CAA-淀粉样脑血管病的临床诊治

淀粉样脑血管病和CADASIL的研究进展淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy，简称CAA）和肿瘤软化相关脑血管病（cerebral amyloid angiopathy associated with tumour，简称CAA-T）是一类由淀粉样蛋白堆积引起的脑血管病变，常表现为脑出血、脑梗死等临床症状。

CADASIL（Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy）是一种常染色体显性遗传性脑血管病，主要特征为多发性梗死性病变和脑白质病变。

关于淀粉样脑血管病和CADASIL的研究已经取得了一些进展。

以下将从发病机制、诊断和治疗三个方面进行介绍。

首先，研究人员对淀粉样脑血管病和CADASIL的发病机制进行了深入研究。

在淀粉样脑血管病中，淀粉样蛋白在脑血管壁内堆积，导致血管壁的增厚和脆性增加，从而引发脑出血或脑梗死。

一些研究表明，淀粉样蛋白的异常堆积与蛋白质代谢异常、神经炎症反应等因素有关。

而CADASIL 主要是由于Notch3基因突变导致小脑血管的病理性改变。

这两种疾病的发病机制还有待进一步明确。

其次，在诊断方面，研究人员也做出了一定的努力。

对于淀粉样脑血管病来说，脑部MRI检查是最常用的诊断方法，可以观察到脑血管的异常堆积。

同时，检测脑脊液中淀粉样蛋白的含量，也可以进行确诊。

对于CADASIL来说，目前主要依靠家族史、临床表现和基因突变的检测来进行诊断，并排除其他原因引起的脑血管病变。

最后，治疗方面目前仍然存在一定的挑战。

对于淀粉样脑血管病，目前仍然没有特定的治疗方法，主要通过控制血压、抗凝治疗等手段来防止并发症的发生。

而对于CADASIL，目前尚无特效药物可以治愈该疾病，治疗主要是针对症状进行对症治疗，如抗凝、抗血小板聚集等。

㊃300 ㊃J o u r n a l o f H e n a n U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e )2020,39(4)文章编号:1672-7606(2020)04-0300-05脑淀粉样血管病相关性脑出血的临床研究现状郭双磊,刘志军,刘红林*河南大学淮河医院神经外科,河南开封475000摘 要:脑淀粉样血管病相关性脑出血(C A A H )是导致自发性脑出血的第二常见病因,仅次于高血压脑出血,占自发性脑出血的15%~40%㊂目前研究认为β淀粉样蛋白(A β)沉积于软脑膜和皮质的动脉㊁微动脉以及毛细血管壁内,损害血管壁的完整性,并增加受累血管的脆性是导致脑出血的重要机制㊂尽管C A A H 术中止血困难,但随着治疗方法的深入研究,明确可外科治疗的安全性及有效性㊂本文对近期有关C A A H 的机制㊁病理特点㊁影像学表现㊁治疗方法的相关文献进行梳理,对目前C A A H 的研究现状进行综述,以改变人们对C A A H 的传统认识㊂关键词:脑淀粉样血管病;脑出血;病理特征;外科治疗中图分类号:R 619.1 文献标志码:A收稿日期:2020-05-16基金项目:河南省卫健委联合共建项目(L H G J 20190536);开封科技攻关计划项目(2003022) 作者简介:郭双磊(1989-),男,硕士,医师㊂研究方向:神经系统肿瘤与血管病的诊治㊂ *通信作者:刘红林(1972-),男,硕士,主任医师,硕士生导师㊂研究方向:神经系统肿瘤与血管病的诊治㊂C l i n i c a l r e s e a r c h s t a t u s o f c e r e b r a l h e m o r r h a g e a s s o c i a t e d w i t h c e r e b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h yG U O S h u a n g l e i L I U Z h i j u n L I U H o n gl i n *D e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y H u a i h e H o s p i t a l o f H e n a n U n i v e r s i t y K a i f e n g 475000 C h i n a A b s t r a c t T h e c e r e b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y