大脑淀粉样血管病 CAA

脑血管淀粉样变的认识和进展
来源：福建医大神内林毅中国脑小血管病
•脑淀粉样血管病(CAA)最早于1909年由Oppenheim报告,是指Aβ沉积于脑皮质和软脑膜血管所致的脑血管病。

越来越多的证据表明,CAA在老年人群中极为常见,是自发性脑出血(ICH)的常见原因,也是年龄相关认知功能下降的重要原因。

由于CAA与Alzheimer’s病(AD)均有Aβ(Aβ)代谢障碍,二者也常伴发,所以学术界对CAA的关注日益增强。

上世纪80年代前,CAA诊断依赖于脑组织病理学检查,所以其临床认识受到约束。

90年代中期,Greenberg等提出基于临床-影像学的Boston标准实现了CAA临床诊断,21世纪又将新发现的CAA标志物纳入修订Boston标准,提升了临床诊断CAA的敏感性和特异性,增强了对CAA的认识。

老龄化社会发展势态也亟需临床医生认识和掌握这些CAA的诊断和防治新观点。

•在发生ICH等脑血管事件之前患者就会表现出对临床诊断有线索价值的临床-影像学表现。

修订Boston标准实现了CAA及其相关疾病的临床诊断,也为老年人卒中防治带来新的观念和认识。

在当今对脑卒中防治和对神经变性疾病AD发病机制认识有许多革命性进展之际,必须充分认识和掌握CAA及相关疾病的发病机制、诊断、防治策略,才能更安全、更精准做好这些老年性疾病的防治。

2021年脑淀粉样血管病的诊治要点（全文）导读脑淀粉样血管病（Cerebral amyloid angiopathy, CAA）在老年人的大脑中是一种常见的以β淀粉样蛋白（Amyloid β，Aβ）沉积于颅内微血管（软脑膜动脉、皮质小动脉、毛细血管）为特点的神经系统变性疾病。

目前其发病机制尚不十分明确，可能因为随着年龄的增长，大脑对Aβ的清除能力下降，同时很多患者的发病与遗传也息息相关。

本文对脑淀粉样血管病（CAA）的诊治要点进行了简要总结｡CAA的病理生理学机制散发型CAA是一类常见的年龄相关性脑小血管病。

病理特征：➤Aβ沉积于皮层和柔脑膜小动脉及毛细血管中外膜；可累及小脑；深部罕见，平滑肌细胞缺失，管壁增厚/断裂、双管征、微动脉瘤、周围出血等；➤偏振光:刚果红染色，苹果绿双折射；➤脑后部易受累且较重；➤与高血压无关；无多系统淀粉证据。

CAA相关临床-影像学表现CAA作为脑血管病理现象可致多种临床表现，也可无症状：➤脑叶出血；➤脑微出血（CMBs）已成为CAA诊断的影像标志物之一。

CAA 相关CMBs具有特征性，以脑后部的枕、颞叶分布为主，可伴或不伴ICH；➤皮质表面铁沉积（cSS）/局灶性凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）：根据铁沉积部位和范围，亚临床表现可为症状性或临床静止性，而受累广泛以及累及功能区（如中央沟）时则更可能引起特征性临床症状，即短暂局灶性神经病症发作（TFNE）；cSS患者TFNE发生率约14%；➤脑出血性表现包括白质高信号（WMHs）、皮质微梗死（CMIs）、半卵圆中心的血管周围间隙扩大（CSO-DPVS）。

基于临床——影像学的Boston标准实现了CAA临床诊断，新发现的CAA标志物纳入修订Boston标准，提升了临床诊断CAA的敏感性和特异性，增强了对CAA的认识。

修订版Boston标准的脑影像表现主要为出血性病灶，尚未列入缺血性表现（WMH、CMIs、DPVS等）以及Aβ示踪剂PET成像表现等新认识的CAA可能生物标志物。

淀粉样脑血管病和CADASIL的研究进展淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy，简称CAA）和肿瘤软化相关脑血管病（cerebral amyloid angiopathy associated with tumour，简称CAA-T）是一类由淀粉样蛋白堆积引起的脑血管病变，常表现为脑出血、脑梗死等临床症状。

CADASIL（Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy）是一种常染色体显性遗传性脑血管病，主要特征为多发性梗死性病变和脑白质病变。

