室上性心动过速的分类及射频消融

【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要室上性心动过速，是最常见的一种心律失常，起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。

目前，临床上多采用射频消融术治疗室上性心动过速，因为射频消融术属于微创手术，创伤相对较小，患者出现意外的几率非常小，一般比较安全。

此外，某些药物可终止阵发性室上性心动过速发作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。

本次课程中华中科技大学同济医学院附属同济医院林立主任将结合多年临床经验，为我们详细讲解常见室上速的药物及射频消融治疗精要。

课程知识点知识点1室上性心动过速的症状（一）常见症状（1）心慌（22%）（2）胸痛（5%）（3）晕厥（4%）（4）心源性猝死（0.2%）（二）AVNRT与AVRT症状鉴别1、首发年龄（1）成人AVNRT：32±18岁AVRT：23±14岁（2）儿童AVNRT：11岁AVRT：8岁2、伴随症状AVNRT：心动过速发作伴多尿，衬衫摆动或颈部搏动；AVRT：无上述症状。

知识点2室上性心律失常的治疗概述（一）刺激迷走神经迷走神经刺激是发作后的第一治疗措施，发作早期使用效果较好。

1、Valsalva动作：成功率5-20%2、刺激咽部致恶心3、压迫眼球（已少用）4、压迫颈动脉窦（已少用）（二）药物治疗1、作用于房室结的药物（1）腺苷、ATP（用于规律的SVT）：成功率高达78-96%，半衰期短，发生严重副作用的情况罕见。

不仅可用于终止室上速，还可鉴别房扑和房速。

（2）β受体阻滞剂、硫氮卓酮、异搏定：多为I类或IIa类推荐，主要用于特发性室上速或伴轻度心脏病的患者，在AVNRT中最常用。

针剂用于急性治疗，片剂用于后续治疗。

静脉注射硫氮卓酮和异搏定终止静息心电图无预激波的AVRT有效率为90-95%。

（3）地高辛：在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时使用，但注意预激患者禁用。

室上性心动过速的射频导管消融术室上性心律失常包括起源于窦房结、心房(房扑)、交界区及旁路所致的各种非心室起源心动过速。

随着心内标测和导管消融技术的发展，多种室上性心律失常可以通过消融治疗达到治愈，已成为一些室上性心律失常，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速的首选治疗方法。

因房速、房扑和房颤另有专题阐述，本节将仅对不适当的窦性心动过速、房室结折返性心动过速、局灶性交界性心动过速及旁路所致的房室折返性心动过速的射频导管消融的规范进行阐述。

【设备要求】1. 正规的心脏导管室。

2. C型或U型臂X线机及相应的X线防护设备(铅衣、铅围脖、铅屏蔽)。

3. 多导生理记录仪、多功能程控刺激仪、射频电能发生仪、心电图和血压监护仪、心脏电复律除颤器、临时起搏器、气管插管、麻醉呼吸机和血氧饱和度监测仪。

4. 血管穿刺针、不同型号动脉和静脉销管、各种型号电生导管和射频导管、房间隔穿刺针和穿刺鞘管。

心包穿刺包和导尿包。

5. 药品准备包括消毒用腆伏、腆酒和75%乙醇，局麻药，如利多卡因或普鲁卡因。

肝素、异丙肾上腺素、阿托品、腺昔、普罗帕酮针剂、胺碘酮针剂，以及各种抢救药品。

6. 熟练的医护技术人员在场。

【机构及个人准入】1. 医疗机构具备开展心血管疾病诊疗技术的准入资质。

2. 术者具有心血管疾病介入诊疗技术资质。

【适应证】1. 不适当窦性心动过速属lIb类适应证。

2. 房室结折返性心动过这属I类适应证。

3. 交界区心动过速属lIa类适应证。

4. 房室旁路相关心律失常(1) 心室预激伴有症状的心动过速:属I类适应证。

(2) 心室预激伴房颤和快速心室反应:属I类适应证。

(3) 房室折返性心动过速(AVRT):属I类适应证。

(4) 单次或偶发的房室折返性心动过速:属lIa类适应证。

(5) 无症状心室预激:属lIa类适应证(对从事危险职业的人员如飞行员、驾驶员、潜水员等可首选射频消融治疗)。

5. 其他特殊情况(1) 有室上性心动过速的女性患者，建议在计划妊娠前行射频消融治疗，以免妊娠中发作室上性心动过速时对孕妇和胎儿产生不良影响，特别在妊娠早期(妊娠的前 3 个月)需警惕抗心律失常药物的致畸作用。

室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。

2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。

分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。

3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。

常见于器质性心脏病。

持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。

发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。

TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。

4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。

5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。

二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。

在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。

在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。

由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。

在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。

有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。

多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。

因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。

在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。

室上性心动过速—搜狗百科1、折返性SVT，可分为以下几种类型：（1）房室结折返性心动过速（atrioventricularnodereentrytachycardia，AVNRT）是有房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的。