a s s o c i a t e d c e r e b r a l h e m o r r h a g e C A A H i s t h e s e c o n d l e a d i n g ca u s e o f s p o n t a n e o u s c e r eb r a l h e m o r r h a g e n e x t t o h y p e r t e n s i v ec e r e b r a l h e m o r r h a g e a c c o u n t i n g f o r 15%~40%o f s p o n t a n e o u s c e r e b r a l h e m o r r h a g e C u r r e n t r e s e a r c h c o n s ide r s t h a t a m y l o i d β-p r o t e i n A β A βd e p o s i t s i n t h e a r t e r i e s a r t e r i o l e s a n d c a p i l l a r y w a l l s o f t h e p i a m a t e r a n d c o r t e x w h i c h d a m a g e t h e i n t e g r i t y o f t h e v a s c u l a r w a l l a n d i n c r e a s e t h e f r a g i l i t y o f t h e i n v o l v e d v e s s e l s i s a n i m p o r t a n t m e c h a n i s m l e a d i n g t o c e r e b r a l h e m o r r h a g e A l t h o u g h i t i s d i f f i c u l t t o s t o p b l e e d i n gd u r i n g t he o p e r a t i o n of C A A H t h e s a f e t y a n d e f f e c t i v e n e s s o f s u r gi c a l t r e a t m e n t a r e c l e a r w i t h t h e i n f i l t r a t i o n o f t r e a t m e n t m e t h o d s T h i s a r t i c l e s u mm a r i z e s t h e c u r r e n t r e s e a r c h s t a t u s o f C A A H b a s e d o n t h e r e l e v a n t C h i n e s e a n df o r e ig n l i t e r a t u r e s o n th e m e c h a ni s m p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s i m a g i n g m a n i f e s t a t i o n s a n d t r e a t m e n t m e t h o d s o f C A A H t o c h a n g e p e o p l e 's t r a d i t i o n a l u n d e r s t a n d i n g of C A A H K e y wo r d s c e r e b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y c e r e b r a l h e m o r r h a g e p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s s u r g i c a l t r e a t m e n t 脑淀粉样血管病(C A A )是由β淀粉样蛋白沉积在皮质㊁皮质下及软脑膜动脉血管壁内的一种常见于老年人的脑小血管病,临床上以反复性多发脑叶出血㊁认知功能减退等为主要临床表现[1]㊂C A A是仅次于高血压病,导致自发性脑出血的第二常见病因,C A A 相关性脑出血(C A A H )占非创伤性脑出血的15%~40%[2]㊂近年来,随着影像学㊁病理学㊁分子生物学的发展,对脑淀粉样血管病有了新的认识㊂目前在治疗方面仍和高血压脑出血治疗原则相同㊂本文通过总结相关文献,对C