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造影剂肾损伤诊断标准
造影剂肾损伤，也被称为contrast-induced nephropathy（CIN），是一种在在接受造影剂注射的患者中常见的并发症。
以下是诊断造影剂肾损伤的一些标准：1. 肾功能损害：患者在接受造影剂注射后，出现肾功能指标（如血肌酐和尿素氮）的升高。
2. 造影剂使用：患者最近接受过造影剂的注射，特别是在接受冠状动脉造影、肾脏造影、心血管造影等手术的患者中。
3. 肾功能下降：患者在接受造影剂注射后，出现肾功能下降，表现为尿量减少、排尿困难等。
4. 尿检异常：患者在接受造影剂注射后，出现尿检异常，如尿液中出现白细胞、红细胞等。
需要注意的是，这些标准并不是绝对的，具体的诊断需要由专业的医生根据患者的具体情况来判断。
在接受造影剂注射的患者中，如果有肾功能损害的风险因素（如肾功能不全、糖尿病、高血压等），医生会特别小心，并采取预防措施来降低造影剂肾损伤的风险。
全脑血管造影术所致造影剂肾病的预防护理进展数字减影全脑血管造影术(DSA)是通过电子计算机辅助成像技术，检查脑血管的形态与病变的一种方法，对于脑血管疾病的诊断与治疗中均发挥着重要作用。
随着这项技术的广泛开展，含碘造影剂的应用越发普遍，造影剂肾病(CIN)的发生率也随之增加，已成为综合性医院引起急性肾功能衰竭第三位病因[1]。
一旦发生CIN，将延长患者的住院周期，增加治疗费用，病死率也会明显增高[2]，目前尚无有效治疗CIN的措施，关键在于预防。
1.CIN 的诊断标准CIN是指血管内注射含碘造影剂48～72小时内，排除其他病因后，肾功能发生损害，表现为血清肌酐(Scr)水平上升超过0.5mg/dl(44.2umol/L)或比基础值升高超过25%[3]。
2.CIN的临床表现典型的CIN发生在使用造影剂后24～48小时，表现为非少尿型、无症状性肾功能下降，血清肌酐升高，大部分患者可自然恢复，极少数患者存在一定程度的永久性肾功能损害[4]。
3.CIN的危险因素CIN的危险因素包括[5-6]：（1）肾功能不全；（2）糖尿病（和）或应激性高血糖；（3）年龄≥75岁；（4）造影剂剂量增加以及使用高渗造影剂；（5）血流动力学不稳定；（6）使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类等。
多数研究显示，患者伴随的危险因素越多，其CIN发病率越高。
4.CIN的预防护理4.1 术前进行风险评估，识别高危患者不同患者使用造影剂后其CIN风险并不相同，CIN的发生与危险因素的数目直接相关，国外研究显示，当存在4个或以上危险因素时，CIN的发生率甚至可高达100%。
因此造影前充分评估危险因素，准确识别高危患者，从而落实有效的防范措施，才是预防CIN的关键。
4.2 停用肾毒性药物临床常见的肾毒性药物如：氨基糖苷类抗生素、非甾体类消炎药、两性霉素B、大剂量的袢利尿剂、免疫抑制剂等，使用造影剂前至少停用≥24h；而双胍类降糖药，其本身并无肾毒性，却可以通过抑制肝脏糖异生引起乳酸蓄积，为避免急性肾功能损伤加重乳酸排泄障碍，使用造影剂前应至少停用该药≥48h。
守护滤清器：认识急性肾损伤与防范急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）既往也称急性肾衰竭，近年发病率明显升高，全球每年约1300万人发生急性肾损伤（85%患者生活在发展中国家），约170万人死于急性肾损伤及其并发症[1]。
尽管对急性肾损伤的病因和发病机制有了进一步的认识，但在中低收入国家和地区，急性肾损伤的诊断、治疗和预防的措施相对较少，在一些发展中国家急性肾损伤住院患者的治疗已成为社会和家庭巨大的医疗负担，是目前严重影响全球社会经济的公共卫生问题，并受到重视。
本文介绍一下关于急性肾损伤的中西医结合防治。
急性肾损伤的概念：急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是突发但通常可逆的GFR降低。
这会增加血清中的BUN、肌酐及其他本应经肾脏排泄的代谢废物。
此外，如果尿量也减少，则可能导致液体潴留和容量超负荷。
发生急性肾损伤时，肾功能在数小时至数天内突然丧失，导致电解质和酸碱平衡被打破。
急性肾损伤与死亡、心血管事件和进展为慢性肾病的风险增加相关。
