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2023脑淀粉样血筐病相关炎症的诊治（全文）摘要脑淀粉样血管病相关炎症是由沉积在脑皮质或软脑膜中的β淀粉样蛋白所引起的炎性反应过程，属于脑淀粉样血筐病中的少见类型。
患者多为中老年，表现为进行性下降的认知功能障碍、头痛、癫痛发作及局灶性神经功能缺损等。
头颅磁共振成像显示皮质及皮质下白质非对称性T2／液体衰减反转恢复序列高信号，并伴多发性微出血。
该病常需与原发性中枢神经系统血管炎、胶质瘤、水症－带状癌摩病毒性脑炎等疾病相鉴别。
该病较少见，旱期予以糖皮质激素或免疫抑制剂治疗可减少死亡与残疾，并明显改善预后，因此再必要提高临床医生对该病的阜期诊治能力。
脑淀粉样血筐病（cerebral amyloid angiopathy , CAA）是由β淀粉样蛋白（户－amyloid protein , A严）；在软脑膜、皮质小动脉相小静脉中沉积引起的血管病［11A严是由淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein , APP腔β分泌酶平的－分泌酶先后切割产生的含高39～43个氨基酸的多肤。
A阶R据氨基酸残墓片段的数量命名，最常见的为A�O平日A�2.旱在1909年，Oppenheim就在老年性痴呆患者的严检大脑中发现了血管壁A严沉积［2 1 Scholz与Pantelakis先后于1938年与1954年描述了受累血管的病理改变［21此后，该疾病被命名为CAA。
CAA主要影晌大脑皮质、小脑皮质及软脑膜的血筐，一般很少影响E脑、基底节与脑干，自质罕受影响［3 1在多数情况下，CAA是一种与高龄相关的非炎性疾病，主要表现为脑叶出血、多发性微出血、自质脑病和痴呆。
然而，软脑膜和皮质动脉相静脉中沉积的A户也可引起炎性反应，称为CAA捆关炎症（cerebral amyloid angiopathy related inflammation , C AA－阳）［31真临床表现既可与CAA重叠，又高真自身特点，且可能对糟皮质激素等治疗产生反应。
有关脑血管淀粉样变的问题淀粉样变性(Amyloidosis)是一组蛋白质以异常的纤维结构沉积于细胞之间，造成组织器官结构与功能改变引起相应临床表现的异质性疾病。
因此类纤维接触碘与硫酸时出现与淀粉相似的反应，故命名为“淀粉样变性”并沿用至今。
淀粉样变性可以是遗传性的，也可以是获得性的；沉积可以是局部的，也可以是全身性的；病程可呈良性经过，亦可呈恶性经过。
1 淀粉样物质的构成及发病机理淀粉样物质肉眼为粉红或灰白色石腊样，普通光镜下呈纤细、不分枝、僵直的纤维，不同类型的淀粉样物质蛋白纤维的生化成分、肽亚单位及其来源各不相同，但均具有一个几乎相同的核心结构-β平面(β-sheet)。
淀粉样物质主要由三种成分构成：①淀粉样蛋白纤维：淀粉样蛋白纤维为其相应前体蛋白部分水解断裂的片段，不同类型的淀粉样变性有各自不同的前体蛋白，已知数10种前体蛋白与淀粉样变性有关，是淀粉样变性生化分类的基础，前体蛋白结构是淀粉样变性发生的重要因素。
②氨基葡萄糖(glycosam-inoglycan GAG): GAG以非共价键方式与淀粉样蛋白纤维结合，有促进蛋白纤维形成的作用。
③P物质：源于血清淀粉样P物质(serum amyloid Pcomponent SAP)是一种高度稳定的、耐蛋白酶的糖蛋白，以钙依赖的方式与淀粉样物质结合，有助于体内淀粉样物质的稳定。
部分免疫细胞与细胞因子参与获得性淀粉变性的发生。