A AH 的发病机制㊁病理特点㊁临床表现及其治疗的研究进行综述㊂2020,39(4)河南大学学报(医学版)㊃301㊃1发病机制C A A有散发型和遗传型两种形式㊂散发型C A A主要见于70~90岁的老年人,常无高血压病,随年龄的增长发病率逐年上升[3]㊂遗传型C A A 主要为常染色体显性遗传,此类患者的发病年龄要早于散发型C A A,且其临床表现更重[4]㊂C A A发病机制包括基因突变㊁Aβ沉积㊁载脂蛋白(A p o E)㊁炎症机制和反馈机制㊂1.1基因突变主要有两种基因突变类型,冰岛型与荷兰型㊂冰岛型C A A是因基因突变导致20号染色体第61位点上的亮氨酸被替代为谷氨酸,形成了变异型半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,这种变异型半胱氨酸蛋白酶抑制剂C可促进淀粉样蛋白形成,并沉积于颅内小动脉[5-6]㊂荷兰型C A A是21号染色体上的淀粉样蛋白前体基因的第693位密码子发生了G-C的突变,致使Aβ第22位谷氨酸被替代为谷氨酰胺,导致脑膜及皮质血管Aβ沉积[7]㊂1.2 Aβ沉积脑内的Aβ包括Aβ40和Aβ42㊂Aβ42更易相互聚集,沉积在脑实质内;Aβ40不易聚集,在通过毛细血管基底膜和脑内动脉壁中膜时沉积在血管壁内,从而导致C A A形成㊂Aβ沉积于脑叶皮质和软脑膜的动脉,致使这些受累的血管逐渐出现纤维素样坏死㊁炎性细胞浸润,形成微动脉瘤㊁血管狭窄等[8]㊂脑内Aβ沉积可减少紧密连接蛋白的表达,增加基质金属蛋白酶的表达,从而损害血管壁的完整性并增加受累血管的脆性[9]㊂1.3载脂蛋白(A p o E)A p o E有ε2㊁ε3㊁ε4共三大等位基因,每一个氨基酸的替换都可改变A p o E的功能[10]㊂若同时存在两个等位基因异构体则提示临床预后较差[11]㊂1.4炎症机制C A A引起的炎症反应与中枢神经系统原发性血管炎密切相关,主要引起单核细胞和巨噬细胞浸润的炎症反应[12]㊂V r o mm a n等研究认为,Aβ可以促进血管平滑肌细胞表型转换,增加血管平滑肌细胞对炎症环境的敏感性[13]㊂C A A患者的脑血管平滑肌细胞可表达补体C1q B㊁C1r㊁C1s㊁C2㊁C3和C4等,通过经典的补体活化途径和级联放大,引起平滑肌间质中沉积的Aβ炎性反应,血管的完整性受到破坏[14]㊂1.5反馈机制W a n g J Z等通过研究认为Aβ和内皮型一氧化氮合酶(e N O S)通过相互作用抑制Aβ在脑血管的沉积,当这种反馈调节机制失去平衡时,可促进C A A的病变进展[15]㊂2病理特点C A A病理变化是Aβ沉积于软脑膜和皮质的动脉㊁微动脉及毛细血管壁,严重者可累及白质,表现为淀粉样物质在皮质㊁皮质下以及软脑膜中㊁小血管的中膜和外膜广泛分布㊂Aβ易沉积在血管分叉及末梢处[16],可累及各脑叶,以顶枕叶最为多见,很少累及大脑深部结构㊂根据淀粉样蛋白浸润的严重程度和平滑肌细胞破坏数量,C A A可分为3度:轻度,Aβ只在血管中膜沉积,无明显的平滑肌细胞破坏;中度,Aβ浸润虽未突破血管中膜,但中膜较正常明显增厚,平滑肌细胞因破坏而数量明显减少;重度,Aβ大量广泛沉积于血管壁,甚至达血管壁全层,平滑肌细胞缺失,可有微动脉瘤形成,甚至可见血管壁渗血[17]㊂3临床表现及影像学特点3.1临床表现C A A H好发于顶枕叶的自发性脑叶出血,多位于大脑皮质及皮质下,其临床表现和出血的部位及量有关;可以出现头痛㊁意识障碍㊁肢体无力㊁癫痫等不同改变㊂当C A A H合并有高血压病时,基底节区㊁小脑等部位也可发生出血㊂与高血压性脑出血不同,C A AH常先累及大脑皮质㊁皮质下㊁软脑膜,因此其出血部位通常较为表浅[18],C A A H最常见的症状体征是头痛㊁局部神经功能缺损,仅累及软脑膜下导致蛛网膜下腔出血的患者,可仅仅表现为头痛㊂F i n e l l i临床研究认为,C A A可能是老年人自发性蛛网膜下腔出血的一个最主要病因[19]㊂癫痫也是C A A H患者常见临床症状,可表现为多种类型,其中以部分性癫痫发作多见㊂C A A患者可出现进行性痴呆的症状,其原因可能与Aβ沉积引起的脑组织缺血性损害㊁机体应激反应等有关㊂若患者存在高龄㊁多发脑叶出血㊁复发脑叶出血㊁认知障碍,且无高血压病史及大脑血管硬化征象,应高度怀疑C A A H的可能㊂3.2影像学表现随着颅脑C T㊁M R I等影像学的发展,为颅内出血的快速诊断提供了技术支持,并可根据其影像学特点,对脑出血患者的预后及再出血的风险作出初步的评估再结合患者的症状及体征等病史资料,有助于对出血病因的鉴别㊂C A A H最主要的影像学㊃302㊃J o u