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【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要室上性心动过速，是最常见的一种心律失常，起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。
目前，临床上多采用射频消融术治疗室上性心动过速，因为射频消融术属于微创手术，创伤相对较小，患者出现意外的几率非常小，一般比较安全。
此外，某些药物可终止阵发性室上性心动过速发作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。
本次课程中华中科技大学同济医学院附属同济医院林立主任将结合多年临床经验，为我们详细讲解常见室上速的药物及射频消融治疗精要。
课程知识点知识点1室上性心动过速的症状（一）常见症状（1）心慌（22%）（2）胸痛（5%）（3）晕厥（4%）（4）心源性猝死（0.2%）（二）AVNRT与AVRT症状鉴别1、首发年龄（1）成人AVNRT：32±18岁AVRT：23±14岁（2）儿童AVNRT：11岁AVRT：8岁2、伴随症状AVNRT：心动过速发作伴多尿，衬衫摆动或颈部搏动；AVRT：无上述症状。
知识点2室上性心律失常的治疗概述（一）刺激迷走神经迷走神经刺激是发作后的第一治疗措施，发作早期使用效果较好。
1、Valsalva动作：成功率5-20%2、刺激咽部致恶心3、压迫眼球（已少用）4、压迫颈动脉窦（已少用）（二）药物治疗1、作用于房室结的药物（1）腺苷、ATP（用于规律的SVT）：成功率高达78-96%，半衰期短，发生严重副作用的情况罕见。
不仅可用于终止室上速，还可鉴别房扑和房速。
（2）β受体阻滞剂、硫氮卓酮、异搏定：多为I类或IIa类推荐，主要用于特发性室上速或伴轻度心脏病的患者，在AVNRT中最常用。
针剂用于急性治疗，片剂用于后续治疗。
静脉注射硫氮卓酮和异搏定终止静息心电图无预激波的AVRT有效率为90-95%。
（3）地高辛：在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时使用，但注意预激患者禁用。
室上性心动过速的射频导管消融术室上性心律失常包括起源于窦房结、心房(房扑)、交界区及旁路所致的各种非心室起源心动过速。
随着心内标测和导管消融技术的发展，多种室上性心律失常可以通过消融治疗达到治愈，已成为一些室上性心律失常，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速的首选治疗方法。
因房速、房扑和房颤另有专题阐述，本节将仅对不适当的窦性心动过速、房室结折返性心动过速、局灶性交界性心动过速及旁路所致的房室折返性心动过速的射频导管消融的规范进行阐述。
【设备要求】1. 正规的心脏导管室。
2. C型或U型臂X线机及相应的X线防护设备(铅衣、铅围脖、铅屏蔽)。
3. 多导生理记录仪、多功能程控刺激仪、射频电能发生仪、心电图和血压监护仪、心脏电复律除颤器、临时起搏器、气管插管、麻醉呼吸机和血氧饱和度监测仪。
4. 血管穿刺针、不同型号动脉和静脉销管、各种型号电生导管和射频导管、房间隔穿刺针和穿刺鞘管。
心包穿刺包和导尿包。
5. 药品准备包括消毒用腆伏、腆酒和75%乙醇，局麻药，如利多卡因或普鲁卡因。
肝素、异丙肾上腺素、阿托品、腺昔、普罗帕酮针剂、胺碘酮针剂，以及各种抢救药品。
6. 熟练的医护技术人员在场。
【机构及个人准入】1. 医疗机构具备开展心血管疾病诊疗技术的准入资质。
2. 术者具有心血管疾病介入诊疗技术资质。
【适应证】1. 不适当窦性心动过速属lIb类适应证。
2. 房室结折返性心动过这属I类适应证。
3. 交界区心动过速属lIa类适应证。
4. 房室旁路相关心律失常(1) 心室预激伴有症状的心动过速:属I类适应证。
(2) 心室预激伴房颤和快速心室反应:属I类适应证。
(3) 房室折返性心动过速(AVRT):属I类适应证。
(4) 单次或偶发的房室折返性心动过速:属lIa类适应证。
(5) 无症状心室预激:属lIa类适应证(对从事危险职业的人员如飞行员、驾驶员、潜水员等可首选射频消融治疗)。
