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咯血的诊治一、咯血的机制及病因咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。
1、发病机制：①血管通透性增高：炎症、中毒或血管栓塞②血管壁侵蚀和破裂：炎症、肿瘤、结核等③血管瘤破裂：支气管扩张、肺结核空洞等④肺淤血：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等⑤出凝血机制障碍：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等⑥其他：如肺挫伤、子宫内膜异位症等2、病因：①呼吸系统疾病：异物、急性支气管炎、肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等②心血管系统疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、房间隔缺损等③血液系统疾病：常见于ITP、血友病、白血病、再生障碍性贫血、DIC等④风湿免疫疾病：常见于SLE、Wegener肉芽肿、肺出血-肾炎综合征、白塞病等⑤传染性疾病：常见于流行性出血热、钩端螺旋体病等⑥其他：如放射性肺、子宫内膜异位等。
二、咯血的诊断程序：1、首先明确是否为咯血？（1）需与喉部以上鼻、咽、口腔出血鉴别：首先检查口腔与鼻咽部，观察有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。
此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者在咽部有异物感，鼻咽镜检查可确诊。
（2）需与咯血鉴别：呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。
咯血呕血前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等血液颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液黑便无，若咽下较多血液时可有有，可为柏油样便肺部体征常有湿性啰音无既往病史肺结核、肺ca、心脏病等消化性溃疡、胃ca、肝硬化等2、所有咯血患者均需进行ABC评估：即气道、呼吸、循环，除外危及生命的大咯血。
大咯血，是需要紧急处理的内科急症。
一般一天咯血量<100ml，小量咯血，有时仅为痰中带血；出血量在100-500ml为中量咯血；超过500ml或一次咯血为100-500ml为大咯血，严重时可致窒息。
咯血的临床诊疗指南咯血是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。
它是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括呼吸道感染、肺部疾病、心血管系统问题或其他病理性原因。
准确的诊断和及时的治疗对于患者的健康至关重要。
以下是咯血的临床诊疗指南。
一、病史和体格检查：医生首先应了解患者的病史，包括咯血的性质、持续时间和频率。
是否有其他相关症状（如咳嗽、气急、胸痛等）也需要详细询问。
体格检查可以包括听诊肺部音响和心脏杂音等。
二、辅助检查：根据病史和体格检查的结果，医生可能会推荐一系列的辅助检查来帮助诊断咯血的原因。
这些检查包括：1.血常规：可以检查贫血、感染等情况。
2.胸部X线：可以观察肺部情况，是否存在结核病、肿瘤等。
3.CT扫描或MRI：可以进一步观察肺部的结构。
4.纤维支气管镜检查：通过插入柔软的纤维镜进入气道，观察气道的变化和收集样本进行病理检查。
5.血管造影：可以检查肺动脉和其他血管的异常。
6.心血管检查：包括心电图和心脏超声等，以排除心脏问题导致的咯血。
三、根据疾病的具体情况，进行相应的治疗：1.治疗病因：一旦确定了咯血的病因，医生会制定相应的治疗方案。
例如，对于肺部感染引起的咯血，可以使用抗生素来消灭感染；对于肺癌等肿瘤引起的咯血，可能需要进行手术、放疗或化疗等治疗方法。
2.止血治疗：对于大量咯血或频繁咯血的患者，可能需要进行止血治疗。
具体的方法包括局部止血、肺动脉栓塞等。
3.对症治疗：根据患者的症状，可以使用止咳药物、气管扩张剂等缓解相关不适。
四、预后评估和随访：咯血的预后取决于其病因和病情。
治疗后，患者应接受定期的随访，以确保病情得到控制。
总之，咯血的诊疗指南主要包括详细的病史和体格检查、辅助检查以确定病因，并根据病因进行针对性的治疗。
随访和预后评估也是重要的环节。
对于患者而言，及时就医、遵循医生的建议并进行规范治疗非常重要，以减少并发症的发生和提高治疗效果。
咯血病因诊断的五步思维医脉通导读临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。
咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况F的大量咯血。
引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高, 或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。
故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。
但如何迅速找准病因，减少临床误诊误治，清晰的临床诊断思维显得十分重要。
本文现介绍咯血病因诊断的五步思维法。
一、出血来源分析临床咯血需要与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别，口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可明确诊断。
