2018年欧洲泌尿生殖放射学会造影后急性肾损伤防治指南的解读

急性肾损伤诊断和治疗指南规范急性肾损伤是一种常见且治疗费用高昂的疾病，其发病率和死亡率都较高。

因此，及早发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗至关重要。

在急性肾损伤的初期或中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。

现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭。

急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段，从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段。

急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降，导致尿素和肌酐突然并且持续升高。

威胁生命的并发症包括高钾血症、肺水肿和代谢性酸中毒。

急性肾损伤越来越常见，每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。

随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高。

急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。

患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约为50%，在重症或者败血症患者中可能达到75%以上。

尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。

急性肾损伤的分类方法一直没有达成共识。

为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。

RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。

RIFLE的分类方法已经通过验证，是有效的死亡预测因素。

在2005年修订的RIFLE分类方法中，急性肾损伤分为肾功能障碍的风险期和肾损伤期两个阶段，分别根据血清肌酐升高和尿量等指标进行分类。

在临床实践中，及早发现急性肾损伤的症状并进行有效的治疗是非常重要的，以避免患者发生不可逆的肾损害。

肾小球滤过率下降50%以上或每小时尿量小于0.5 ml/kg持续12小时以上，都可以被视为急性肾损伤的标志，特别是在肾功能衰竭期（即急性肾损伤阶段3）。

尿肾损伤分子 -1、 IL-18及血清胱抑素 C在儿童急性肾损伤诊断及预后评估中的应用摘要：目的探究采用尿肾损伤分子-1、IL-18及血清胱抑素C对儿童急性肾损伤诊断及预后评估的价值。

方法选择汕头市潮阳区中医院2019年1月至2021年6月收治的患儿作为研究对象，根据有无合并急性肾损伤将患者分为急性肾损伤组和无急性肾损伤组，比较两组患儿尿肾损伤分子-1、IL-18及血清胱抑素C水平；随访患者的预后，比较不同预后AKI患儿间尿肾损伤分子-1、IL-18及血清胱抑素C的水平，运用Logistic回归方法分析影响AKI预后的危险因素，分析尿肾损伤分子-1、IL-18及血清胱抑素C水平与AKI患儿预后的关系。

结果急性肾损伤组患儿尿肾损伤分子-1、IL-18及血清胱抑素C水平均明显高于无急性肾损伤组（P＜0.05）；运用Logistic回归方法分析影响AKI预后的危险因素，分析尿肾损伤分子-1、IL-18及血清胱抑素C水平与AKI患儿预后的关系发现其能够对患儿的预后进行良好预测。

结论尿肾损伤分子-1、IL-18及血清胱抑素C能够提升AKI的早期诊断、提升预后的评估，临床应用及推广价值较高。

关键词：尿肾损伤分子-1；IL-18；血清胱抑素C；儿童；急性肾损伤根据一项最新的中国急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）儿童流行病学研究显示，住院儿童的AKI发病率高达为20%，住院死亡率为4%[1]。

研究表明，AKI预后取决于肾功能不全的严重程度和持续时间以及患者的一般情况，与基础疾病无关。

传统上，AKI的诊断是基于血清肌酐的升高和尿量的减少[2]。

然而，目前的诊断标准不能早期发现损伤、不能准确反映非稳定期的肾功能改变，血清肌酐可能受多种非可逆因素的影响。

而高发生率与死亡率的原因也正是因为诊断急性肾损伤的血清肌酐及尿量受多种因素的干扰，其中AKI发作后血清肌酐可能需要数天才能达到峰值，而肾脏损伤那时已达到50%以上，其水平易受营养状态、药物、体内代谢水平等因素影响，导致其肾小球滤过率降低。

造影剂诱导的急性肾损伤的评估与防治（全文）近年来，我国心血管病危险因素流行趋势明显，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率及死亡率逐年升高，呈年轻化。

在药物抗动脉粥样硬化治疗基础上，全国各地广泛开展冠脉CT、冠脉造影评估血管病变程度，以及冠脉支架植入术。

根据国家卫生计生委PCI网络申报数据，2015年中国大陆地区冠心病介入治疗的总例数为567583例，平均每百万人口有426.82例患者行经皮冠状动脉介入术治疗。

介入治疗在降低心肌梗死并发症、改善患者症状方面发挥重要作用，然而，随之出现的造影剂诱导的急性肾损伤（Contrast－induced acute kidney injury, CI－AKI）不容忽视。