关于淀粉样脑血管病和CADASIL的研究已经取得了一些进展。

以下将从发病机制、诊断和治疗三个方面进行介绍。

首先，研究人员对淀粉样脑血管病和CADASIL的发病机制进行了深入研究。

在淀粉样脑血管病中，淀粉样蛋白在脑血管壁内堆积，导致血管壁的增厚和脆性增加，从而引发脑出血或脑梗死。

一些研究表明，淀粉样蛋白的异常堆积与蛋白质代谢异常、神经炎症反应等因素有关。

而CADASIL 主要是由于Notch3基因突变导致小脑血管的病理性改变。

这两种疾病的发病机制还有待进一步明确。

其次，在诊断方面，研究人员也做出了一定的努力。

对于淀粉样脑血管病来说，脑部MRI检查是最常用的诊断方法，可以观察到脑血管的异常堆积。

同时，检测脑脊液中淀粉样蛋白的含量，也可以进行确诊。

对于CADASIL来说，目前主要依靠家族史、临床表现和基因突变的检测来进行诊断，并排除其他原因引起的脑血管病变。

最后，治疗方面目前仍然存在一定的挑战。

对于淀粉样脑血管病，目前仍然没有特定的治疗方法，主要通过控制血压、抗凝治疗等手段来防止并发症的发生。

而对于CADASIL，目前尚无特效药物可以治愈该疾病，治疗主要是针对症状进行对症治疗，如抗凝、抗血小板聚集等。

“脑淀粉样血管病（CAA）”的发生机制及影像特点深度解析脑淀粉样血管病影像表现脑淀粉样血管病（CAA）是一组具有生化和遗传多样性的疾病，主要病理变化是β淀粉样蛋白在脑皮质及皮质下、柔脑膜及小血管中外膜沉积。

淀粉样物质沉积使血管壁变薄，继而导致无症状性微出血和症状性脑内出血（ICH）。

CAA是引起老年人原发性脑叶出血常见原因。

平扫CT能明确显示血肿，常位于脑皮质及皮质下，少见于深部白质、基底节及脑干。

其他典型征象有表现多样化和脑叶出血再发倾向。

可以伴发蛛网膜下腔、脑室内或硬脑膜下出血，尤其是当出血量较大时。

怀疑CAA时，除了MRI检查，还要做梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权成像（SWI），这些检查对局部磁场的不均匀很敏感，能清晰显示脑皮质及皮质下点状出血（图1，图2）。

点状出血直径通常小于5 mm，有时会严重多发（图2），是诊断CAA脑内出血的特异性征象。

最近研究表明，利用能结合β淀粉样蛋白的匹兹堡复合物B的正电子发射断层成像（PET）有望成为检测CAA的非侵入性手段。

CAA的其他常见非特异性征象包括白质疏松和全脑萎缩。

重点提示CAA是一种常见的无症状性疾病，发病率随年龄增长而升高。

通过影像学检查能对CAA做出准确诊断，便于给予合适的治疗，避免不必要的处置。

典型临床表现CAA患者大部分都是年龄大于55岁的中老年人，表现为与急性ICH或痴呆相关的局灶性神经功能障碍。

波士顿标准是当前比较完善和规范的CAA的诊断标准。

鉴别诊断CAA相关脑出血必须与其他ICH常见原因进行鉴别，如高血压、外伤、凝血障碍、血管畸形、肿瘤及非法药物的使用。

临床表现结合特征性影像表现有助于做出正确的诊断。

例如，高血压性脑出血常见于基底节、丘脑或脑干，而CAA很少累及这些部位。

尽管高血压患者也会有微出血病灶，但常局限于深部灰质，一般不累及皮质，以及皮质下结构。

很多疾病在GRE或SWI上表现类似CAA，包括弥漫性轴索损伤（DAI）、多发性海绵状血管瘤和出血性转移瘤等（图3）。

中国脑淀粉样血管病诊治共识完整版脑淀粉样血管病（CAA）是一类由β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积在大脑皮质和软脑膜小血管导致的年龄相关脑小血管病，淀粉样蛋白沉积继发血管壁完整性破坏可导致临床上脑叶出血及年龄相关认知功能障碍和步态障碍。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组牵头制定《中国脑淀粉样血管病诊治共识(2023版)》，回答了14个有关CAA诊断、治疗等方面的临床问题，旨在指导临床医生规范诊治CAA。

