大咯血诊断和治疗

咯血、大咯血的诊断和处理完整版咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。

大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。

实际临床上准确估计咯血量有时很困难。

咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。

有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。

在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。

其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。

大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。

诊断1. 临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。

（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

咯血的诊断和治疗喉及喉部以下的呼吸道和肺出血，经口咳出者称为咯血。

大咯血引起失血性休克而致死的比较少见，更常见的是大量的血淹溺肺泡，阻塞气道，因窒息和顽固性低氧血症而导致患者死亡。

对于大咯血的定义，较多为大家接受的标准是：24小时咯血量600ml以上，或一次咯血500ml以上。

称大咯血。

1诊断要点1.1 咯血与各种假性咯血的鉴别真正的咯血，血为鲜红色，常混有泡沫痰。

pH呈碱性，镜检可发现充满含铁血黄素的巨噬细胞。

1.2 咯血患者的检查包括常规检查和特殊检查两部分，常规检查是每位咯血患者都应该进行的，特殊检查则可根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起时，则选择该系统的特殊检查。

2治疗原则大咯血治疗的首要目标是保持气道的通畅和迅速控制出血，第二位目标才是治疗原发病，达到消除咯血病因、治愈疾病的目的。

2.1 保持气道通畅，预防窒息让患者绝对卧床休息，尽可能减少搬动和长途转送，以免途中颠簸加重咯血，一般取头高、侧卧位，患侧向下，避免血液误吸或堵塞健侧气道。

出血部位不明时，一般取平卧或半卧位，鼓励患者将气道内积血轻轻咳出吐尽。

大咯血患者应住呼吸监护病房，实行严密监护。

床旁监护呼吸、血压、心率、心电图及血氧饱和度。

详细记录咯血量，观察有无新鲜出血。

烦躁、恐惧的患者应给予安慰和少量镇静剂，如地西泮(安定)；咳嗽剧烈和频繁者可酌情给予轻度镇咳剂，如咳必清、咳快好，或小剂量可待因。

但应避免应用强镇咳药和强镇静剂，因为显著的神志或咳嗽抑制不利于气道出血的排出。

床旁备好吸引器，备好气管插管和通气机。

迅速建立静脉通道，使用止血药物及补充血容量。

胸部病灶处可放置冰袋。

咯血量大者应查血型、配血，作好输血准备。

2.2 止血药物的应用(1)一般止血药1)止血芳酸(对羧基苄胺)：0.1～0.2g加入10%葡萄糖液20～40ml中缓慢静注，每日2～3次，最大剂量为2g/d；本药有很强的抗纤维蛋白溶解作用，毒性较低。

2)6-氨基己酸：4～6g加入10%葡萄糖液250ml中静滴；15～30分钟内滴完，每日2～3次。

肺结核大咯血的诊断及护理措施肺结核是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的，严重危害人类的健康。

咯血是肺结核常见的严重并发症，如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，甚至危及生命。

因此，临床上对其进行认真、细致的病情观察，及时采取有效的治疗和护理，对降低咯血致肺结核患者死亡发生率非常重要。

现将对大咯血的诊断及护理措施介绍如下。

大咯血的概念一般认为每日咯血量在100ml以下为少量，100～300ml为中量，1次咯血200ml或24小时内量>500ml者为大咯血[2]。

咯血诱因与先兆表现咯血诱因：其病因繁多，可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。

按病因可分为：感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、、肺损伤和物理因素等。

先兆表现：发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒表现者多见，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感甜或咸者多在3～9分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在20～40分钟内发生，多数患者在出现先兆症状后1小时出现大咯血，少数几个小时后出现。

诊断咯血发生的急缓，咯血量，性状，有无，初次还是多次，咯血前有无喉痒等。

伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、、心悸等，以及与月经的关系等。

体格检查：观察咯血的量、性质和颜色；病人的一般状态，特别是血压、脉搏、呼吸和心率；神志，皮肤颜色，有无贫血、出血点、和杵状指(趾)，淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有无?音、心脏杂音，心律，肝脾大小，有无下肢水肿等。

实验室检查及其他特殊检查：①三大常规；②凝血功能；③痰液检查；④X线检查；⑤纤维支气管镜检查；⑥支气管动脉造影；⑦肺动脉造影；⑧其他：超声心动图，骨髓检查，检查等。

咯血的一般护理病人的居室应保持安静、清洁、舒适、空气新鲜、阳光充足。

咯血尤以初春为多。

生活上如果注意预防，可以把诱发咯血的因素降低到最低限度。

一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。

但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。

从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。

对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。

尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。

在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。

急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。

全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。

以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。

（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。

如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。

病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。

临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。

女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。

2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。

患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。

大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。

大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。

3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。

患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。

同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。

4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。