此外，咯血还需与呕血（上消化道出血）相鉴别。
咯血患者常有肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等病史，咯血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰，一般无柏油样便；呕血患者常有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色，有时为鲜红色，混有带食物残渣 的胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。
咯出物pH 值呈碱性、泡沫样和（或）存在脓液是出血源于呼吸道的重要特征。
二、优先考虑常见病因 1. 支气管扩张症 管扩张症可由既往发生的细菌或病毒感染，囊性纤维化，结 核病，免疫缺陷性疾病，慢性气道炎症，a -1抗胰蛋白酶缺乏症或气道黏液纤毛清除功能受损 （如 Kartagener 综合征、 Young 综合征） 所致。
其中慢性气道炎症引起伴行支气管树 的支气管动脉肥大和扭曲，以及黏膜下和支气管周围血管丛 扩张，一旦血管破裂均会引起迅速出血，主要原因是体循环 中的支气管动脉循环需承受体循环的高压。
一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。
但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。
从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。
对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。
尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。
在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。
急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。
全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。
以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。
（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。
如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。
病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。
临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。
女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。
2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。
患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。
大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。
大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。
3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。
患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。
同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。
4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。
咯血的正确诊断方法对咯血量的估计有不同的定义。
大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。
急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。
【检查】实验室检查：1、血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。
如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。
嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。
有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。
2、痰液检查通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。
其他辅助检查：1、胸部X线检查胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。
要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。
胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张;液平多见于肺脓肿;实质性病变多考虑肺部肿瘤。
值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。
在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。
