特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧

射频消融前心内电生理检查
IVT的诱发 –诱发特点与VT机制的关系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5% IVT的室房（VA）传导 1：1，2：1，文氏，比例不固定的不 完全性VA阻滞，完全性VA分离 –鉴别诊断

室上性心动过速
射频消融前心内电生理检查
常规准备 程序刺激方案 –心房程序期前（S1S2）刺激 –心房分级递增刺激 –右室心尖部S1S2刺激 –右室心尖部S1S2S3刺激
特发性室性心动过速和室早的 电生理学诊断与消融技巧
中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 张奎俊
VT类型


特发性VT 心肌梗死后VT 心肌病VT ARVC VT 束支折返性室速 其它： 尖端扭转性室速，先心病室速
导管消融的现状
特发性VT的成功率较高：成功率>90%; 器质性心脏病VT：成功率低（~50%）；易 复发； 多形性VTs：一般不进行消融；

流行病学

发病率：占阜外射频患者的5.6%；
1998年NASPE统计各种VTs占总数 6%（201/3357)
PACE 2000

性别因素：RVOT VT（差异无显著性） ILVT(男性86%) 阜外 年龄：青壮年为主,平均年龄RVOT约33.0岁，ILVT 25.7岁； 阜外 中华心律失常杂志2001 RVOT室速中约1/3有晕厥或黑朦； 预后：较好；Br Heart J,1953

传统标测下VT消融成功的前提



VT可被EPs重复诱发 发作时血流动力学稳定 持续时间足够长 非多形性VT VT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处
目前临床可用的标测技术
常规心内膜标测技术 心外膜标测（CS内/心包穿刺）； CARTO； 非接触式（EnSite）标测；

经CS的心外膜标测

结论
总体而言，射频消融治疗IVT的疗效是令人满 意的,应作为首选治疗手段。 现有的标测和消融技术基本能满足要求，但复 杂的病例需要新的标测手段。 普及临床医生对IVT的认识会使符合适应证的 病人受益得到根治。

展望

室性心律失常的消融治疗尽管取得很大进展， 但器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想，前 景仍任重道远。新型标测技术和消融器械的进 步已使目前消融治疗达到既往难以预想的水准， 今后的发展可以预测室性心律失常消融技术还 会进一步提高与不断完善，临床应用更为普及 的前景应有信心。

IVT射频消融

消融成功标志（消融终点） –放电后VT终止或室早消失 –消融后即刻及30分钟内，反复 重复原诱发条件并经静点异丙 肾上腺素均不能诱发VT
IVT射频消融

频发性室性早搏的消融 – 一般处理 – 射频消融治疗的适应证 – 射频消融方法
体表心电图定位 心内膜标测与消融方法
RVOT和RMVT的起源部位
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IVT类型

左室特发性室速（ILVT） 多数起源于左室中后间隔部即左后分支 蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分 支区域左室流出道或游离壁部位 发生机制以折返机制为主 中青年男性多见，绝大多数为持续性单 形室速
IVT的体表心电图定位
阜外医院92－2000年总结190例IVT的消融资料： 左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分别为 90.5%和89.7%，复发率9%左右。 2004－2006年3月消融例数208例，左室IVT73 例，右室IVT135例 （ 包括频发室性早搏 ） 平均年消融例数近百例

文献报道
国外IVT射频消融报道126篇 较大系列：美国138例 日本352例 印 度108例 德国33例 国内 较大系列报道：安贞120例 阜外190例 人民127例 亚心103例 表明国内IVT消融达国际先进水平
我国特发性室速射频消融开展情 况

1992年3月阜外医院开展国内首例IVT射频消融治疗 几家医疗中心相继开展并将治疗技术推广 至1996年全国消融资料统计，VT消融289例，其中 IVT255例，成功率88.2% 左室IVT166例（90.9%），右室IVT89例(83.1%） 2000年全国当年的消融资料统计IVT消融总数为518例， 左室IVT285例，右室IVT233例，成功率分别为94.4%和 90.6%。复发率5.9%

