脓毒症致急性肾损伤发病机制和临床防治的研究进展

急性肾损伤（AKI)可表现为由多种原因造成的肾功能急剧下降，是影响多器官多系统的临床重症。

按照AKI 的RIFLE[危险（Risk)、损伤（Injury)、衰竭（Failure)、丧失(Loss)、终末期肾病（End-stagerenaldisease)]定义，约8%的住院患者、超过50%的危重病患者合并有AKI，而罹患AKI并需要透析干预者占所有危重病患者的5%，其病死率高达30%~60%。

脓毒症及脓毒症休克是造成重症患者AKI最主要的原因，调查显示ICU超过50%的AKI与脓毒症相关脓毒症AKI已成为医务工作者面临的重大医疗问题。

随着医疗技术的进步，容量管理、内环境监控、器官支持的水平不断提高，然而脓毒症AKI的病死率仍然居高不下，促使我们重新审视对脓毒症AKI的传统理解。

本综述从发病机制、诊断、治疗等方面阐述脓毒症AKI研究的最新进展。

一、发病机制1.低血流灌注：过去普遍认为，脓毒症AKI源自脓毒症休克引起的肾前性灌注不足。

如果该假说成立，维持肾脏灌注应该是脓毒症AKI最有效的防治手段。

有研究者确实观察到脓毒症减少肾脏血流；肾脏灌注不足在降低GFR的同时，还因缺血缺氧造成急性肾小管坏死。

但Ravikant和Lucas却发现猪在脓毒症时表现为肾脏血流增加，Brenner等在脓毒症患者的肾血管内置人监测导管后发现尽管肾脏血流正常，这些患者仍发生了AKI。

需要注意的是，肾脏灌注正常并不能完全排除“缺血”在脓毒症AKI的发病过程中的作用，因为皮质髓质血流重分布、肾脏代谢加快造成的“相对缺血”都可能被掩盖在整体血流正常的假象下。

为此Bellomo等动态监测了羊脓毒症AKI模型肾内血流和代谢的情况，却发现AKI时肾脏皮质髓质的血流无明显改变，也没有出现ATP减少等能量不足的表现，与肾动脉夹闭后缺血性AKI表现出的ATP减少的情况截然不同。

高心输出量的山羊脓毒症模型在肾脏血流增加300%的情况下，GFR却下降80%，血清肌酐水平升高了4倍。

脓毒症并发急性肾毁伤的临床猜测模型及预后分析摘要：脓毒症并发急性肾毁伤是临床常见的危重症，其发生率和死亡率逐年提高。

本探究旨在构建脓毒症并发急性肾毁伤的临床猜测模型，并对其预后进行分析。

本探究共归入了600例脓毒症并发急性肾毁伤患者，分析了患者的基本资料、临床指标及治疗状况等因素，运用多元Logistic回归分析建立了猜测模型。

结果显示，尿量、白细胞计数、乳酸、应用机械通气、顽固性低血压、营养不良是猜测脓毒症并发急性肾毁伤的独立危险因素。

同时，我们还对猜测模型进行内部和外部验证，结果表明其具有较高的稳定性和准确性，并且与目前成熟的猜测模型相比具有更高的猜测价值。

此外，我们还对该猜测模型进行了临床应用价值的评估，结果表明其具有一定的临床应用价值。

因此，本探究所建立的猜测模型可以为脓毒症并发急性肾毁伤的早期诊断和治疗提供有力的支持。

关键词：脓毒症；急性肾毁伤；猜测模型；预后分析背景：脓毒症是多种病原体引起的全身炎症反应综合征，其并发症之一即为急性肾毁伤。

急性肾毁伤是以突发性血液肌酐水平提高为特征的肾功能异常，并可进一步导致电解质紊乱、酸碱平衡失调等并发症，严峻时可能危及生命。

目前，脓毒症并发急性肾毁伤的发生率逐年提高，死亡率也相应增加，因此需加强其诊断和治疗工作。

方法：本探究共归入600例脓毒症并发急性肾毁伤患者，分析了患者的基本资料、临床指标及治疗状况等因素，运用多元Logistic回归分析建立了猜测模型，并对其进行内部和外部验证。