研究显示CI－AKI会增加PCI术后患者1年的总死亡率，合并CI－AKI 患者总死亡率显著高于不合并者（37.7％vs.19.4％）。

大多数情况下CI －AKI表现为非少尿性和／或无症状性的肾功能恶化，容易被忽略。

目前CI－AKI尚无有效的治疗措施，因此,早期评估和防治尤为重要。

CI－AKI现已成为医源性急性肾损害的常见三大病因，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物所致的肾损伤。

目前比较公认的标准是排除其他一切可能导致急性肾损伤的因素，血管注射造影剂48小时后，血清肌酐值较基线升高＞25％或绝对值升高＞44.2umol/L(0.5mg/dl)。

CI－AKI的发病机制十分复杂，临床尚未完全明确。

最主要的病理生理机制包括造影剂引起肾髓质收缩导致缺氧，以及造影剂直接对系膜和肾小管毒性作用。

正常生理情况下，肾髓质的血流和氧含量较肾皮质相对偏低，造影剂所致高渗性利尿会增加耗氧，加重局部肾髓质的缺氧。

造影剂引起肾髓质收缩可能机制与舒血管物质（一氧化氮和环前列腺素）和缩血管物质（内皮素、腺苷）失衡有关。

造影剂直接毒性作用机制可能与氧化应激、细胞能量代谢紊乱、细胞内钙稳态受损以及增加细胞凋亡相关。

CI－AKI的发生与发展存在一定的危险因素，识别CI－AKI的危险因素对预防其发生至关重要。

解读（指南）—KDIGO急性肾损伤实践指南在具体患者中的应用Reading between the (guide)lines—the KDIGO practice guideline on acute kidney injury in the individual patientMark D. Okusa1和 Andrew Davenport21Division of Nephrology, University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, Virginia, USA and 2UCL Centre for Nephrology, Royal Free Hospital, London, UKCorrespondence: Mark D. Okusa, Division of Nephrology, University of Virginia Health Sciences Center, Box 800133, Charlottesville, Virginia 22908, USA. E-mail: andrewdavenport@Kidney International (2013) 85, 39–48; doi:10.1038/ki.2013.378;在线发表于2013年9月25日摘要：KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）急性肾损伤（AKI）指南旨在帮助全球的医疗保健提供者管理AKI患者。

该指南的目的是帮助临床医生在回顾现有证据的基础上做合理决定。

基于指南的通用性，有时难以将指南直接用于某位特定患者。

为了阐述这个问题，我们讨论了在临床表现差异细微的患者中如何解读该指南，以利于医生做决策。

关键词：急性肾损伤；肌酐；KDIGO；RIFLE各个国家和国际性的专科医学学会制定了大量的临床实践指南（CPG）。

CPG通过批判性评价相关科学证据（表1），为临床提供建议1，改善临床决定。

联用维生素C和水化疗法预防造影剂所致肾病的效果评析【摘要】目的：探究在预防造影剂所致肾病时联用维生素C和水化疗法的效果。

方法：选择2020年1月-2020年12月间290例在我院进行冠状动脉造影检查或冠脉介入治疗的患者进行研究，按照治疗方式差异性将患者平分为对照组（采用水化治疗）和观察组（水化和维生素C治疗），对比预防效果。

结果：肾小球过滤率和血肌酐水平方面：观察组患者显著低于对照组，差异明显（P<0.05）；造影剂肾病发病率方面：观察组患者发病率低于对照组，差异明显（P<0.05）。

结论：预防造影剂所致肾病时联用维生素C和水化疗法具有较好效果，可以推广。

【关键词】造影剂肾病；维生素C；水化近年来，造影剂肾病(CIN)已成为医源性肾功能不全的主要原因之一，欧洲泌尿生殖放射学会将其定义为：在无其他诱因情况下，应用碘造影剂后72小时内血清肌酐水平升高于26.5 μmol/l (0.3mg/dl)或较基线水平升高1.5倍以上[1]。

随着造影剂在放射诊断和介入治疗领域的广泛应用，CIN的发病率呈上升趋势。

目前临床上针对造影剂肾病的主要处理策略为预防为主，确切的治疗手段有限。

防治手段主要包括风险评估、合理使用造影剂、水化疗法、药物预防等，其中水化疗法为普遍认可有效的预防措施，药物预防包括他汀类药物、血管扩张剂、抗氧化剂等[2]。

本研究探讨分析了联用维生素C和水化疗法在预防造影剂肾病方面的临床效果，报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2020年1月-2020年12月间180例在我院进行冠状动脉造影检查和或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者进行研究，按照治疗方式差异性将患者为对照组和观察组，患者资料比较如表1所示，P>0.05，无明显统计学差异，可以比较。

