脑淀粉样变性

说说脑血管淀粉样变与玻璃样变性作者：东潇博来源：《家庭医学·下半月》2021年第11期脑血管淀粉样变是老年人一种独立的脑血管病。

临床特征以痴呆、精神症状、反复或多发性脑叶出血为主要表现。

其病理特征是颅内微血管病变，以淀粉样蛋白在大脑皮层小血管壁内及软脑膜沉积，无其他全身系统性淀粉样变性.脑血管玻璃样变性是脑的细小动脉壁的内膜缺血受损、通透性增高，血浆蛋白渗入内膜下，在内皮细胞下凝固，呈均匀、嗜伊红无结构的物质。

此外，内膜下的基底膜样物质增多。

这些改变使细动脉的管壁增厚、变硬，管腔变狭，甚至闭塞，此即细动脉硬化症，可引起脑缺血性卒中。

了解脑血管淀粉样变脑血管淀粉样变是一种颅内小血管病变，以淀粉样蛋白在大脑皮层小血管壁内及软脑膜沉积为主要病理特征，无其他全身系统性淀粉样变性的证据。

根据淀粉样蛋白的生物化学特征，脑血管淀粉样变可分为数种类型，临床上β淀粉样蛋白（Aβ）类型的散发型脑血管淀粉样变在老年人及阿尔兹海默病患者中最为普遍。

其临床表现以认知功能下降、精神症状、进行性反复多灶性出血为主。

脑血管淀粉样变本身的病理改变主要在大脑的枕叶、颞叶皮层和软脑膜的中小动脉和毛细血管壁上，多数呈局限性、小片状和对称分布，少数可遍及整个大脑皮层，顶叶和额叶也可轻度受损，个别以额叶病变最明显。

大脑白质、基底节、小脑、脑干和脑静脉很少受累。

肉眼可见脑体积缩小，皮层萎缩，脑沟增宽，比正常脑重量减轻（男性减轻150～200克，女性减轻150～160克）。

显微镜下可见淀粉样沉积物大部分由纤维成分组成，呈β状皱纸样及刚果红染色强阳性。

少数淀粉样沉积物由球蛋白、淀粉组成，也可含其他蛋白。

淀粉样物多沉积在动脉壁的中层和外膜，特别在邻近外膜的外表面最明显，严重时中层弹力层完全被淀粉物所取代，以致中层薄弱，血管扩张，微动脉瘤形成或破裂，引起出血。

内膜可见洋葱样增生或玻璃样沉积，多伴有外膜胶原纤维增多和弹力层增厚。

少数毛细血管外膜表面和其周围腔中也有淀粉样物沉积。

转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病完整版转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（transthyretin amyloid polyneuropathy，ATTR-PN）也称为转甲状腺素蛋白相关家族性淀粉样变性多发性神经病（transthyretin familial amyloid polyneuropathy），是一种罕见的常染色体显性遗传病，由编码转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）的TTR基因突变所致。

TTR异常聚集形成的淀粉样纤维在周围神经沉积是该病主要的病理表现，淀粉样纤维刚果红染色阳性，在偏振光显微镜下呈绿色双折光，皮肤、脂肪、心脏、脑膜、视网膜、玻璃体等组织中也可有淀粉样沉积。

其主要临床表现为进行性轴索性周围神经病，包括感觉运动神经病及自主神经病，并可伴有心脏、肾脏、中枢神经系统、眼等多个器官受累［1 , 2 , 3 ］。

该病临床表现及外显率异质性大，受基因突变型、发病年龄、性别、人种等众多因素影响，基因检测是诊断ATTR-PN的重要手段［4 ］。

一、流行病学ATTR-PN在全球分布不均衡，葡萄牙、瑞典、日本等国家被认为是该病的经典流行区，上述区域的患病率约为0.1‰~1‰［5 ］。

近年来，该病在中国、欧洲部分国家、美国、印度等地区也多有报道，东亚地区患者约占总患病人数的37%，其中日本及中国患者数量最多［6 ］。

随着临床医师对该病认知的提升以及基因检测的广泛应用，该病的发病率可能会提高，尤其是在非疾病流行区［1 ］。

二、发病机制目前已经发现超过140种致病性的TTR基因突变。

TTR基因突变导致TTR四聚体解离成单体，错误折叠的单体聚集成为无定形的寡聚体物质，随后形成成熟的淀粉样纤维在周围神经及多种器官的细胞外沉积。

不论在ATTR-PN流行地区还是全世界散在分布的家系中，TTR第30位缬氨酸被甲硫氨酸取代的基因突变［TTR c.148G>A（p.Val30Met），Val30Met］均是最常见的热点突变，也是目前研究最多的突变类型，约占总患病人数的47.6%。