问题1：哪些临床及影像学表现要考虑CAA的诊断推荐意见：中老年人群（年龄≥50岁）出现自发性脑叶出血、局灶性神经系统症状发作或进行性认知功能损害未找到明确病因，若影像学上出现至少1个局限于脑叶的出血标志物（脑出血、脑微出血、凸面蛛网膜下腔出血、皮质表面铁沉积）和（或）至少1个非出血性标志物（半卵圆中心重度血管周围间隙或皮质下多发点状白质高信号）时，临床需要考虑CAA的可能（B级证据，强推荐）。

图1 脑淀粉样血管病患者的出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。

头颅磁共振磁敏感加权成像显示脑叶出血与多发局限脑叶微出血（A）；多发皮质表面铁沉积（B）；多发局限脑叶微出血（C）图2 脑淀粉样血管病患者的非出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。

头颅磁共振成像T2序列显示重度半卵圆中心血管周围间隙（A）；头颅磁共振成像液体衰减反转恢复序列显示多发点状分布的脑白质高信号（B）问题2：表现为局限脑叶微出血的CAA需要与哪些疾病进行鉴别？推荐意见：影像上观察到局限性脑叶微出血要考虑CAA的可能，但需要与其他疾病，如遗传性脑小血管病（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）、小动脉硬化型脑小血管病、海绵状血管瘤、危重症相关脑微出血、中枢神经系统血管炎、感染性心内膜炎或心脏黏液瘤引起的脑部改变等鉴别，推荐综合病史、临床症状及其他影像学标志物进一步提高诊断的准确性（D级证据，强推荐）。

一例很可能的脑淀粉样血管病[关键词]：脑淀粉样血管病；脑微出血；脑叶出血；Todd麻痹脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是除高血压外，导致老年人脑出血的第二位原因。

主要病理改变为淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积。

CAA的影像学改变主要包括：脑叶出血、脑微出血、皮层蛛网膜下腔出血与皮层表面含铁血红素沉积、脑白质高信号、血管周围间隙、小DWI高信号灶[1]。

1.病例资料：患者，男性，59岁，2020-09月因发作性意识障碍伴四肢抽搐1小时以“癫痫持续状态”入院。

入院前5年内患者发生3次脑出血，2年前开始出现认知功能障碍，余无其他特殊病史。

辅助检查头MR示：脑实质弥漫性微出血，右额叶、左颞叶、左顶枕脑叶陈旧性出血；颅内多发腔隙性梗死、脑白质高信号、脑萎缩；MMSE 8分、HDS 9.5分、HDS-R 9分，提示：重度认知功能障碍；风湿免疫全套、甲功八项、三抗及乙肝定量、抗中性粒细胞胞浆抗体、头MRA均未见异常。

依据修订版CAA诊断Boston标准诊断为：很可能CAA。

入院后经地西泮治疗，癫痫未再发作。

入院19小时后患者意识水平恢复正常，右侧肢体可自主活动，左侧上下肢肌力1级，12天后左侧肢体力量恢复至4级，2周后肢体力量恢复正常。

2.讨论：与CAA相关的脑出血通常表现为复发性和多发性。

多数研究[2，3]提示出血部位脑叶多见，以顶枕叶皮质/皮质下为主，基底节区、丘脑、幕下少见。

日本久山地区研究证实，额叶发生率最高，其次是顶叶、枕叶、颞叶、海马。

该患者3次脑出血，分别为：额叶、颞叶、顶枕叶，与上述研究相符。

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是CAA和高血压病性动脉血管病重要的影像学标志，不同疾病CMBs部位有其特点。

CAA相关性CMBs分布与CAA相关性ICH相似，以脑后部枕、颞叶为主[4]。

姚明等[5]研究显示CADASIL患者CMBs以丘脑最常见，其次为皮层/皮层下，基底节、幕下少见。

脑淀粉样血管病（CAA）的诊断标准主要包括以下几点：
1.临床表现为脑出血、痴呆、记忆力减退等症状。

2.头颅MRI检查显示脑叶出血、皮层或皮层下为主的微出血、皮层含铁血黄素沉积等异常表现。

3.脑病理检查发现大脑皮质和软脑膜小血管壁淀粉样沉积物。

如果具备第1点和第2点，结合年龄因素（无年龄限制），可以初步诊断为CAA。

如果具备第1点和第3点，也可以确诊为CAA。

如果仅具备第2点，建议结合其他检查结果综合分析。

需要注意的是，CAA的诊断需要综合考虑多种因素，包括临床表现、影像学检查和病理学检查结果等。

因此，建议在专业医生的指导下进行诊断和治疗。