已经证实，可持续产生λ或κ轻链的浆细胞单克隆亚群参考与轻链型淀粉样变性的发病；巨噬细胞以一种不正常的方式裂解某类免疫球蛋白，促使轻链性淀粉样变性的发生；白细胞介素-Ⅰ(IL-1)促使肝脏SAA(血清淀粉样A蛋白serum amyloi d apolipoprotein SAA)的合成，参与反应性淀粉样变性的发生；淀粉样变性促进因子(amyl oid enhancing factor AEF)参与前体蛋白的水解断裂及其片段的沉积，在一定程度上决定患者淀粉样变性的敏感性。
脑淀粉样血管病与脑出血的临床分析
朱治顺;张刚;薛万友;牛建立
【期刊名称】《中国实用神经疾病杂志》
【年(卷),期】2003(006)006
【摘要】@@ 脑淀粉样血管病(CAA)多发生于老年人,临床上以痴呆、精神症状、反复性和/或多发性脑叶出血为主要表现.病理特点是淀粉样物沉积在皮质和脑膜动脉,特别是小动脉管壁中层及外层.现将我院5a间住院12例患者报告如下:
【总页数】2页(P51-52)
【作者】朱治顺;张刚;薛万友;牛建立
【作者单位】河南社旗县人民医院神经内科,社旗,473300;河南社旗县人民医院神经内科,社旗,473300;河南社旗县人民医院神经内科,社旗,473300;河南社旗县人民医院神经内科,社旗,473300
【正文语种】中文
【中图分类】R74
【相关文献】
1.脑淀粉样血管病脑出血的临床分析 [J], 章永强;袁芬芬
2.以反复基底节区脑出血为主要临床表现的很可能脑淀粉样血管病临床分析 [J], 吴川杰;连亚军;陈洁;郭娜娜
3.头颅CT检出脑淀粉样血管病相关性脑出血与高血压脑出血的危险因素对比分析[J], 韦英海;吴振宏;欧阳强
4.脑淀粉样血管病并脑出血的CT诊断与临床分析 [J], 专庆春;吕永革;赵志清;王建
华;罗帝林;杨茂洪;候瑜
5.脑淀粉样血管病所致脑出血患者与高血压脑出血患者临床特征的对比 [J], 李园因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
“脑淀粉样血管病（CAA）”的发生机制及影像特点深度解析脑淀粉样血管病影像表现脑淀粉样血管病（CAA）是一组具有生化和遗传多样性的疾病，主要病理变化是β淀粉样蛋白在脑皮质及皮质下、柔脑膜及小血管中外膜沉积。
淀粉样物质沉积使血管壁变薄，继而导致无症状性微出血和症状性脑内出血（ICH）。
CAA是引起老年人原发性脑叶出血常见原因。
平扫CT能明确显示血肿，常位于脑皮质及皮质下，少见于深部白质、基底节及脑干。
其他典型征象有表现多样化和脑叶出血再发倾向。
可以伴发蛛网膜下腔、脑室内或硬脑膜下出血，尤其是当出血量较大时。
怀疑CAA时，除了MRI检查，还要做梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权成像（SWI），这些检查对局部磁场的不均匀很敏感，能清晰显示脑皮质及皮质下点状出血（图1，图2）。
点状出血直径通常小于5 mm，有时会严重多发（图2），是诊断CAA脑内出血的特异性征象。
最近研究表明，利用能结合β淀粉样蛋白的匹兹堡复合物B的正电子发射断层成像（PET）有望成为检测CAA的非侵入性手段。
CAA的其他常见非特异性征象包括白质疏松和全脑萎缩。
重点提示CAA是一种常见的无症状性疾病，发病率随年龄增长而升高。
通过影像学检查能对CAA做出准确诊断，便于给予合适的治疗，避免不必要的处置。
典型临床表现CAA患者大部分都是年龄大于55岁的中老年人，表现为与急性ICH或痴呆相关的局灶性神经功能障碍。
波士顿标准是当前比较完善和规范的CAA的诊断标准。
鉴别诊断CAA相关脑出血必须与其他ICH常见原因进行鉴别，如高血压、外伤、凝血障碍、血管畸形、肿瘤及非法药物的使用。
临床表现结合特征性影像表现有助于做出正确的诊断。
例如，高血压性脑出血常见于基底节、丘脑或脑干，而CAA很少累及这些部位。
尽管高血压患者也会有微出血病灶，但常局限于深部灰质，一般不累及皮质，以及皮质下结构。
很多疾病在GRE或SWI上表现类似CAA，包括弥漫性轴索损伤（DAI）、多发性海绵状血管瘤和出血性转移瘤等（图3）。