r n a l o f H e n a n U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e)2020,39(4)特点是脑叶出血和微出血,可表现为多发㊁分叶状,也可出现脑室㊁蛛网膜下腔㊁硬脑膜下的出血,同时可伴有脑萎缩及脑白质的病变㊂尽管颅脑C T及颅脑M R I对C A A H有其特征性的表现,但是并不能作为C A A H的确诊依据,病理学检查仍然是C A A H 的金标准㊂K n u d s e n等[20]研究认为,结合临床表现与影像学特征诊断C A AH,有较高的准确率㊂3.2.1颅脑C T在临床工作中,颅脑C T仍是急性脑出血的首选检查,但其对诊断C A A H特异性低㊂M i n a k i a w a 等[21]认为:C A A H患者的C T表现为皮层㊁皮层下的多部位㊁多个体积不等的血肿;血肿多呈分叶状㊁ 手指样放射 状等;多数血肿可出现周边环形强化,脑室出血及蛛网膜下腔出血㊂商建军等[22]认为,头颅C T表现为皮层下位置浅表的多发脑叶出血㊁脑微出血或局限性脑室出血,且周围水肿带较宽,需考虑患者颅内出血的原因可能为C A A㊂有研究[23-24]认为:淀粉样蛋白物质沉积于穿支动脉内膜,降低血管反应或导致血管管腔狭窄,进而使C A A患者颅脑C T脑白质呈低密度改变,故脑白质损害可用于预测新发症状性脑出血,因此当脑叶出血伴脑白质损害时需优先考虑C A A H的可能㊂患有C A A相关痴呆的患者存在脑白质病变与患B i n s w a n g e r患者脑白质改变相似,多伴有大脑萎缩㊁认知功能障碍㊁脑出血个人史及脑出血家族史[25]㊂若颅脑C T 出现脑叶出血合并多发性微出血则高度提示C A A 可能㊂G r e g o i r e等[26]对颅脑C T表现为脑叶出血伴多发微出血患者进行的尸体解剖研究证实其均存在C A A,进一步证明颅脑C T的此种表现可能对诊断C A A具有特异性㊂3.2.2颅脑M R I3.2.2.1 M R I梯度回波序列M R I梯度回波序列(G R E)能准确发现颅脑微出血灶㊁大脑浅表部位的铁元素沉积从而可使C A A 诊断的准确性大大提高[27];在G R E序列含铁血黄素呈点状低信号影,可作为C A A相关脑微出血的预测性标志物[28-29]㊂C A A H病理表现为脑表面铁沉积,其主要由脑叶出血或渗入蛛网膜下腔的血液分解产生的含铁血黄素沉积形成,铁元素的顺磁性使得其在G R E序列上呈低信号,因此这种磁共振表现可作为C A A H的特征性表现[30-31],脑淀粉样血管病患者的脑叶微出血多分布于脑后部颞枕叶皮质区,表现为多病灶聚拢现象㊂有研究发现,伴有C A A的阿尔茨海默病患者脑出血数量显著较高,且其主要表现为皮质㊁皮质下的脑叶微出血,并可出现脑白质高信号㊁皮质浅表铁质沉着,高度怀疑C A A 是阿尔兹海默病患者出现认知功能加重㊁脑皮质微出血的原因[32-34]㊂因此,颅脑M R I G R E发现存在皮质㊁皮质下有脑微出血征象者,应考虑C A A可能㊂3.2.2.2磁敏感加权成像序列颅脑磁敏感加权成像(S W I)对脑微出血有较高的敏感性,对出血的诊断率接近100%,明显优于颅脑C T,可有助于C A A的早期诊断㊂相比常规M R I序列,S W I在检测颅脑叶微出血等方面具有较明显优势[35-36],由于C A A相关性脑微出血常多见于皮层㊁皮层下;基底节区及深部白质少见,临床上可根据此影像学特征早期诊断C A A㊂4治疗4.1治疗原则C A A H自发性脑出血治疗原则相同,一般认为:幕上出血量<30m L者保守治疗效果较好;出血量30~60m L并伴有意识障碍加重的患者需要考虑外科手术;出血量>60m L㊁意识昏迷,术后预后较差㊂手术目的以清除血肿减轻占位效应,改善脑灌注,减轻血肿周围脑组织水肿㊂C A A H的预后与血肿所在的部位及血肿量相关,有研究认为存在认知障碍㊁高龄(年龄>75岁)㊁G C Sɤ8㊁急性梗阻性脑积水提示预后较差,短时间内出血量大或多次出血的患者预后更差[37]㊂4.2手术治疗的安全性在目前临床工作中,C A A H由于血管的淀粉样变,血管的脆性极度增加,术中止血困难及止血后易再出血,术后再次出血的风险高,除外出血量大危机生命和手术意愿较强的患者,大多数临床医师仍然倾向于保守治疗㊂谢忠星[38]回顾分析了21例C A A H手术患者,尽管术中止血较困难,且极易出现渗血,但是,术后平均卒中量表评分与术前相比差异具有统计学意义㊂G r e e n b e r g[39]认为C A A H急性期治疗与其他类型I C H并无明显差异,其外科手术后血肿复发率与其他类型的I C