RBBB型VT（ILVT） –电轴左偏 –电轴右偏
左室流出道VT 左室游离壁VT

LBBB形VT（RVOT） –电轴右偏或正常 –电轴左偏
RVOT VT
RVOT-VT
RMVT
ILVT
ILVT

RBBB，LAD：左后 分支起源，绝大 多数；

RBBB，RAD：左前 分支起源，少见；
P ABL
P
RV
RVBiblioteka ILVT激动顺序标测，大头电极可 记录到P电位，此处消融成功
RVOT室速（左），在间隔侧中后 部以相同频率进行起搏标测（右）
IVT射频消融
导管的选用 ILVT标测与消融 –激动顺序标测（为主） –起搏标测 RVOT-VT标测与消融 –起搏标测（为主） –激动标测
谢谢！

近年IVT消融经验成熟，除常规病例外，起源 左室流出道，游离壁，邻希氏束等特殊部位的 消融例数增加，成功率提高，相关经验报道不 少。消融适应证范围扩大到频发室早。
室性早搏

室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预 后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融 治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿 意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指 征的此类患者应建议首选治疗。


优点：有助于缩小标测 范围，尤其对心外膜下 的VT有帮助 缺点：可操作性差；精 确度低；应用范围小
CARTO


优点：直接接触；准确 性较高；可在心外膜标 测；也可在窦律下标测； 缩短X线照射时间。 缺点：不适于血流动力 学不稳定者及非持续性 VT。
心内非接触式标测


优点：直观；操作快捷； 特别适于血流动力学不 稳定或非持续性VT；准 确性较高；减少X线照射。 缺点：不能反映心外膜 激动情况。

射频消融前心内电生理检查

程序刺激方案（续） –右室心尖部S1S2S3 S4刺激 –右室心尖部S1S1分级递增刺激 –右室流出道刺激 –左室刺激 –异丙肾上腺素激发刺激
心内标测方法
激动顺序标测法 起搏标测法 窦律下蒲氏电位标测法

I
I
II
II
V1
V1
A V HBE V
HBE
ABL V P V P

IVT类型
左室 特发性室速 （ILVT）
右室流出道 室速 （RVOT-VT）
IVT类型

右室流出道室速（RVOT-VT） 反复性单形性室速(RMVT)最多见 少数为持续性单形性室速
中青年多见，运动或异丙肾易诱发 又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速 发生机制多与延迟后除极引起的触发活动 有关 此型男女均较多见，女性略多
左室流出道室性早搏
LV游离壁VT

I, aVL呈QS；下壁导联RS；胸前R移行在V3之前。 起源于LV后外侧壁基底部。姚焰 中华心律失常学杂志 2004年
I
II
III
aVR aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
IVT的发生机制
折返性机制：主要发生于 LV 的左后分支
处 自律性机制：见于RV，亦可发生于LV 触发活动机制：多发生于 RVOT，亦可见 于LV。
加速性室性自主心律



自律性增高； 频率60－120bpm； 临床预后较好； 多无需特殊治疗； 导管消融可根除；
IVT射频消融
仪器和消融方法 –温控法 –非温控法 成功率及随访 并发症及预防 –Ⅲ°A-VB – 心肌穿孔，心包填塞 – 室颤及其他

IVT射频消融

影响成功率的因素 –仪器设备、方法学的掌握及操作技巧 熟练程度 – VT起源部位 解剖变异 外膜 – VT诱发条件及血流动力学状态 –靶点定位精确度、消融导管与心内膜 贴靠状况、温控导管的应用 –新的标测系统应用
特发性室速
预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治 疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法。
IVT的分类
特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形 性室速（RMVT）；2，右室流出道室速 （RVOT）。 左室特发性室速（ILVT） 也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感 性室性心动过速（verapamil-sensitive VT） 或腺苷敏感性室性心动过速（adenosinsensitive VT）。
特殊情况
器质性心脏病可以合并类似特发性的VT（例如CAD 合并RVOT VT，DCM合并典型ILVT，etc），其消融 难度相对较小，亦较安全； 特发性RMVT、无休止ILVT、频发VPC可能导致心脏 扩大。

特发性室颤
心脏性猝死的年轻生存者，10％以上心脏骤停 的原因为特发性室颤。 触发灶多为室性早搏。消除相关的高危室早可 达治疗目的。 国内外报道消融例数达数十例，随访结果满意。 病灶大多位于左室，少数RVOT。 国内专家杂志述评提出积极消融室早防治室颤 的前瞻性建议。