中医学中急性肾损伤的概念：祖国医学文献中并没有“急性肾损伤”的病名，急性肾损伤的主要临床表现为水肿、少尿、无尿等，可归属于中医“关格”、“癃闭”、“水肿”等病的范畴。
《伤寒杂病·平脉法》云: “寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格。
关则不得小便，格则吐逆。
”《证治汇补》说: “关格者…既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关于下而小便闭，格于上而生吐呕，阴阳闭绝，一日即死，最为危侯。
”这段话对急性肾损伤的恶心、呕吐、少尿、无尿等症状做了病因的描述并对其预后进行了判断，指出了其预后的凶险。
《素问·奇病论》中描述道: “有病庞然，如有水状，切其脉大紧，身无痛不能食，喜惊，喜已，心气萎者死”。
描述了疾病过程中神经系统及心衰的症状。
《景岳全书·癃闭》曰: “小水不通，是为癃闭，此最危急证也，水道不通则上侵脾胃为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则夺迫难堪，必致危殆”。
CT增强扫描碘造影剂不良反应的预防及临床分析CT增强扫描是目前诊断影像学中最为常见的一种检查方法。
它通过给予患者注射碘造影剂来提高影像对比度，达到更好的诊断效果。
然而，碘造影剂在使用过程中可能会产生各种不良反应，包括过敏反应、肾功能受损、甲状腺功能障碍等。
本文将探讨如何预防这些不良反应及其临床分析。
一、不良反应1. 过敏反应过敏反应是碘造影剂最常见的不良反应。
轻度过敏反应包括皮肤瘙痒、荨麻疹、发热等症状，中重度过敏反应则包括过敏性休克、喉头水肿等严重症状。
据统计，轻度过敏反应的发生率为3-7%，中重度过敏反应的发生率为0.2-0.7%。
2. 肾功能受损碘造影剂不良反应的另一个常见类型是肾功能受损。
患者在接受碘造影剂注射后，可能会出现肾功能异常，包括肾小球滤过率降低、肌酐和尿酸水平升高等。
这些反应通常在注射后48-72小时内发生，严重的情况可能导致急性肾衰竭。
3. 甲状腺功能障碍碘造影剂还可能对甲状腺功能产生不良影响。
一些患者在注射后可能会出现甲状腺功能减退，而另一些患者则可能会出现甲状腺功能亢进。
二、预防措施1. 预先筛查患者在进行CT增强扫描前，医生应预先筛查患者的过敏史、肾功能、甲状腺功能等情况，以确定是否适合注射碘造影剂。
2. 控制剂量临床医生在注射碘造影剂时需要控制剂量，在确保影像质量的前提下尽量减少剂量。
在选择碘造影剂时，还应根据患者的体重、年龄、肾功能等因素进行合理的剂量选择。
3. 给予预防措施对于有过敏史的患者，CT增强扫描前应提前给予抗组胺药物预防；对于肾功能不良的患者，应避免使用高渗溶液或糖皮质激素等药物。
4. 监测患者状态在注射碘造影剂后，医护人员需要密切监测患者的生命体征，及时处理可能出现的不良反应。
三、临床分析针对不同类型的不良反应，临床上需要采取不同的处理方式。
轻微的过敏反应可以通过口服抗组胺药物等治疗控制。
对于中重度过敏反应，需要立即停止喷射碘造影剂，并引导患者采取体位调整、氧疗等措施，必要时给予肾上腺素等药物治疗。
碘造影剂可通过动脉或静脉经外周直接注入或经导管注入，注射后随血液循环迅速在体内分布。
由于碘造影剂对X线的吸收衰减能力强，
注射后能使心血管系统与周围组织之间形成良好的影像对比度，故可清晰显示心血管系统的解剖结构及部分功能。
随着接受心血管介入诊疗患者的增多，碘造影剂已成为心血管领域一种常用药物。
但同时碘造影剂引起的不良反应日益突出，造影剂致急性肾损伤( CIAKI) 也逐渐被临床医师所重视。
了解CIAKI的相关危险因素，采取有效的预防手段对保证患者安全，尤为重要。
一、常用造影剂的类型
目前用于心血管系统检查的造影剂均为有机碘造影剂，可根据渗透压的不同分为高渗、低渗和等渗造影剂3种类型。
高渗造影剂的代表药物为离子型有机碘造影剂泛影葡胺，其渗透压高达血浆渗透压的5〜7倍；不良反应相对较多，目前已很少使用。
低
渗造影剂包括非离子型单体和离子型二聚体2种，其渗透压约为血浆渗透压的2倍；与高渗造影剂相比，其不良反应明显减少、亲水性
明显增加，目前广泛应用于临床。
等渗造影剂的代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇，其任何临床浓度都与血浆等渗，安全性更高。
二、CIAKI的诊断及临床表现
CIAKI是指排除其他肾脏损害因素后，使用碘造影剂2〜3天所发生的急性肾功能损害。
目前尚无统一的CIAKI诊断标准，通常认为造影