CA是什么脑血管疾病
脑血管疾病是指影响脑部血管的一系列疾病，它们可能由于血管阻塞、破裂或血管壁的损伤导致脑组织缺血、缺氧或出血。
CA，即Cerebral Amyloid Angiopathy，中文称为脑淀粉样血管病，是一种常见的脑血
管疾病，主要影响老年人。
脑淀粉样血管病是由于血管壁内沉积了淀粉样蛋白（Amyloid）而导致
的血管病变。
这种淀粉样蛋白的沉积可以导致血管壁变薄、变脆，容
易破裂出血。
在某些情况下，淀粉样蛋白的沉积也可能导致血管狭窄，从而减少血液流向脑组织的量。
脑淀粉样血管病的临床表现多样，包括但不限于：认知功能下降、记
忆力减退、情绪变化、步态不稳、头痛、以及反复发生的脑出血。
由
于这些症状与其他类型的脑血管疾病相似，因此确诊脑淀粉样血管病
通常需要通过神经影像学检查，如磁共振成像（MRI）或计算机断层扫
描（CT）。
治疗脑淀粉样血管病的方法主要侧重于控制症状和预防并发症。
这可
能包括使用抗高血压药物来降低血压，使用抗凝药物来预防血栓形成，以及使用止血药物来控制出血。
此外，对于认知功能下降的患者，可
能需要进行认知训练和药物治疗。
预防脑淀粉样血管病的措施包括保持健康的生活方式，如戒烟、限制
酒精摄入、保持适当的体重、定期运动以及控制血压和血糖水平。
此外，保持健康的饮食习惯，如摄入富含抗氧化剂的食物，也可能有助
于降低患病风险。
总之，脑淀粉样血管病是一种与年龄相关的脑血管疾病，其特点是血
管壁内淀粉样蛋白的沉积。
通过适当的诊断和治疗，以及健康的生活方式，可以有效地控制病情并提高患者的生活质量。
脑淀粉样血管病(CAA)是一种以皮质和软脑膜血管壁内存在β淀粉样(Aβ)蛋白为特征的脑小血管病，可导致小血管壁损伤、微出血、梗死、脑皮质表浅铁沉积（cSS）、脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）及脑叶出血。
近几年磁敏感成像、正电子发射断层显像和脑脊液生物标志物分析领域的新技术发展促进了对CAA 的认识，CAA的临床意义也越来越受到重视。
临床表现：
CAA多见于60岁以上老年人。
CAA可以表现出急性症状及慢性症状。
急性症状包括脑叶出血、短暂局灶性神经系统事件（TFNEs）等症状。
少见情况下还可以因淀粉样血管炎或相关炎症引起快速进展认知和神经功能下降。
慢性症状包括逐渐发生的痴呆、认知障碍、语言障碍和步态障碍等症状。
短暂局灶性神经系统事件又称为淀粉样蛋白发作。
TFNEs是脑淀粉样血管病重要而特别的临床表现。
在TFNEs的一系列症状中，又可以分成阴性症状和阳性症状两类表现，阴性症状与阳性症状发生的比例大致相同。
阴性症状表现为刻板发作性的运动无力、吞咽困难、失语或视野缺损。
产生的原因可能是由于淀粉样蛋白沉积造成的血管闭塞、痉挛等引起。
阳性症状表现为扩散蔓延的麻木、刺痛感；头痛的先兆症状（如闪光，视物模糊，暗点）；抽搐等［1，2］。
目前认为阳性症状与皮质浅表铁沉积/凸面蛛网膜下腔出血有关，皮质浅表铁沉积常出现在脑中央沟，进而刺激了手和面部皮质感觉
区而出现上述扩散性发作症状。
阳性症状会被误认为是癫痫或者偏头痛。
典型的阳性症状描述之一是：症状从手部（涉及几个手指）开始出现，呈刺痛麻木样，逐渐延伸到上臂，面部，持续数分钟到半小时。
CAA的慢性症状表现中，目前研究表明认知障碍在CAA患者中很常见，CAA 增加了患有痴呆的可能性，可能独立于其它因素而促进痴呆发生。
中度和重度CAA与认知能力的加速下降、语言能力和情景记忆的下降有关［3］。
CAA的认知障碍与血管源性的白质高信号负荷有关；另外CAA相关的微梗死破坏白质传导束等可引起皮质萎缩；CAA还可与其它疾病重叠作用而加重痴呆，例如阿尔茨海默病和CAA经常并存，最近的神经病理学研究表明CAA对阿尔茨海默病的痴呆有着独立影响。
