表现 阵发性的绞痛：管道阻塞后痉挛收缩的结果 持续腹痛阵发加剧：炎症和梗阻并存，互为因果
FIRST AID
1“MONITOR” 3“TUBES” 1“FORBIDEN”

急腹症病例分析题本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March病例讨论—急腹症急腹症要求：掌握妇产科常见急腹症、鉴别要点、治疗原则？鉴别内科急症外科急症：阑尾炎、胰腺炎、溃疡穿孔、胆囊炎患者，30岁，主因“同房后突发右下腹剧痛2小时”急诊于入院。

平素月经规律5/30，量中，无痛经，。

同房后突发右下腹剧痛，无恶心、呕吐，伴肛门坠胀,无发热。

无放射。

排便后腹痛未缓解。

既往体健，妊2产1，2年前足月顺产一男婴，带环避孕。

无特殊家族史。

体格检查：体温：，心率76次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，无贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。

心肺未见异常，腹平坦，右下腹有轻压痛、反跳痛（+），无肌紧张，未及腹部包块。

移动性浊音（-），肠鸣音正常。

妇科检查：外阴正常，阴道畅，宫颈光，无着色，有举痛，子宫后位，常大，质中，活动好。

右附件区及一约4*4*5cm包块，囊性，界不清，有轻压痛。

讨论：1.此患者还需哪些辅助检查？2.此患者的诊断及鉴别诊断？3.治疗原则？患者，25岁，主因“停经45天，阴道出血10天，左下腹痛1天”急诊于入院。

平素月经规律5/30，量中，无痛经，。

10天前阴道出血,色暗,量少于平时,持续未净.无明显恶心. 1天前活动后出现左下腹撕裂样剧痛，伴肛门坠胀,无发热,无放射。

排便后腹痛未缓解。

既往体健，妊3产0，工具避孕。

1年前患PID.无特殊家族史。

体格检查：体温：，心率100次/分，呼吸20次/分，血压80/60mmHg，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。

心肺未见异常，腹略膨，有肌紧张，左下腹有压痛、反跳痛（+），未及腹部包块。

移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。

妇科检查：外阴正常，阴道畅，有血,宫颈光，着色，有举痛，摇摆痛(+).子宫后位，饱满，质中，活动好,有漂浮感。

左附件区及一约6*5*3cm包块，囊实性，界不清，压痛明显。

第三章病例分析——急腹症急性阑尾炎急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。

病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。

（2）细菌入侵。

临床病理分型（1）急性单纯性阑尾炎；（2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；（4）阑尾周围脓肿。