（2）房室折返性心动过速（atrioventricularreentrytachycardia，AVRT）是由于房室之间除有正常的传导通路之外，还存在旁道（accessorypathways），从而形成折返。

根据旁道的不同该型还可分为以下几型：①典型预激综合征（Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W 综合征）是有位于房室沟的Kent束参与的折返环引起的心动过速。

其中有90%的为由房室结顺传，而由旁道逆传，有10%的为相反的反向，出现宽大的QRS波。

②隐匿性预激综合征（concealedpreexcitation）：是指房室旁道只有逆传功能而无前传功能。

③短PR综合征：是由连接窦房结与房室束远端的旁道即James 束参与的折返环引起的心动过速。

由于窦房结的激动越过房室结的下端与房室束相连，故PR间期短。

④异型预激综合征：是由连接房室结或房室束与心室的旁道即Mahaim束参与的折返环引起的心动过速。

但近年来电生理研究发现，在右房侧壁与右束支之间有一旁道，称房束支，亦属于此种类型。

⑤持久性交接性心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：是近年来发现在室间隔右后部与心房下部冠状窦附近存在有递减性逆向传导的隐匿旁道而引起的心动过速。

多为顺传型折返，激动在旁道逆传非常缓慢，RP间期明显延长，又称长RP心动过速，多呈持续性发作，故又称持久性交接性心动过速。

（3）窦房结折返性心动过速（sinusnodereentrytachycardia，SNRT）激动在窦房结或窦房结与心房连接处折返形成心动过速。

《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》室上性心动过速（supraventricular tachycardia）简称室上速, 广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速, 包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrial fibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。

《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》为基层管理室上性心动过速患者提供了全面指导。

关于室上性心动过速的治疗, 指南主要涉及以下内容。

急诊处理1.刺激迷走神经:患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法, Valsava动作［深吸气后屏气、再用力作呼气动作, 使胸内压增高30~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 维持10~30 s］、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。

有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位, 单侧按摩5~10 s, 切忌双侧同时按摩）。

刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。

2.药物治疗:•根据我国药源情况, 建议首选维拉帕米或普罗帕酮。

•维拉帕米: 首剂5 mg静脉注射, 10 min后可再次静脉注射5 mg。

也可用地尔硫, 0.25~0.35 mg/kg。

合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。

普罗帕酮: 70 mg 稀释后静脉注射（5 min）, 10~20 min后无效可重复1次。

腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物, 6~12 mg快速静脉注射, 起效迅速。

常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等, 因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s）, 不良反应常为一过性。

洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射, 2 h后无效可再给0.2~0.4 mg。

本药终止室上性心动过速起效较慢, 为伴有心功能不全者首选, 不能排除预激综合征者禁用。

上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。

导管射频消融治疗室上性心动过速(SVT)本章主要讨论室上性心动过速(SVT)的导管射频消融治疗。

SVT是最常见的一种心动过速．其电生理机制也是认识的最清楚的。

根据电生理分类，SVT由房室折返、房室结折返、房性心动过速组成，组成比例与国内、外报告略有不同：国人以房室折返性心动过速为主．而国外以房室结折返性心动过速为主。

本章的主要内容如下：一、诊断、鉴别诊断和电生理检查1、房室结折返性心动过速(AVNRT)2、房室折返性心动过速(AVRT)3、房性心动过速(AT)二、房室旁道射频消融的适应证三、房室旁道射频消融治疗1、左侧旁道消蚀术2、右壁旁道消蚀术3、右侧间隔旁道消蚀术右后间隔旁道右中间隔旁道前间隔旁道与旁希氏束旁道4、特殊情况下的旁道消蚀四、旁道消蚀术终点与复发率其中：房室结折返性心动过速的射频消融治疗见房室结改良术房性心动过速的射频消融治疗见房性心动过速本章主要介绍房室旁道的射频消融治疗诊断、鉴别诊断和电生理(一)如前所述，SVT由AVNRT、AVNT和AT组成一、房室结折返性心动过速(AVNRT)AVNRT的电生理基础是房室结双径路。

房室结双径路被认为是房室结传导功能性纵向分离的电生理现象，可能与房室结的复杂结构形成了非均一性的各向异性特性有关。

1、房室结双径路的诊断：典型的房室结双径路表现为：在HRA的S1S2刺激中，当S1S2缩短10一20ms．而出现A2H2突然延长50ms以上．即出现房室传导的跳跃现象。