2、胸部CT 是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。
但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。
与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。
在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。
国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%;特异性均为100%。
受价格因素影响，目前对大咯血病人，胸部CT仍只作为二线检查项目。
3、支气管镜检查对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。
【鉴别】呕血与咯血可以从以下几点加以区别：1、病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史;而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。
咯血的临床诊断指南
咯血的概念
咯血，指人体内血液从呼吸道排出，通常伴有咳嗽。
咯血的程
度可以轻微到咳出痰液有红色斑点，或者大量咳出鲜红色血液。
咯
血是许多呼吸道疾病的症状之一，它通常是慢性或急性病变的体征。
咯血的常见病因
* 支气管扩张症
* 肺炎
* 肺结核
* 肺血管炎
* 肺癌
* 支气管肺癌
* 肺栓塞
* 其他肺部感染
* 宿主反应，如血小板减少性紫癜，艾滋病等。
* 其他原因，如喉结核等。
咯血的临床表现
* 咳嗽
* 咳痰或痰液带血
* 口咽部有血性痰液
* 呼吸困难
* 胸痛
咯血的诊断
判断患者咳血的程度、呈现方式、时长、伴随症状、既往病史及药物治疗情况等，结合体格检查、放射学检查和必要的实验室检查进行综合分析，明确咯血病因。
咯血的治疗
咯血的治疗一定要针对病因治疗。
例如，若患者咳血是由结核病所致，则应注重抗结核治疗。
另外，在治疗中也可对症处理，如采用止咳化痰、止血、定位、支持等措施。
咯血的预防
* 肺结核患者的早期筛查和积极治疗。
* 预防呼吸道感染。
* 不吸烟。
结论
咯血是指排出的痰液中含有血液，是许多呼吸道疾病的体征之一，其病因可能很多，需要综合分析。
为避免病情进一步恶化，咯血患者应及时就医，并进行综合治疗。
注：本文提供的信息仅供参考，不能替代专业的医生建议和治疗。
如果出现咯血等症状，请及时就医。
咯血的评估
咯血是指病人从呼吸道咳出血液的症状，一般为鲜红色、带泡沫或血块，但也可能为暗红色或咖啡色。
咯血可能是一种病症，也可能是某种疾病的症状之一。
对于咯血的评估应该包括以下几个方面。
首先，对于病史的询问是评估咯血病人的重要环节之一。
医生应了解病人的年龄、性别、既往疾病史、吸烟史等。
例如，年龄较大的病人可能出现肺癌、支气管扩张等肺部疾病导致的咯血；而年轻病人咯血的原因可能是支气管炎、肺结核等。
其次，体格检查是评估咯血病人的另一个重要环节。
医生应对病人进行全面的体格检查，包括查体、听诊、观察血压、心率、呼吸情况等。
例如，医生可以通过听诊肺部是否有干湿性啰音来判断是否存在肺部疾病；观察病人的呼吸情况，如急促、困难等可以初步判断出是否存在肺功能障碍。
再次，进行相关实验室检查是评估咯血病人的另一个重要手段。
医生可以进行血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等相关检查。
例如，通过血常规可以初步判断出病人是否存在贫血；凝血功能的检查可以帮助鉴别出病人是否存在凝血异常；肝功能的检查可以初步判断出病人是否存在肝梗塞、肝硬化等肝脏疾病。
最后，医生还可以进行影像学检查来评估咯血病患。
例如，通过X线检查可以初步判断出病人是否存在肺部疾病，如肺结核、肺恶性肿瘤等；胸部CT扫描可以更加详细地了解肺部病
变情况，如肺动脉瘤等。
综上所述，评估咯血的过程是一个综合的、系统的过程。
医生应对病人进行详细的病史询问和体格检查，辅以相关实验室检查和影像学检查，以获得全面的咯血评估结果，进而制定合理的治疗方案。
咯血的临床诊疗指南咯血是指从喉部以下的呼吸道或肺组织出血，通过口腔咳出。
由于病因复杂，临床上可以按照以下方式分类：一）按照解剖部位分类：1.气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。
2.肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。
3.心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。
4.全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征（Good-pasture's syndrome）、血液病、结缔组织病、替代性月经等。
二）按照病因分类：1.感染性疾病：特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。
2.肿瘤：良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。
3.支气管-肺和肺血管结构异常：支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。
4.血液病：各种白血病，血小板减少性紫癜等。
5.免疫性疾病：肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。
6.物理因素：外伤等。
从发生频率高低来看，最常见的疾病依次为：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。
此外，虽然经过详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