同时，对猜测模型进行了临床应用价值的评估。

结果：尿量、白细胞计数、乳酸、应用机械通气、顽固性低血压、营养不良是猜测脓毒症并发急性肾毁伤的独立危险因素。

猜测模型经过内部和外部验证，具有较高的稳定性和准确性，并且与目前成熟的猜测模型相比具有更高的猜测价值。

临床应用价值评估结果显示，该猜测模型具有一定的临床应用价值。

结论：本探究所建立的猜测模型可以为脓毒症并发急性肾毁伤的早期诊断和治疗提供有力的支持，进一步提高患者的治疗效果和生存率针对脓毒症并发急性肾毁伤这一严峻疾病，早期诊断和治疗至关重要。

脓毒症已日益成为重症医学的首要问题，美国每年有１０万余例因之死亡，其中脓毒性休克的发生率和病死率亦分别在３０％～５０％和５０％～６５％［１］，脓毒症的发病仍有继续增长的趋势。

脓毒症患者常并发急性肾衰（Ａｃｕｔｅ　Ｒｅｎａｌ　Ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＲＦ），而急性肾衰反之会加重病情从而导致患者死亡。

ＡＲＦ是脓毒症的独立死亡因素［２］，这已经是危重急救医学中面临的重大问题和挑战。

１ 流行病学据文献统计［３］脓毒症致ＡＲＦ的发生率为１９％～２３％，一般而言，ＡＲＦ的死亡率为４５％，而当脓毒症合并ＡＲＦ时，死亡率骤升至７４．５％。

虽然在过去的３０年中，危重病的治疗技术取得了巨大的发展，但是在很多文献中关于ＡＲＦ的治疗仍然不是尽如人意，其死亡率超过６０％［４］。

关于此类病人发生的多脏器功能衰竭（ＭＯＦ）的原因是否是ＡＲＦ引起的代谢紊乱相关，还是ＡＲＦ本身就是ＭＯＦ的临床表现之一，目前仍然没有定论。

由脓毒症引起的ＡＲＦ的病人，同血透依赖性的病人发生脓毒症相比而言，其死亡率更高［５］。

这提示危重病的发病过程中，新发生的肾衰导致死亡率的增加［６］。

２ 发病机制脓毒症致肾衰的机制目前仍不清楚。

传统观点认为，危重病时并发ＡＲＦ的原因是血流动力学的改变导致肾脏缺血。

这个推论主要是来源于动物实验的结果，但是这些实验动物的模型是建立在肾脏缺血／再灌注导致的急性肾小管坏死（如：肾动脉结扎）的基础上的。

同脓毒血症时高心排量／低外周阻力的病理生理机制相比，这种动物模型的机制完全不同。

脓毒症并非都由病原体及其毒素直接损害所致，宿主自身在脓毒症病程也起着重要作用。

近期的研究结果显示，急性的肾小管细胞的凋亡、肾小管上皮细胞屏障功能丧失和内皮细胞功能紊乱等机制也参与了ＡＲＦ的发生［７，８］。

脓毒症致ＡＲＦ的机制主要包括四个方面：（１）肾脏的再灌注；（２）炎症；（３）细胞机制；（４）凝血机制。

２．１　肾脏的再灌注肾脏的低灌注在脓毒症致ＡＲＦ过程中起着非常重要的作用。

・984・Modern Practical Medicine,July2019,Vol.31,No.7脓毒症合并急性肾损伤发病机制的研究进展章姗，樊恒，朱建华doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2019.07.068【中图分类号】R631；R692【文献标志码】C【文章编号】1671-0800(2019)07-0984-03脓毒症是指感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，严重时可以合并多器官损伤、低血压甚至脓毒性休克叫具有高发病率、高死亡率的特点，是临床上非常见的感染性疾病。

当严重脓毒症或脓毒症休克累及肾脏，造成肾脏功能进行性下降同时满足2012年KDIGO发布的急性肾损伤(AKI)临床诊疗指南标准并排除其他可能导致肾功能损伤的因素，即可诊断脓毒症急性肾损伤(S-AKI).S-AKI作为一种高风险的疾病，目前的治愈率并不理想，因此加强对其发病机制的认识可以为临床提供更加有效的治疗手段。

既往认为，血流动力学变化导致的肾缺血性损伤及缺血再灌注损伤是导致S-AKI的主要原因;但随着研究的深入，目前发现炎症反应失衡、自噬作用、细胞凋亡、线粒体功能障碍及基因多态性等在S-AKI的发生发展过程中扮演重要角色。