SWI对脑血管淀粉样变性微出血的诊断价值李云;赵沅杰;杨帆【摘要】目的探讨磁敏感加权成像(SWI)对脑血管淀粉样变性微出血的诊断价值.方法回顾性分析38例临床确诊为脑血管淀粉样变的MRI资料,应用SWI序列与常规T2WI、Dark-fluid、DWI序列扫描对其敏感性进行分析比较,观察病灶的分布特征,评价SWI对脑血管淀粉样变的诊断价值.结果 38例中SWI序列发现多发微出血灶者30例,单发8例,总共发现487个病灶,多集中在皮层、皮层下,少数位于基底节区及丘脑,检出率为100％,T2WI序列总共发现206个病灶,检出率为42.1％,Dark-fluid序列总共发现233个病灶,检出率为47.8％,DWI(b=0,1000)序列总共发现321个病灶,检出率为65.9％.结论 SWI序列对显示脑血管淀粉样变微出血的敏感性优于常规MRI序列,有统计学差异(P<0.05),主要表现为多发点状、圆形低信号影,病变的范围较广泛,主要分布于脑表面及皮层下等特征,为临床诊断、治疗及预后提供依据.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2019(040)006【总页数】3页(P430-432)【关键词】SWI;脑血管淀粉样变;微出血灶【作者】李云;赵沅杰;杨帆【作者单位】郑州市第七人民医院影像科,河南郑州 450006;郑州市第七人民医院影像科,河南郑州 450006;郑州市第七人民医院影像科,河南郑州 450006【正文语种】中文【中图分类】R445脑血管淀粉样变(Cerebral amyloid angiopathy，CAA)是颅内一种微血管病变，是淀粉样物质沉积于大脑皮质及软脑膜的中或小动脉壁而引起的微血管病变[1]；以反复脑出血、进行性认知功能下降为主要临床表现；脑血管淀粉样变是老年脑卒中的重要原因之一，现已成为老年人自发性非高血压脑出血的一个重要病因；本研究回顾性分析磁敏感加权成像(SWI)脑血管淀粉样变的MRI表现，并与其他序列相比较，对其敏感性分析研究，探讨SWI脑血管淀粉样变的诊断价值，有助于更好提高对本病的认识，及早临床干预，降低出血性卒中的风险。

有关脑血管淀粉样变的问题淀粉样变性(Amyloidosis)是一组蛋白质以异常的纤维结构沉积于细胞之间，造成组织器官结构与功能改变引起相应临床表现的异质性疾病。

因此类纤维接触碘与硫酸时出现与淀粉相似的反应，故命名为“淀粉样变性”并沿用至今。

淀粉样变性可以是遗传性的，也可以是获得性的；沉积可以是局部的，也可以是全身性的；病程可呈良性经过，亦可呈恶性经过。

1 淀粉样物质的构成及发病机理淀粉样物质肉眼为粉红或灰白色石腊样，普通光镜下呈纤细、不分枝、僵直的纤维，不同类型的淀粉样物质蛋白纤维的生化成分、肽亚单位及其来源各不相同，但均具有一个几乎相同的核心结构-β平面(β-sheet)。

淀粉样物质主要由三种成分构成：①淀粉样蛋白纤维：淀粉样蛋白纤维为其相应前体蛋白部分水解断裂的片段，不同类型的淀粉样变性有各自不同的前体蛋白，已知数10种前体蛋白与淀粉样变性有关，是淀粉样变性生化分类的基础，前体蛋白结构是淀粉样变性发生的重要因素。

②氨基葡萄糖(glycosam-inoglycan GAG): GAG以非共价键方式与淀粉样蛋白纤维结合，有促进蛋白纤维形成的作用。

③P物质：源于血清淀粉样P物质(serum amyloid Pcomponent SAP)是一种高度稳定的、耐蛋白酶的糖蛋白，以钙依赖的方式与淀粉样物质结合，有助于体内淀粉样物质的稳定。

部分免疫细胞与细胞因子参与获得性淀粉变性的发生。

已经证实，可持续产生λ或κ轻链的浆细胞单克隆亚群参考与轻链型淀粉样变性的发病；巨噬细胞以一种不正常的方式裂解某类免疫球蛋白，促使轻链性淀粉样变性的发生；白细胞介素-Ⅰ(IL-1)促使肝脏SAA(血清淀粉样A蛋白serum amyloi d apolipoprotein SAA)的合成，参与反应性淀粉样变性的发生；淀粉样变性促进因子(amyl oid enhancing factor AEF)参与前体蛋白的水解断裂及其片段的沉积，在一定程度上决定患者淀粉样变性的敏感性。