临床表现1.症状（1）转移性右下腹痛。

（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。

（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。

2.体征（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。

（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。

（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。

（4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。

辅助检查1.实验室检查白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。

2.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。

鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。

2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。

卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。

上述疾病结合B超一般不难鉴别。

3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。

尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。

治疗原则1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。

2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗。

急腹症的临床诊断与分析标题：急腹症的临床诊断与分析引言：急腹症是指突发、剧烈腹痛，伴有全身症状的一类病症。

由于急腹症的种类繁多，临床上对其进行准确的诊断和及时的处理存在一定的挑战。

本文将从临床表现、鉴别诊断和治疗等方面，详细分析急腹症的临床特点和相关策略，并通过举例加以说明。

一、临床表现：急腹症的临床表现通常表现为剧烈的腹痛、呕吐、发热、腹膜刺激征等，但临床症状和体征并不具备特异性。

临床应根据不同疾病的特点和相应的实验室检查来进一步确定诊断。

1.急性阑尾炎：最常见的急腹症之一，男女发病率相近。

主要表现为以中上腹转移到右下腹为特点的腹痛，压痛位于“McBurney点”。

此外，还可能伴有食欲减退、恶心呕吐等。

2.急性胆囊炎：主要症状为右上腹绞痛，发作性加剧，常伴有恶心、呕吐、寒战、发热等，可出现Murphy征阳性。

3. 急性胰腺炎：腹痛持续时间长，胰腺区位于脐下、中上腹，辐射至背部。

伴有恶心、呕吐、发热、腹膜炎体征等。

二、鉴别诊断：对于病情危急的急腹症患者，早期准确的鉴别诊断尤为重要，有助于及时开展相应处理。

1. 腹腔内感染性疾病：包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。

通过详细询问病史、全面体格检查以及相关实验室检查，可以帮助排除或确定诊断。

2. 腹腔外疾病：如急性心肌梗死、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒等，这些疾病所致的腹痛一般伴有系统性症状，病史和实验室检查可以提供重要线索。

3. 外科腹痛：如肠梗阻、胃肠穿孔、腹膜炎等，通过体格检查和影像学检查（如X线腹部平片、CT等），可以帮助鉴别。

三、治疗策略：急腹症的治疗目标是尽早确定病因并进行有效处理。

根据病情轻重，可以采取保守治疗和手术治疗两种策略。

1. 保守治疗：适用于没有腹部器官破裂、穿孔和广泛腹腔感染的患者。

包括禁食、静脉输液、抗生素治疗、疼痛缓解等措施。

2. 手术治疗：适用于急腹症伴有腹部器官破裂、穿孔、广泛腹腔感染等严重情况。

手术治疗的目标是及时控制感染、修复病变器官，并对病理标本进行病理学检查。

R
实用文档
History demand ---- Gastrointestinal tract symptom
反射性呕吐(Reflectivity vomiting)
高位肠梗阻(High intestinal obstruction) 一般呕吐之后频繁呕
吐
低位梗阻(Low intestinal obstruction) 呕吐出现较晚，不如高位
What is your judge? How to judge ? judge by what?
What is your final decision ?
实用文档
Your action?
CLINICAL DIAGNOSIS
（1）指出病变的性质
（2）认定病变的器官
性质：
1、急性炎症(Acute inflammation)
实用文档
体格检查
面色苍白，神志淡漠，对答切题，查体合作。屈 膝、辗转体位，不能平卧。全腹压痛，板样腹，反 跳痛；最剧压痛点位于中上腹。移动性浊音阳性， 肠鸣音减弱2次/分，未及金属音、未及气过水声。 肛指检查：未及肿块，未及痔疮，指套末端带有鲜 红色血性液体。
实用文档
Assist examination
THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE ABDOMEN
Dai hao
Spine and Trauma department of Guanghua hospital Shanghai 实用文档
ACUTE ABDOMEN
• 是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和 及时处理的腹部疾病
2. 尽快明确诊断，针对病因采取治疗措施。
3. 诊断不明禁用强效止痛剂。

当前第33页\共有37页\编于星期五\8点
目前考虑： 严重sepsis、肺部感染、原发性腹膜炎、右 面部脓肿
考虑其原发感染灶为右面部感染，并经 血源继发肺部、腹膜等感染，病原菌以金黄 色葡萄球菌可能性最大，故予万古霉素针 0.5 ivgtt q8h抗感染治疗，告病危。
当前第34页\共有37页\编于星期五\8点
当前第1页\共有37页\编于星期五\8点
【既往史】 无特殊。 【个人史】 出生四川金阳，刚来宁波10
余天，其它无特殊。 【过敏史】 阿奇霉素。 【婚育史】 无特殊。 【家族史】 无特殊。
当前第2页\共有37页\编于星期五\8点
【体格检查】 T37.4℃、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO2 96%。神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、 出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大；右面部见约4*3cm破 溃皮肤，已愈合，无触痛，颈软，无抵抗，双肺呼吸音 清，未闻及干湿性罗音；HR115次/分，心律齐，各瓣膜 听诊区未闻及杂音；腹部平坦，未见肠型、蠕动波，板 状腹，脐周压痛（++），反跳痛（++），肝脾触诊不满 意，肝、脾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分 ；双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常 ；双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
请大家讨论: 患者肺部感染进行性加重,腹痛不缓解,
再加上患者PLT128×109/L ~66×109/L下 降之快,诊断？为何在血象中仅有血小板减 少,是血小板过渡消耗：血栓性血小板减少 性紫癜，弥散性血管内凝血;还是血小板 分布的异常。
当前第31页\共有37页\编于星期五\8点
2010-7-19 22：00 患者胸痛明显，疼痛时伴 有板状腹，压痛反跳痛均明显，腹胀不明显 ，肠鸣音可闻及，但减弱为1~2次/分，结合 腹部CT，积气以及查体，不能完全用胸痛引 起来解释，故请外科急会诊，考虑腹内积气 ，肺部感染，暂无急腹症指征。由于患者疼 痛不能耐受，给予强痛定针0.1对症处理，患 者安睡，氧饱和度98%。