H相比,并无明显统计学差异㊂曲民强[40]对23例脑淀粉样血管病相关性脑出血(C A A H)和167例高血压性脑出血(H I C H)进行对比分析,两组术后死亡率及再出血率比较无统计学差异㊂显微镜下彻底止血,可明显降低再出血概率,使得血肿清除,可能比以前预期的更安全㊂高永涛等[41]报道的18例C A A H患者,3例保守治疗,15例行手术治疗,手术方案均选择显微镜辅助下小骨窗血肿清除术,术后无一例再次出2020,39(4)河南大学学报(医学版)㊃303㊃血㊂因此,尽管C A A H 患者在术中止血困难及创面易渗血,增加了手术的难度及手术时间,但是在彻底止血后,术后的血肿复发率与其他类型的I C H 相比并无显著差异㊂其可能证实了手术的安全性及有效性㊂随着微创技术的发展,也有学者认为应用神经内镜等技术,在手术创伤控制在尽可能小的情况下,清除血肿对于减轻血肿周边水肿有一定作用[42]㊂4.3 锥颅注射尿激酶溶栓引流床旁锥颅引流技术已普遍应用于临床治疗各种类型的脑出血㊂其优点在于省时和无需齐全的手术室设备和全身麻醉,从而避免了术后长期插管以及麻醉的负面作用㊂因此,这种方法似乎是快速减少血肿的合理选择,特别是对于老年和多种合并症的患者㊂J u r g e n B a r d u t z k y 等[43]的研究认为,床旁血肿腔置入导管引流,并使用尿激酶溶解血肿可能会成为一种有效㊁可行的方案㊂其纳入研究的21例患者中,仅有1例患者使用尿激酶后出现再出血㊂其推荐的使用尿激酶20000单位/d ,使用时间ɤ4d ;长时间的导管局部溶解(即>5d )可能是有害的,因为感染率随着引流管放置时间的延长而增加[44]㊂因此,短时间的鞘内注射尿激酶溶栓引流,对于治疗C A A H 可能是一种有效且易行的手术方案㊂5 结语C A A H 是C A A 的严重并发症之一,C A A 作为自发性脑出血的第二大病因,越来越受到人们的关注,随着高清神经内镜㊁显微镜的发展,新的止血材料的产生,使得C A A H 的手术治疗比预期的更加的安全;目前,尽管针对C A A H 的治疗方法及手段多种多样,但C A A H 复发并没有得到很理想的解决,因此,寻找到预防C A A 的方法,可能会减少C A A H 的发生;希望随着研究的深入,在将来能以预防出血为主,在疾病早期予以干预,以降低C A A H 的发病率及减缓血管壁淀粉样物质沉积㊂参考文献:[1]V I N T E R S H V .C e r e b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y:a c r i t i c a l r e -v i e w [J ].S t r o k e ,1987,18(2):311-324.[2]D U O N G H H ,M I R E A L ,S H A H P S ,e t a l .P h e u m o t h o r a x i nn e o n a t e s :t r e n d s ,pr e d i c t o r s a n d o u t c o m e s [J ].J N e o n a t a l P r e -n a t a l M e d ,2014,7(1):29-38.[3]C H A R I D I M O U A ,G A N G Q ,W E R R I N G D J .S po r a d i c c e r e -b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y r e v i s i t e d :r e c e n t i n s i gh t s i n t o p a t h o -p h y s i o l o g y a n d c l i n i c a l s p e c t r u m [J ].J N e u r o l N e u r o s u r g P s y-c h i a t r y,2012,83(2):124.[4]A N D R E A S C ,Q I A N G G ,D A V I D J W ,e t a l .S po r a d i c c e r e -b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y r e v i s i t e d :r e c e n t i n s i 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淀粉样脑血管病并发脑出血20例临床观察【摘要】目的探讨淀粉样脑血管病所致脑出血的临床特点。