若跳跃值仅50ms，诊断应慎重。

此时若同时伴有心房回波或诱发SVT，且能除外隐匿性旁道和房内折返；或连续两个跳跃值都是50ms，则可诊断。

当HRA的S1S2刺激无跳跃现象，应加做以下检查。

当出现下述表现时，亦可诊断：①心房其他部位(如CS)S1S2刺激出现跳跃现象；②RVA的S1S2刺激出现V2A2的跳跃现象。

快慢型AVNRT患者常有此现象；③给S2S3刺激．或刺激迷走神经，或给阿托品、异丙肾上腺素、三磷酸腺苷等药物后，出现跳跃现象，或诱发出AVNRT。

室上性心动过速的规范化诊治概述（全文）室上性心动过速（supraventricular tachycardia, SVT）是临床较常见的一类快速性心律失常，广义SVT指的是心室以上任何部分发生的心动过速。

狭义SVT指的是房室折返性心动过速（Atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT）、房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)和房性心动过速（atrial tachycardia, AT）。

规范化诊治SVT、熟练掌握导管消融术，是电生理初学者必须掌握的基本入门技术。

而疑难复杂SVT的电生理诊断和导管消融，是历久弥新的电生理专业热点之一。

本文拟就各类SVT的诊治要点进行概述，期望对广大初学者有所帮助。

1. SVT的诊断方法阵发性发作的SVT，发作时12导ECG可能是最重要的诊断方法，因其包含了丰富的诊断信息。

若SVT发作时间较短无法记录ECG，此时24-h、7d Holter能提高检出率。

体外或埋藏式事件记录仪，有助于诊断发作频率较低的SVT。

运动试验有助于部分患者SVT的诱发。

此外，对于临床高度怀疑SVT而无ECG证据者，可行经食管电生理检查或直接心内电生理检查以明确诊断。

2. 窄QRS心动过速的鉴别诊断鉴别窄QRS心动过速首先观察是否室率是否规则，如果不规则多为心房颤动（AFIB）、心房扑动（AFL）或多源性AT伴不等比下传；如室率规则应考虑经典SVT。

心电图P波（或逆P）不可见多为AVNRT；P波可见但房率大于室率可能为AT或AFL，也可能为AVNRT伴不等比AV 传导（不可能为AVRT）；P’波可见但房率等于室率，则需要分析RP’间期。

RP’较P’R长多见于AT、持续性交界区折返性心动过速（PJRT）或不典型AVNRT（快-慢型）或慢旁路介导的AVRT；RP’较P’R短多见于AVNRT （慢-快型AVNRT RP’＜70ms）或快旁路介导的AVRT、慢-慢型AVNRT或AT（后三者RP’＞70ms）。

美国 ACC/AHA/HRS于近日发布成人室上性心动过速（简称室上速）管理指南，本文为指南要点总结。

1. 指南中「室上速」包括了除房颤以外起源于希氏束及以上的任何心动过速。

2. 阵发性室上速是一种规律的，QRS 波不宽的心动过速，以突发突止为特征。

其原因包括房室结内折返性心动过速（AVNRT），利用房室旁路传导的房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速。

反复发作症状性阵发性室上速的患者应考虑行电生理检查和射频消融。

3. 预激综合征患者最常见的心动过速类型是顺向型 AVRT。

AVRT 可发生于静息心电图无预激的患者，这些患者可能不存在顺向性传导旁路或旁路传导非常慢，该旁路被称为「隐性旁路」。

4. 房颤通过旁路快速下传可导致昏迷和猝死。

既往有心动过速发作的患者猝死风险更高，但存在旁路的患者也可能首次发作即表现为猝死。

房颤患者发作室上速且血流动力学尚稳定的情况下应静脉注射伊布利特或普鲁卡因胺。

静脉注射地高辛、可达龙以及静脉注射或口服 β 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂可能加速旁路传导，导致血流动力学不稳定，因此应避免使用这些药物。

口服 β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂适用于静息心电图不存在预激表现的 AVRT 患者。

5. 12 导联心电图表现为预激但无症状成为「WRW 模式」。

静息心电图表现为间歇性预激或运动试验时预激突然消失的患者发生致命性心律失常的风险较低，其他患者危险分层需行电生理检查。

若电生理检查发现高危特性应行旁路射频消融术。

WPW模式患者可随访观察，不需要进一步检查，若患者由于 WRW模式无法应聘身体健康要求较高的工作（例如飞行员等）时，可考虑行射频消融。

6. 症状性房扑或药物无法控制心率的患者应考虑行三尖瓣环峡部（CTI）消融，并告知患者 CTI消融术后可能发生房颤的风险。

根据患者危险因素，口服抗凝药以预防房扑患者卒中。

7. 不适当的窦性心动过速（IST）患者静息心率往往 >100 次 / 分。

室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。

如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。

本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。

1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。

可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。

电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm 处用于起搏。

若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。

起搏输出：5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。

Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。

实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。

首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA 间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后，希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。

需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。

（1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA 间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。