病例摘要：男性，49岁，因骤发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊入院。

患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，疼痛较重时伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

随后腹痛迅速扩散至全腹，并呈持续性、刀割样剧烈疼痛，向后背部放射。

发病以来未曾排便或排气，由于惧怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。

12小时前腹痛加重，并出现烦躁不安，呼吸不畅，伴体温升高遂来急诊。

3年前单位体检时发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

入院查体：T38.9℃，P110次／分，R 32次／分，BP112／84mmHg。

急病容，右侧卧位，皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺(—)，全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界位于第六肋间，移动性浊音(±)。

肠鸣音弱，未闻及。

实验室检查：Hb 96.1g/L，WBC 18．8×109/L，AST 212U/L，BUN 9.8mmol/L，TBIL 85 μmmol/L，DBIL54 μmol/L，血钙0.8 mmol/L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超检查：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×3cm大小，壁厚0.4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径1.0cm，胰腺形态失常，明显肿大，胰头、胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

问题：1、初步诊断及诊断依据2、主要的鉴别诊断3、所需要的进一步检查4、治疗原则分析步骤：1．初步诊断及诊断依据本例为急腹症，根据病史和检查，初步印象是急性胰腺炎，并发急性弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，伴有胆囊炎、胆石症。

实际上可能是胆源性胰腺炎。

其诊断依据是：(1)有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，急性胰腺炎的表现。

(2)检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹水征(移动性浊音)，为胰腺炎继发腹膜炎的表现。

病理案例分析题患者，男性，54岁，主因右下腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐3天入院。

查体，右下腹明显压痛，反跳痛阳性。

实验室检查，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞升高。

腹部CT示，盲肠周围炎症。

给予抗生素治疗后症状缓解，但腹痛仍未缓解，术前诊断为急性阑尾炎。

手术所见，盲肠扭转坏死，阑尾周围有大量脓液。

术后病理示，盲肠扭转坏死，阑尾炎。

病理分析：本例患者为成年男性，主要症状为右下腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐，临床表现符合急性阑尾炎的特点。