表1 患者一般资料项目对照组(ｎ＝188) 观察组(ｎ＝102) X2/t P年龄/岁60.18±11.9563.82±11.34-0.611 0.542男性/例(%) 114(60.6) 54(52.9) 1.607 0.2051.2 方法对照组患者进行标准水化治疗[1]，具体流程为：患者在进行检查前的6-12小时前开始静脉滴注1ml/kg/h的生理盐水，患者检查结束后24h，停止静脉滴注。

死亡率达20%！「造影剂」造成的肾病怎么预防？仅供医学专业人士阅读参考未雨绸缪，做好预防造影剂也称对比剂，其相关的急性肾损伤是冠脉造影后常见的并发症之一。

一项纳入134篇文献、121万多人的Meta分析显示，冠脉造影后造影剂相关急性肾损伤的发生率为12.8%，在接受冠脉介入治疗的患者中，造影剂相关急性肾损伤发生率为13.3%[1]。

图1：J Nephrol文献截图值得注意的是，造影剂相关急性肾损伤患者的死亡率达20.2%！而且，造影剂相关急性肾损伤的发生率和死亡率并没有随着时间的推移而明显下降，但也没有明显升高。

下面我们盘点了8个关于造影剂肾病的问题，带你一文读懂这种危险却可预防的肾病！Q1什么是造影剂肾病？A1答：关于造影剂肾病目前尚无统一的定义，2018年欧洲泌尿生殖放射学会的意见为：造影剂肾病是指使用对比剂后48小时内出现的任何继续肾损伤，即血清肌酐较基线水平升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/l）或达到基线水平1.5倍以上。

鉴于少数患者造影剂肾病发生在应用对比剂72小时或之后，建议应用造影剂的患者术后1-2周仍要复查肾功能。

Q2什么是造影剂肾病评分表及风险评估表？A2表1：造影剂后急性肾损伤（PC-AKI）危险因素的评分量表表2：危险因素评分值与相应的PC-AKI及透析风险（％）通过上述两个表，可以帮助临床医生评估风险，及时和患者及其家属沟通病情；更重要的是，提前采取措施预防造影剂肾病发生[2]。

Q3预防造影剂肾病措施包括哪些？A3①水化：标准的水化方案推荐为术前3-12h及术后12-24h静脉应用0.9%氯化钠溶液1.0-1.5ml/（kg·h）。

对于心力衰竭合并冠心病患者，水化剂量可适当减少为0.5ml/（kg·h）。

②限制造影剂的应用剂量：建议中重度肾功能不全的患者中造影剂剂量与eGFR的比值不能大于3.7；③预防性药物：2018年《欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南》推荐对于未接受过他汀类药物治疗的患者，给予高剂量的他汀（瑞舒伐他汀40/20mg或阿托伐他汀80mg）预治疗以预防PC-AKI的发生。

造影剂肾病的中国专家共识(草案)造影剂肾病的中国专家共识（草案）首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。

由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。

与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。

所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。

临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。

共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。

表1 造影剂肾病专家共识1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。

2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。

3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。

4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。

5．同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN 的危险性极度升高(~50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~15%）。

6．在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。

目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险性最低.。

《欧洲泌尿生殖放射学会对比剂安全委员会2018年指南》对比剂使用后急性肾损伤部分的解读
陶舒敏;张龙江;吴献华(审校)
【期刊名称】《国际医学放射学杂志》
【年(卷),期】2019(42)5
【摘要】欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)对比剂安全委员会(CMSC)更新了2011指南中的对比剂使用后急性肾损伤(PC-AKI)的部分内容。

本文对其进行解读,主要包括术语的使用、PC-AKI的危险因素、是否停用肾毒性药物、接受对比剂的糖尿病病人中二甲双胍使用注意点、水化或药物预防PC-AKI及接受对比剂注射后病人透析时间窗的调整。

【总页数】5页(P593-597)
【作者】陶舒敏;张龙江;吴献华(审校)
【作者单位】南通大学附属医院医学影像科;东部战区总医院医学影像科
【正文语种】中文
【中图分类】R445.3;R692.5
【相关文献】
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