本文就S-AKI发病机制的研究进展进行综述。

1S-AKI的概述S-AKI是一种致命性的临床综合征,往往合并水电解质、酸碱平衡紊乱伽性酸中毒及由多器官功能衰竭。

流行病调查显示,全球每年脓毒症及严重脓毒症患者分别为3150万和］940万,其中每年死亡数高达530万，病死率在25%~30%,S-AKI病死率更高叫当前危重病医学的重中之重是加强对S-AKI的发病机制认识,全面探究其病理生理机制及早期防治。

基金项目：浙江省自然科学基金项目亿Q18H50001)；浙江省医药卫生科技计划项目(2017KY134、2018KY677、2018KY669, 2018KY685)作者单位：315211宁波，宁波大学医学院(章姗);宁波市第一医院(樊恒、朱建华)通信作者：朱鏤华，Email：zs649763 02@ 2S-AKI的发病机制2.1炎症反应失衡临床上脓毒症患者往往存在不可控制的严重感染。

血液净化治疗脓毒症致急性肾损伤的临床研究的开
题报告
标题：血液净化治疗脓毒症致急性肾损伤的临床研究
研究背景和意义：
急性肾损伤（AKI）一般指在短期内发生的肾脏功能损害，严重时可导致肾功能衰竭。

脓毒症是一种由细菌感染引起的全身性炎症反应，严重时可以引起器官功能损害和死亡。

很多研究表明，脓毒症是导致AKI 的重要原因之一。

脓毒症患者发生AKI的概率比非脓毒症患者高出3-5倍。

血液净化是一种有效的治疗AKI的方法，而且可以清除体内的炎症介质和毒素，对脓毒症的治疗也具有较好的效果。

因此，本研究旨在探讨血液净化在治疗脓毒症致AKI中的应用价值。

研究内容和方法：
研究对象：符合诊断脓毒症和急性肾损伤标准的患者。

研究方法：将病例随机分为对照组和干预组，对照组给予标准的抗生素治疗，干预组在对照组基础上给予血液净化治疗。

收集患者的临床资料、实验室检查结果等数据，并对两组患者的治疗效果进行比较和分析。

研究预期结果：
预计血液净化治疗组的AKI发生率、病死率和住院时间均会明显降低，并且患者的炎症反应指标和肾功能指标会有所改善，证明血液净化在治疗脓毒症致AKI中具有很好的应用前景。

研究意义：
本研究的结果可以为脓毒症和AKI的临床治疗提供一定的参考依据和借鉴，有助于提高治疗效果和降低病死率。

同时，也可以为血液净化技术的进一步发展和应用提供参考和支持。

脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗的研究现状急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI)是临床一种常见的致命的并发症，其发病率[1]在所有住院患者占3%-7%，在ICU中发病率可高达25%—30%，ICU中由脓毒症所引起急性肾损伤占30%—50%，其病死率高达30%-70%，脓毒症AKI 可作为一项独立因素影响患者的预后及死亡率[2]。

可见脓毒症已经成为重症患者并发急性肾损伤的重要原因，脓毒症性肾损伤也成为成为当今危重病急救医学领域的重大攻关课题之一。

CRRT(continuous rehal replacement therapy)已经广泛应用于包括感染、创伤、休克、中毒、重症急性胰腺炎等多种原因所致的伴或不伴肾功能不全的全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭( MODS／MOF)。

大约有30%的脓毒症急性肾损伤患者需要接受CRRT治疗，这一比例明显高于其它原因所引起的AKI[3]。

尽管在重症监护病房CRRT几乎已经成为脓毒症AKI 的标准治疗手段，但其死亡率在过去的20年的无明显改变[2]。

本文将就脓毒症急性肾损伤患者CRRT的治疗研究现状作一综述。

1.脓毒症急性肾损伤发病机制：1.1脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身性炎症反应综合征(SIRS)，可导致严重脓毒症、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至多器官功能衰竭（MOF），是临床急危重患者的严重并发症之一。

脓毒症通过细胞炎症因子释放、炎症反应通路激活、免疫失调、凝血和内皮细胞活化等机制最终导致MODS、MOF的发生。

1.2关于AKI的定义，经历了以下发展过程，2005年9月在荷兰阿姆斯特丹召开的AKI 合作研讨会对AKI进行了定义:48h内血清肌酐增>26.4umol/L(0.3mg/dl)；或血肌酐较基础值升高>50%;或尿量减少<0.5ml/kg.h，持续6h以上。