药物与急性肾损伤ppt课件

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急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是一种临床常 见的危急重症。
2004年，来自美国肾脏病协会(ASN)、国际肾脏病协会 (ISN)、急性透析质量倡议小组(ADQI)和欧洲重症医学协 会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了急性肾损伤网 络工作组(acute kidney injury network，AKIN)，并在 2005年9月在阿姆斯特丹举行了第一次会议，提出采用AKI 替代急性肾衰竭( acute renal failure，ARF)。
值得注意的是，某些药物可以通过以上多种机制损伤肾脏。 此外，当两种以上肾毒性药物联合使用时，也可通过多种 机制造成AKI。
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六、药物致AKI患者的病理特点
急性肾小管坏死(ATN)合并肾小球肾炎(GN)，急性间质性 肾炎(AIN)，AIN合并GN，ATN，急性肾小管间质性肾炎 (ATIN)。
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四、易发因素
低血容量、老龄、糖尿病、多种药物联合应用、或基础肾 功能损害者。
肾脏是人体中血流丰富，氧耗量较大的脏器之一，一方面 通过产生尿液将每天的代谢产物及药物排出体外，另一方 面它又成为药物损伤的主要靶器官。
依据急性肾损伤(AKI)的新诊断标准，已有报道药物毒性 导致AKI的发病率占AKI总发病率的8%～60%不等，而死亡 率更是高达60.3%。
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三、肾毒性药物种类
导致AKI的药物有多种，几乎覆盖临床所有常用药物。
近年对国内药物不良反应资料的分析显示，导致肾损伤最 常见的药物仍为抗感染药物，约占39%～54%，几乎所有类 别的抗感染药物均可能损伤肾脏，值得引起临床的高度重 视。
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造影剂肾病在药物所致急性肾损伤中排名第二位，其他可 引起肾损伤的药物尚有如非甾体类消炎药( nonstero idal anti-inflammatory drug, NSAID)药物、化疗药物、 含马兜铃酸类的草药、免疫抑制剂（环孢素A、FK506）及 血管紧张素转换酶抑制剂(ang iotesion conver ting enzyme inhibitors，ACEI)等。
②通过变态反应造成急性间质性肾炎，如青霉素类、头孢 类抗生素、NSAID、环丙沙星、利福平等；
③通过影响肾脏血流动力学致病，如ACEI/ARB、NSAID、 血管升压药和钙调神经磷酸酶抑制剂如环孢素等；
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④渗透性肾病，高渗造影剂、静脉免疫球蛋白(IVIG)、羟 乙基淀粉等；
⑤药物原型或代谢产物造成肾内梗阻，如抗病毒药物阿昔 洛韦、印地那韦和替诺福韦等。
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药物所致AKI可发生在各年龄阶段，以中老年多见。这与 40岁以后肾血流量逐渐降低，肌酐清除率逐渐下降，肾小 管因老化而出现上皮细胞脂肪变性及萎缩，基膜增厚等肾 脏本身的生理变化，以及中老年人常存在某些基础疾病如 糖尿病、高血压、心功能不全等有关。
原有肾损伤、糖尿病合并肾功能不全、心功能不全(Ⅲ～ Ⅳ级)、高胆固醇血症、造影剂剂量、高龄等均为造影剂 急性肾损伤的主要危险因素，当患者同时存在3个或3个以 上危险因素时，造影剂急性肾损伤的发病率几乎为100%。
药物
与急性肾损伤(AKI)
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褚沛，主任医师、副教授
兰州大学第一医院门诊部主任 兰州大学第一医院急诊科主任（兼） 兰州大学第一临床医学院急诊医学教研室主任（兼） 中共兰州大学第一医院第六党支部组织委员（兼） 兰州大学第一医院第六分工会主席（兼）
中国医师协会急诊医师分会常务委员 中国毒理学会中毒与救治专业委员会委员 中国医院协会门急诊管理专业委员会委员 中国人道救援医学学会委员 中华医学会急诊医学分会灾难学组委员 中华医学会急诊医学分会中毒学组委员 《临床急诊杂志》编委会委员 甘肃省医院协会急救中心（站）管理专业委员会副主任委员 甘肃省医院协会门急诊管理专业委员会副主任委员 甘肃省健康促进与教育协会理事 甘肃省首批健康教育巡讲专家 甘肃省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员 甘肃省政府采购评审专家 兰州市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员…
但是，血肌酐并非敏感指标，从血肌酐的代谢及分布来看， 血肌酐不仅反映肾小球滤过率（GFR），还受到其分布及 排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等 非肾脏因素的影响。
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二、药物所致AKI诊断标准
①有明确的用药史； ②用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI诊断标准； ③肾脏大小正常或增大。
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另外，脱水、低血容量、低白蛋白血症、高血压、低血压、 非甾体类抗炎药或其它潜在肾毒性药物的使用等均为造影 剂急性肾损伤的可能危险因素。
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五、损伤机制
各种药物所致AKI的机制有所不同，但多通过以下机制:
①直接损伤肾小管上皮细胞，造成急性肾小管坏死，如氨 基糖苷类抗生素、两性霉素B和万古霉素等；
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近年来，随着医疗水平的进步，临床用药品种不断增多， 社会老龄化及药物不规范应用及肿瘤的发病率日渐升高， 有创检查及高难介入手术开展增多，药物所致急性肾损伤 (AKI)的发生率呈上升趋势，已成为导致AKI的重要原因之 一。
不同种类药物的药理作用及其致肾脏损害机制各不相同， 其临床表现亦多种多样，并缺乏特异性，加上肾脏本身有 很大的代偿功能，使许多药物性肾损害早期难以被发现而 延误诊治，最终造成不可逆的肾损伤，甚至死亡。
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七、临床表现
药物所致AKI的临床表现多样，程度轻重不一，轻者仅表 现为一过性镜下血尿、蛋白尿和肌酐轻度升高，重者可以 发生无尿、代谢紊乱和心功能衰竭，需要肾脏替代治疗， 甚至导致死亡。
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一、AKI的诊断标准
目前，血肌酐和尿质量仍是诊断AKI唯一可靠的检测指标， 也是AKI分期的依据。
根据2005年急性肾损伤网络：肾功能的突然减退（在48h 内）。表现为血肌酐升高绝对值≥0.3mg/dL （≥26.4mmol/L）；或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿 量减少[尿量＜0.5mL/(kg.h)，时间超过6h] 。