后48〜72h内血肌酐水平较造影前升高>25%、或绝对值升高A0.5mg/dl ( 44.2 口mol/L )便可诊断本病。
CIAKI多表现为非少尿型急性肾衰竭，多数患者的肾功能可于7〜10天恢复正常，少部分患者需长期透析治疗。
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三、CIAKI的高危人群
有机碘造影剂98%经肾脏排泄，可引起肾脏血管强烈收缩，肾髓质缺血缺氧。
此外，造影剂还可引起渗透性利尿，加重肾组织工作负荷，
加剧组织缺氧。
多因素分析研究结果显示，术前肾功能受损是CIAKI发生的独立危险因素，并认为患者术前估算的肾小球滤过率(eGFR) <60ml/ (min • 1.73后)时，需给予重视并采取必要的预防措施。
此外，还有多项研究显示，胰岛素依赖型糖尿病、合并糖尿病并发症的患者，术后发生CIAKI的风险增加。
心血管疾病的严重程度也与
术后CIAKI的发病风险相关，有研究表明，合并充血性心力衰竭、左室射血分数下降( LVEF<40% )是CIAKI的危险因素。
临床研究提示，血容量不足、血流动力学不稳定、高龄男性、造影剂用量过大，发生CIAKI的风险均增高。
一些药物的使用可增加碘造
影剂不良反应发生风险，如正在接受二甲双胍治疗的患者，使用碘造影剂后可能引起肾功能受损或使原有肾损伤加重，导致药物蓄积而
引起乳酸性酸中毒。
临床有服用ACEI及非甾体抗炎药增加CIAKI发病风险的个案报道。
四、CIAKI的防治策略
1. 选择合适的碘造影剂|
多项研究结果及国际指南推荐使用非离子型低渗或等渗碘造影剂，不推荐使用离子型高渗造影剂。
2. 进行碘造影剂预处理
使用碘造影剂前，建议将造影剂加热至37 C，并放置在恒温箱中，以降低碘造影剂的黏度，同时提高患者的局部耐受性。
但原则上不推
荐进行碘造影剂过敏试验。
3. 充分水化
水化是目前被普遍接受并被临床研究证实可有效预防CIAKI的重要措施。
造影前补液可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起
的渗透性利尿及对肾小管的直接毒性。
临床常用的水化方案是，在造影前6〜12h以1.0ml/ (kg •h的速度静脉输注生理盐水，使尿量
保持在75〜125ml/h ，并继续补液至造影后12〜24h，心衰患者减半量。
另一种替代方案是，在造影剂注射前1h以3ml/ ( kg •h静脉
输注1.25%碳酸氢钠，在注射后以1ml/ ( kg •h继续静脉输注维持6h。
4. 正确计算碘造影剂用量
减少碘造影剂的用量可在一定程度上避免不良反应的发生。
碘造影剂的最大使用剂量可参考Cigarroa计算公式：[5ml x体重(kg ) /血
清肌酐(mg/dl )](不超过300ml )，或者根据2011《ACCF/AHAUA/NSTEMI 治疗指南》的建议通过肌酐清除率计算造影剂最大使用剂
量(3.7倍肌酐清除率)。
此外，具体操作时还需注意以下几点：
(1)行冠脉造影时，根据病情需要，在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投照体位以减少每次推注量，进而减少总的碘造影剂用量；应避免短时间内大量快速和连续推注碘造影剂。
(2)对慢性闭塞或复杂多支血管病变，进行经皮冠状动脉介入治疗( PCI)时应尽量避免重复和不必要的操作，以减少碘造影剂推注次
数和用量，并可以考虑分次进行手术。
(3)对于低风险患者，造影剂总量最好控制在300〜400ml以内。
(4)慢性肾功能不全者，应更加严格控制碘造影剂的剂量。
5. 血液透析
造影后造影剂可通过血液透析治疗排出体外，但多项研究表明，血液透析并不能降低慢性肾功能不全患者CIAKI的发生率，因此，除非
存在容量负荷过重，否则并不推荐预防性透析。
6. 药物治疗
关于药物预防或治疗CIAKI，研究热点包括抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸、前列腺素、非诺多泮、利尿剂等，但目前均处于研究阶段，仍需
进一步探讨。
7. 其他
(1)部分药物可增加CIAKI风险，建议行造影前仔细评估用药风险，必要时停用。
(2)尽可能缩短造影剂与血液在导管注射器中的接触时间，注射完后立即用肝素盐水冲洗导管。
(3)造影后嘱患者多饮水，必要时适当利尿，以促进造影剂的排出。
(4)严密观察患者的各项指标，以便及早识别、及时处理。