但手术及病理结果显示为盲肠扭转坏死，阑尾炎。

这一结果与临床初步诊断不符，需要进行深入分析。

首先，盲肠扭转是一种罕见但严重的急腹症，常见于中老年人，男性多于女性。

其临床表现常常与急性阑尾炎相似，包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。

因此，临床上很容易将盲肠扭转误诊为急性阑尾炎。

而盲肠扭转坏死后可继发阑尾炎，导致炎症反应加重，使临床表现更加类似急性阑尾炎。

其次，盲肠扭转的诊断较为困难，临床上往往需要依靠影像学检查进行诊断。

然而，盲肠扭转的影像学表现并不典型，易被误诊。

而急性阑尾炎的临床表现和影像学检查也与盲肠扭转相似，容易造成诊断混淆。

最后，手术及病理结果是最终确诊的重要依据。

在本例中，手术所见为盲肠扭转坏死，阑尾周围有大量脓液，与临床初步诊断不符。

病理结果也证实了盲肠扭转坏死，阑尾炎的诊断。

因此，临床医生在面对类似病例时，应当警惕盲肠扭转的可能性，尤其是对于临床表现符合急性阑尾炎的患者，应当及时进行影像学检查，以免延误诊断。

综上所述，本例患者临床表现为急性阑尾炎，但手术及病理结果显示为盲肠扭转坏死，阑尾炎。

这一结果与临床初步诊断不符，提示临床医生在面对类似病例时需要警惕盲肠扭转的可能性，及时进行影像学检查，以免延误诊断。

同时，加强对盲肠扭转的认识，提高对该疾病的警惕性，对于提高临床诊断的准确性具有重要意义。

我院急诊内科、胸痛急诊、外科会诊
T36.5℃，房颤律，R17次/分，BP112/74 mmHg,
一般差，神清，双肺呼吸音清晰，未及罗音； 腹平坦，剑突下、右上腹压痛，无反跳痛、肌紧 张 腹部立位片 AMY 肝胆、泌尿系B 超 心肌酶 洛赛克，654-2，丹参 4:30PM 收住院
急 诊 Ｘ 片
首诊困难原因
相对少见 病因隐匿－－《哈尔滨医药》2006 很多疾病相似，可误诊为心肌梗死，冠心病，肠梗阻，溃疡病穿孔等 Walker报告：１４例有１２例出现误诊．
解剖因素
食管上1/4段为横纹肌纤维,以下逐渐移行为 平滑肌,至下1/4段则完全为平滑肌,而且肌纤 维呈螺旋,斜行或不规则状.
食管壁内外两层肌肉间无筋膜层,食管最外 层缺少浆肌层保护.
食管上中段周围毗邻大血管,神经,脊柱,气管 等使食管相对固定,相互支撑保护.而下段毗 邻器官较少,胸膜与其相对游离.
病理生理特点
多呈纵形裂口,大小与损伤程度有关. 90%破裂发生在右胸. 一旦破裂,胃液,食物,气体沿纵隔扩散,而且大
问题：如何向家属交待病情
麻醉恢复期发现 Ｓao2 91% 右肺呼吸音降低 Ｘ-Ｒ：右气胸
800ml浑浊褐色 液体
诊断？
问题
入院查体肺部听诊有无异常
术前插管后听诊有无异常
术中呼吸监护有无异常
术后第一天
Ｘ－Ｒ：右胸水，疑食管损伤
问题：如何确诊 上消化道造影？？ 其他方法？？
量涌入胸腔,引起患侧肺萎缩,纵隔移位,胸腔 与纵隔严重污染,皮下气肿,短时间可中毒性 休克,呼吸功能衰竭.
转ＩＣＵ，
转胸外，Ｃ
Ｔ及造影： 主A弓下 10cm处1.2cm 破口,急诊行 食管修补,胃 造瘘

第三章病例分析——急腹症急性阑尾炎急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。

病因<1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。

<2）细菌入侵。

临床病理分型<1）急性单纯性阑尾炎；<2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；<3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；<4）阑尾周围脓肿。