脑淀粉样血管病还可以出现行为和精神症状，包括精神错乱、抑郁和人格变化。
影像及脑电表现：
影像表现：脑淀粉样血管病的CT或磁共振表现可有：脑叶出血，脑叶微出血，凸面蛛网膜下腔出血，皮质浅表铁沉积，脑白质高信号等，一些患者在磁共振DWI上也可以出现高信号的梗死灶。
T2﹡GRE序列或磁敏感（SWI）成像检查是诊断CAA的重要影像工具。
T2﹡GRE序列或磁敏感（SWI）成像可以发现脑叶微出血，脑叶微出血呈现小圆形，边界清晰，均质性的信号缺失灶，直径通常小于5mm。
T2﹡GRE序列或磁敏感（SWI）成像还可以发现脑皮质表浅铁沉积、脑凸面蛛网膜下腔出血等表现。
而这些微出血及铁沉积影像表现在CT及常规磁
共振检查上不能体现或仅有有限的影像表现。
脑叶出血是CAA最有力的提示，但它是本病的后期特征。
最近有研究表明，CT上手指样凸起的血肿影像联合蛛网膜下腔出血表现，对中、重度CAA患者的诊断符合率与尸检诊断CAA高度符合［4］。
脑电表现：在部分TFNEs患者中证实到间歇性局灶性慢波存在，类似偏头痛先兆的皮质扩布性抑制。
但只有少数TFNE患者出现脑电图改变，其他患者脑电图可无相应改变［5］。
另外个别报道TFNEs患者脑电检查证实存在癫痫。
诊断及治疗
CAA的诊断可以根据修订的波士顿诊断标准进行诊断，临床症状结合功能磁共振有利于发现更多的CAA病例。
近期有学者提出CT脑叶出血联合蛛网膜下腔出血及基因型检测诊断CAA，但还需要进一步的大样本人群研究。
CAA治疗上应避免给予CAA患者抗血栓药物。
如果误将CAA急性症状判断为缺血性事件处理，会明显增加患者脑出血风险。
患者经严格控制血压可能有利于减少脑叶出血的风险，但是目前还没有具体降压目标的指南。
对于TFNEs阴性症状棘手的难题是一些需要进行抗凝或抗血栓治疗的疾病如房颤或血管闭塞性疾病，目前缺乏完善的管理方法。
目前脑出血之后重新启动抗凝治疗的研究并没有区分CAA相关和非CAA相关的脑出血，所以还不能确定重启抗栓、抗凝是否适用于这些患者。
此外，这些研究是回顾性和观察性的，因此缺乏随机对照试
验结果，并且可能存在治疗偏倚。
新型抗凝剂同样缺乏CAA的随机对照研究，所以目前这些患者仍应避免华法林等抗凝治疗。
对于符合条件的有房颤和脑出血病史的CAA患者，可以考虑使用封堵左心耳的方法。
目前的研究提示CAA患者应用他汀类药物时要谨慎，他汀药物可能和增加脑出血有关。
其它治疗方法如免疫治疗药物仍在试验阶段。
对于阳性症状，目前的病例报道表明，抗癫痫药如左乙拉西坦、拉莫三嗪或托吡酯等和抗偏头痛药物可能降低TFNEs的阳性症状的发生频率或严重程度。
鉴别诊断
CAA的短暂局灶性神经系统事件表现上非常容易和短暂性脑缺血发作，癫痫，偏头痛混淆。
1．相比于TIA，CAA的短暂局部症状中典型感觉异常表现是扩散性的，TIA发作时更常见的为阴性症状（如运动、感觉功能丧失）。
2．大多数癫痫发作比CAA的短暂局灶性神经系统事件更迅速。
3．老年人新发的刻板性视觉先兆表现如果没有偏头痛史，则要注意与CAA进行鉴别，典型的偏头痛先兆扩展缓慢，至少超过五分钟，此时应该注意枕叶有无CAA的证据。
当临床上遇到老年人短暂局灶性神经系统事件，表现为不典型的TIA，或怀疑感觉症状的癫痫发作而脑电不能诊断癫痫，老年人偏头痛先兆等情况，建议在相关常规检查基础上做磁敏感成像等检查。
总结
脑淀粉样血管病在临床医生中依然存在认识不足的情况。
脑淀粉样血管病中的TFNEs、皮质浅表铁沉积、凸面蛛网膜下腔出血及脑微出血与随后脑叶出血的风险增加有关。
临床工作中保持对短暂局灶性神经系统事件（类似“TIA”和“头痛先兆”、“癫痫”）等症状的警惕。
通过评估短暂局灶性神经系统事件的临床特征和进行适当的神经影像检查，准确诊断CAA，避免抗血栓及抗凝治疗，以免增加随后的脑出血风险。