方法对20例淀粉样脑血管病引起的脑出血患者进行临床资料分析。

结果该病例多发于老年人，随年龄增高而发病率增加。

20例患者经头颅CT或MRI均显示脑叶出血，3例病理检查支持该病。

结论临床无明确脑血管病基础的患者，合并多发性、复发性脑叶出血者，可以诊断淀粉样脑血管脑出血。

【关键词】淀粉样脑血管病；脑叶出血；临床观察淀粉样脑血管病（CAA）是由淀粉样蛋白在软脑膜和脑皮质血管内沉积而致，好发于老年人，随年龄增高而发病率增加，已成为老年人原发性、非外伤性和非高血压性脑出血的常见病因之一，与性别无明显差异。

国内老年人中的发生率与国外报道相仿，但脑中分布范围较广[1]。

随着CT或MRI成像及病理检查的普及，该病的诊断率逐年增高，已成为原发性、非外伤、非高血压脑出血的常见原因之一。

现将河南省平顶山市中平能化一矿医院自2000年7月～2012年9月收治的20例患者的临床观察报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料12年来收治的20例淀粉样脑血管病脑出血患者中男12例，女8例；年龄63～81岁之间，其中63～70岁2例，71～75岁7例，＞75岁11例。

发病前无高血压者15例，高血压3例，糖尿病者2例。

有10例患者首次入院前有智能减退或精神症状。

20例患者中17例2次以上脑叶出血，3例1次脑叶出血。

20例患者中15例1次性2处以上脑叶出血。

意识障碍5例，肢体瘫痪10例，失语8例。

病灶位于颞叶4例，颞枕叶6例，顶枕叶8例，顶叶2例。

1. 2 治疗方法20例患者中，15例入院后给予20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脱水降颅压，减轻脑水肿，营养脑细胞，同时积极预防感染、上消化道出血、水电解质紊乱、酸碱平衡及营养支持治疗，好转13例，死亡2例。

3例因出血量大脑疝形成，及时的行去骨瓣减压术，血肿清除术，死亡1例。

其中3例手术患者取病理检查，2例患者颞、枕部脑膜、皮质、皮质下中、小动脉壁增厚，1例患者枕顶叶脑膜、皮质、皮质下中、小动脉壁增厚，淀粉样变性。

中国脑淀粉样血管病诊治共识完整版脑淀粉样血管病（CAA）是一类由β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积在大脑皮质和软脑膜小血管导致的年龄相关脑小血管病，淀粉样蛋白沉积继发血管壁完整性破坏可导致临床上脑叶出血及年龄相关认知功能障碍和步态障碍。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组牵头制定《中国脑淀粉样血管病诊治共识(2023版)》，回答了14个有关CAA诊断、治疗等方面的临床问题，旨在指导临床医生规范诊治CAA。

问题1：哪些临床及影像学表现要考虑CAA的诊断推荐意见：中老年人群（年龄≥50岁）出现自发性脑叶出血、局灶性神经系统症状发作或进行性认知功能损害未找到明确病因，若影像学上出现至少1个局限于脑叶的出血标志物（脑出血、脑微出血、凸面蛛网膜下腔出血、皮质表面铁沉积）和（或）至少1个非出血性标志物（半卵圆中心重度血管周围间隙或皮质下多发点状白质高信号）时，临床需要考虑CAA的可能（B级证据，强推荐）。

图1 脑淀粉样血管病患者的出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。

头颅磁共振磁敏感加权成像显示脑叶出血与多发局限脑叶微出血（A）；多发皮质表面铁沉积（B）；多发局限脑叶微出血（C）图2 脑淀粉样血管病患者的非出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。

头颅磁共振成像T2序列显示重度半卵圆中心血管周围间隙（A）；头颅磁共振成像液体衰减反转恢复序列显示多发点状分布的脑白质高信号（B）问题2：表现为局限脑叶微出血的CAA需要与哪些疾病进行鉴别？推荐意见：影像上观察到局限性脑叶微出血要考虑CAA的可能，但需要与其他疾病，如遗传性脑小血管病（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）、小动脉硬化型脑小血管病、海绵状血管瘤、危重症相关脑微出血、中枢神经系统血管炎、感染性心内膜炎或心脏黏液瘤引起的脑部改变等鉴别，推荐综合病史、临床症状及其他影像学标志物进一步提高诊断的准确性（D级证据，强推荐）。

脑淀粉样血管病（CAA）的诊断标准主要包括以下几点：
1.临床表现为脑出血、痴呆、记忆力减退等症状。

2.头颅MRI检查显示脑叶出血、皮层或皮层下为主的微出血、皮层含铁血黄素沉积等异常表现。

3.脑病理检查发现大脑皮质和软脑膜小血管壁淀粉样沉积物。

如果具备第1点和第2点，结合年龄因素（无年龄限制），可以初步诊断为CAA。

如果具备第1点和第3点，也可以确诊为CAA。

如果仅具备第2点，建议结合其他检查结果综合分析。

需要注意的是，CAA的诊断需要综合考虑多种因素，包括临床表现、影像学检查和病理学检查结果等。

因此，建议在专业医生的指导下进行诊断和治疗。