5. 其他特殊情况(1) 有室上性心动过速的女性患者，建议在计划妊娠前行射频消融治疗，以免妊娠中发作室上性心动过速时对孕妇和胎儿产生不良影响，特别在妊娠早期(妊娠的前 3 个月)需警惕抗心律失常药物的致畸作用。
室上性心动过速—搜狗百科1、折返性SVT，可分为以下几种类型：（1）房室结折返性心动过速（atrioventricularnodereentrytachycardia，AVNRT）是有房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的。
（2）房室折返性心动过速（atrioventricularreentrytachycardia，AVRT）是由于房室之间除有正常的传导通路之外，还存在旁道（accessorypathways），从而形成折返。
根据旁道的不同该型还可分为以下几型：①典型预激综合征（Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W 综合征）是有位于房室沟的Kent束参与的折返环引起的心动过速。
其中有90%的为由房室结顺传，而由旁道逆传，有10%的为相反的反向，出现宽大的QRS波。
②隐匿性预激综合征（concealedpreexcitation）：是指房室旁道只有逆传功能而无前传功能。
③短PR综合征：是由连接窦房结与房室束远端的旁道即James 束参与的折返环引起的心动过速。
由于窦房结的激动越过房室结的下端与房室束相连，故PR间期短。
④异型预激综合征：是由连接房室结或房室束与心室的旁道即Mahaim束参与的折返环引起的心动过速。
但近年来电生理研究发现，在右房侧壁与右束支之间有一旁道，称房束支，亦属于此种类型。
⑤持久性交接性心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：是近年来发现在室间隔右后部与心房下部冠状窦附近存在有递减性逆向传导的隐匿旁道而引起的心动过速。
多为顺传型折返，激动在旁道逆传非常缓慢，RP间期明显延长，又称长RP心动过速，多呈持续性发作，故又称持久性交接性心动过速。
（3）窦房结折返性心动过速（sinusnodereentrytachycardia，SNRT）激动在窦房结或窦房结与心房连接处折返形成心动过速。
导管射频消融治疗室上性心动过速(SVT)本章主要讨论室上性心动过速(SVT)的导管射频消融治疗。
SVT是最常见的一种心动过速．其电生理机制也是认识的最清楚的。
根据电生理分类，SVT由房室折返、房室结折返、房性心动过速组成，组成比例与国内、外报告略有不同：国人以房室折返性心动过速为主．而国外以房室结折返性心动过速为主。
本章的主要内容如下：一、诊断、鉴别诊断和电生理检查1、房室结折返性心动过速(AVNRT)2、房室折返性心动过速(AVRT)3、房性心动过速(AT)二、房室旁道射频消融的适应证三、房室旁道射频消融治疗1、左侧旁道消蚀术2、右壁旁道消蚀术3、右侧间隔旁道消蚀术右后间隔旁道右中间隔旁道前间隔旁道与旁希氏束旁道4、特殊情况下的旁道消蚀四、旁道消蚀术终点与复发率其中：房室结折返性心动过速的射频消融治疗见房室结改良术房性心动过速的射频消融治疗见房性心动过速本章主要介绍房室旁道的射频消融治疗诊断、鉴别诊断和电生理(一)如前所述，SVT由AVNRT、AVNT和AT组成一、房室结折返性心动过速(AVNRT)AVNRT的电生理基础是房室结双径路。
房室结双径路被认为是房室结传导功能性纵向分离的电生理现象，可能与房室结的复杂结构形成了非均一性的各向异性特性有关。
1、房室结双径路的诊断：典型的房室结双径路表现为：在HRA的S1S2刺激中，当S1S2缩短10一20ms．而出现A2H2突然延长50ms以上．即出现房室传导的跳跃现象。
若跳跃值仅50ms，诊断应慎重。
此时若同时伴有心房回波或诱发SVT，且能除外隐匿性旁道和房内折返；或连续两个跳跃值都是50ms，则可诊断。
当HRA的S1S2刺激无跳跃现象，应加做以下检查。
当出现下述表现时，亦可诊断：①心房其他部位(如CS)S1S2刺激出现跳跃现象；②RVA的S1S2刺激出现V2A2的跳跃现象。
快慢型AVNRT患者常有此现象；③给S2S3刺激．或刺激迷走神经，或给阿托品、异丙肾上腺素、三磷酸腺苷等药物后，出现跳跃现象，或诱发出AVNRT。