临床表现1.症状<1）转移性右下腹痛。

<2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。

<3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。

2.体征<1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。

<2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。

<3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。

<4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气实验；②腰大肌实验；③闭孔内肌实验。

辅助检查1.实验室检查白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。

2.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B 超。

鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。

2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。

卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。

上述疾病结合B超一般不难鉴别。

3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。

尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。

治疗原则1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。

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诊断和鉴别诊断
消化性溃疡急性穿孔× ❀支持点：15岁女性，餐后出现持续性腹痛，阵发性加重， 弥漫至全腹部，中上腹压痛、伴有肌紧张和反跳痛，入院第 1天粪OB阳性 ❀不支持点：腹痛数小时后才弥漫至全腹部，血清淀粉酶和 脂肪酶尤其是脂肪酶明显增高，腹部平片未见膈下游离气体. 后面复查粪OB阴性。 ❀结论：基本可排除。
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诊断和鉴别诊断
急性腹膜炎（继发性） ❀诊断依据：15岁女性，持续性腹痛、阵发性加重，弥漫至 全腹部，腹痛于屈曲位可稍缓解，恶心，呕吐，高热，脉搏、 呼吸增快，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，白细胞总数和中 性粒细胞百分比均升高。 ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
急性肠梗阻（不完全性） ❀诊断依据：之前无明显肠梗阻表现，入院第2天后有恶心、呕吐，腹部 平片提示左上腹数个气液平，入院第3天肠鸣音减弱，复查腹部平片提示 左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈“马蹄形“， 肠壁增厚（图2），腹部CT也提示小肠明显扩张。大便次数明显增多，每 次量少，考虑是盆腔包裹性积液刺激引起，并不能排除肠梗阻，可能为不 完全性。 ❀诊断基本明确。
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诊疗方案
密切观察病情变化
❀严密观察和监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志、 尿量、肛门排气排便情况等。 ❀定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清 钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB等，必要时做动 态的B超、CT及腹平片检查。 ❀密切观察有无全身并发症的发生：如休克、心、肺、 肾功能的变化。
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诊断和鉴别诊断
盆腔包裹性积液 ❀诊断依据：入院第 2 天，大便次数明显增多，1 次/10-15 分钟，每次量少，有里急后重感，直肠指诊：直肠前壁触痛 明显。CT提示盆腔包裹性积液（图 4）； ❀诊断基本明确。

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诊断和鉴别诊断
盆腔包裹性积液 ❀诊断依据：入院第 2 天，大便次数明显增多，1 次/10-15 分钟，每次量少，有里急后重感，直肠指诊：直肠前壁触痛 明显。CT提示盆腔包裹性积液（图 4）； ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
胆囊结石，脂肪肝 ❀诊断依据：腹部超声提示脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大 小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管 无扩张。 ❀诊断基本明确。
其他体格检查：
急性病容，巩膜无黄染，心
肺（-）。腹肌较紧，肝脾肋下
未及，中上腹、麦氏点及左下
腹压痛明显，反跳痛可疑阳性，
墨菲征阴性，肠鸣音活跃。
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5
患者入院时基本情况
初步印象：
感染性疾病（寒战高热，抗感染治疗有效） 外科急腹症（腹痛伴高热，腹痛程度较剧烈、数 小时可弥漫至全腹部，腹肌较紧张，压痛明显， 反跳痛可疑阳性） 急性腹膜炎（腹肌紧张，压痛、反跳痛） 急性胰腺炎？（餐后出现上腹部绞痛，弥漫至全 腹部，高热，中上腹压痛明显、反跳痛） 急性阑尾炎？（上腹部绞痛，弥漫至全腹部，高 热，麦氏点压痛明显、反跳痛）
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诊断和鉴别诊断
急性腹膜炎（继发性） ❀诊断依据：15岁女性，持续性腹痛、阵发性加重，弥漫至 全腹部，腹痛于屈曲位可稍缓解，恶心，呕吐，高热，脉搏、 呼吸增快，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，白细胞总数和中 性粒细胞百分比均升高。 ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
急性肠梗阻（不完全性） ❀诊断依据：之前无明显肠梗阻表现，入院第2天后有恶心、呕吐，腹部 平片提示左上腹数个气液平，入院第3天肠鸣音减弱，复查腹部平片提示 左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈“马蹄形“， 肠壁增厚（图2），腹部CT也提示小肠明显扩张。大便次数明显增多，每 次量少，考虑是盆腔包裹性积液刺激引起，并不能排除肠梗阻，可能为不 完全性。 ❀诊断基本明确。