在询问病史时，应详细了解：1.咯血发生的急缓程度，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。
2.伴随症状，如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。
3.个人史和既往史，包括结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。
在体检时，应观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态（特别是BP、P、R、HR），神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等。
一、详细询问病史并认真进行体格检查对于咯血的诊断具有重要意义，是咯血诊断
流程中最基础的第一个步骤。
例如，结核病患者可有低热，乏力，盗汗，消瘦等全身中毒症状和慢性咳嗽，咳痰等呼吸系统症状；支气管扩张患者可表现慢性咳嗽，较多脓痰，反复咯血，体检可于病变部位闻及固定性湿啰音，可有杵状指；
支气管肺癌多见于40岁以上人群，常有吸烟史，可完全无自觉症状，也可表现为咳嗽，咳痰，部分患者的首发症状就是痰中带血，可时有时无，也可每日持续；
风心病二尖瓣狭窄的患者可有风湿病史，心脏听诊可闻及特征性杂音；先心病患者出现症状较早，心脏听诊杂音可提示诊断；血液系统疾病导致咯血者常伴有身体其他部位出血，如牙龈出血，鼻出血，皮肤紫癜或瘀斑等；结缔组织疾病患者常有多器官受累的症状和体征；流行性出血热典型病例病程有特征性分期，包括：发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期和恢复期，发热期患者可有全身酸痛，头痛和腰痛等全身中毒症状，体检可见颜面部和颈，胸皮肤潮红，呈醉酒貌，并可见眼结膜等部位黏膜出血；钩端螺旋体病发病具有明显的季节性，地区性，流行性和一定的职业性特征，我国流行多见于夏秋季节，在南方产稻期可于收割季节短期内出现较多病例，临床表现多样，早期钩体病败血症患者表现为急性发热，头痛，肌痛，全身乏力，结膜充血等，酷似流感，可有浅表淋巴结肿大，压痛，其后2-3天肺出血型患者广泛肺微血管出血，进展迅速，出现咯血和呼吸困难；
医源性咯血患者常有明确的抗凝药物治疗史或创伤性检查史。
准确、细致的病史和体检资料可以为下一步诊断流程指明正确的方向。
同时，也应注意到病史和体格检查在咯血诊断中其价值的局限性。
例如，很多肺结核患者可以完全不表现出结核中毒症状，肺癌也可发生于不吸烟的年龄小于40岁患者，风心病二尖瓣狭窄患者心脏舒张期杂音有时并不典型等。
二、对于大多数怀疑因呼吸系统疾病所致的咯血，X线胸片和胸部CT检查可以明
确导致出血的疾病所累及的解剖部位，即明确“定位诊断”，对于下一步诊治具有重要价值，亦能提供“定性诊断”，例如，结核病多位于上肺，病灶密度常不均匀，甚至可有空洞存在；支气管扩张症可见双轨征和印戒征，并可见病变肺叶容积缩小；肺癌患者可见肺內结节影或块影，可有分叶、毛刺等征象；风心病二尖瓣狭窄患者可见左房双心房影，尚可见肺淤血的各种征象。
对于其他系统疾病所致的咯血，X线及胸部CT检查虽不能直接显示出原发疾病，但可显示出肺脏出血的部位，范围和严重程度，可为临床判断病情轻重提供重要资料。
对于怀疑因肺栓塞致肺梗死而咯血者，应行CT增强肺动脉造影或肺部核磁共振成像可以清晰地显示肺栓塞病变，少数怀疑因呼吸系统疾病所致咯血，其X线胸片和胸部CT检查可呈阴性表现。
对这些患者应积极考虑行纤支镜检查，必要时尚应行支气管动脉造影检查。
三、对于因呼吸系统疾病所致咯血的患者，经X线胸片和胸部CT检查明确了定位
诊断后，常常还应考虑行纤支镜检查明确定性诊断。
例如，纤支镜活检对于支气管结核和管腔内生长的肺癌具有很高的诊断价值；对于由支气管异物所致的支气管扩张并咯血，纤支镜可明确诊断，并可取出异物，消除病因；对支气管肺泡灌洗液进行细菌培养对于明确下呼吸道感染的病原菌具有一定的参考价值。
对于咯血患者行纤支镜检查的时机问题目前尚有争议，但多数主张以大咯血停止，仅有少许痰中带血者为最佳时机。
四、对于少数怀疑因呼吸系统疾病所致咯血，其X线胸片和胸部CT检查可呈阴性
表现，特别是咯血量较大者，可考虑行支气管动脉造影检查，部分患者可明确出血部位及出血原因。
对于大咯血经药物治疗不能止血者，尚可于造影后考虑行支
气管动脉栓塞止血，对部分患者有效。
五、各种活检技术，例如，支气管镜下活检，经支气管镜肺活检，经胸壁肺活检等，
有时可帮助明确咯血的病因诊断。
六、众多的实验室诊断技术可为咯血病因诊断提供有益信息，如涂片找抗酸杆菌阳
性或痰结核杆菌培养阳性对肺结核病具有重要确诊意义；痰细胞学检查发现癌细胞对明确肺癌帮助甚大；对肺部阴影并咯血者，若外周血嗜酸性粒细胞增多，且血清学检查肺吸虫抗体阳性，则临床上可以很有把握地诊断肺吸虫感染；骨髓细胞学检查对血液系统疾病所致咯血的病因诊断具有关键意义。
处理：对于小量咯血患者应积极进行相关检查，争取尽早明确诊断，以便采取针对性的措施治疗导致咯血的原发疾病。
对于中、大量的咯血患者首先应采取综合性措施控制咯血，患者应卧床休息，可选用各种止血药物，酌情使用镇静剂，对于考虑可能为肺部感染性疾病（如支气管扩张，肺脓肿等）所致咯血者，可经验性使用抗生素。
同时，应在保证综合性止血措施落实，保证患者安全的前提下，积极开展各项检查，以图尽早明确诊断。
对于大咯血经药物治疗等综合性止血措施积极处理仍不能止血者，尚可考虑行支气管动脉造影检查及栓塞止血，对部分患者能帮助明确出血部位，并发挥止血效果。
手术治疗适用于肺癌等病因诊断明确且有手术适应症的患者。
对于反复大量咯血者，如果对于肺部疾病的定位诊断明确，有时尽管病因诊断尚不清楚，也可考虑手术切除出血的肺组织以挽救生命。
对于大量咯血阻塞气道导致窒息的患者应争分夺秒地进行急救。