【疾病名】淀粉样变性【英文名】amyloidosis【缩写】【别名】amyloid degeneration；淀粉样变；淀粉样变性病；amyloid thesaurismosis；bacony degeneration；cellulose degeneration；chitinous degeneration；gammaloidosis；glassy swelling；hyaloid degeneration；lardaceous degeneration；waxy degeneration；淀粉贮积病；淀粉样变病；系统性淀粉样变性【ICD号】E85.9【概述】淀粉样变性(amyloidosis，AL)是由多种原因造成的淀粉样物(amyloid)在体内各脏器细胞间的沉积，致使受累脏器功能逐渐衰竭的一种临床综合征。

包括一组疾病，消化道是最易被侵袭的脏器之一。

淀粉样物首先由德国学者Sehleiden于1838年发现，1854年著名病理学家Virchow将之作碘试验或碘-硫酸试验，发现其像淀粉呈紫蓝色而命名为淀粉样物。

1842年Rotansky首先描述患者的肝脏、脾脏都有淀粉样物的沉积，并指出可发生于结核、梅毒和佝偻病(维生素D缺乏病)等疾病。

Budd认为，所谓淀粉样物实际上是一种蛋白样物质，而Friedreich也认为这是一种蛋白质。

1856年，Wilks报道了第1例原发性淀粉样变性。

1867年Weber报道第1例与多发性骨髓瘤有关的淀粉样变性。

1922年Bennhold介绍用刚果红染色作为诊断性检查，随后就以此作为诊断本病的组织学染色。

【流行病学】一般来说，淀粉样变性起病较晚，其发病率随年龄而增高，有报道称原发性淀粉样变性的平均发病年龄为61岁(32～90岁)，仅2%者＜40岁，在老年性淀粉样变性患者中，70岁以上老人其心脏和主动脉中淀粉样物沉积分别为37%和50%，而80岁以上者则都有主动脉淀粉样物沉积。

脑淀粉样蛋白发作脑淀粉样蛋白发作（amyloid spells）是容易误诊为TIA，偏头痛，癫痫的短暂局灶神经系统事件（TFNE），认识不足会导致治疗失误，尤其是要作为TIA的鉴别诊断。

现以文献实例进行描述。

病例1短暂局灶神经系统事件66岁男性到急诊就诊，症状为从右手的两个手指开始出现感觉异常, 延伸到右上臂，右面部及口唇，持续超过10分钟。

在此期间,患者感觉嘴麻木像"牙科打了麻醉剂"一样。

在急诊科期间患者出现3次相似的发作。

患者在头部CT扫描（图1）后，开始按TIA给予抗血小板治疗（注：此图CT可以看到异常影像）。

第二天查MR，显示左侧中央沟少许蛛网膜下腔出血（图2），停用抗血小板治疗。

第二个月，患者出现几乎每日发作的手、面部刺痛、麻木感，每次持续20分钟（注：此时的症状易误诊）。

其中一次喉部异常感，患者数分钟不能说话。

患者还经常头昏头痛，第二次MR（梯度回波序列）检查见双侧中央沟含铁血黄素沉积，但没有皮质微出血及出血。

符合波士顿可能CAA诊断标准。

分析：软脑膜血管中β-淀粉样蛋白沉积会导致血管壁受损和出血，出现脑皮质表浅铁沉积，而脑皮质表浅铁沉积症反过来又提示脑出血高风险。

患者这种脑表面铁沉积影像学表现在脑淀粉样血管病患者中越来越受到重视。

14.5%-20%的脑淀粉样血管病患者出现短暂局灶神经系统事件或称“淀粉样蛋白发作”，而脑皮质表面铁沉积则更支持解释这种发作现象。

淀粉样蛋白发作通常包括阳性和阴性症状, 数分钟或持续到30分钟。

阳性症状可能为含铁血黄素刺激引起的皮层扩散性抑制（麻木感扩散蔓延样，头痛先兆样），阴性症状可能是淀粉样蛋白沉积后的血管闭塞和痉挛引起的（偏瘫，失语，视野缺损）。

阴性症状症状与阳性症状比例接近。

当患者描述了不典型的反复出现的局灶性发作症状时（和偏头痛先兆或TIA相似），不管这些症状的真实本质是什么，都建议做血液敏感成像和扩散加权成像。

这个患者的淀粉样蛋白发作表现为从手到面部缓慢蔓延，或可反映脑皮质功能代表区, 因为皮质表面铁沉积通常沉积于中央沟, 覆盖了手和面部皮质感觉区。