室上性心动过速的分类及射频消融

【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要室上性心动过速，是最常见的一种心律失常，起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。

目前，临床上多采用射频消融术治疗室上性心动过速，因为射频消融术属于微创手术，创伤相对较小，患者出现意外的几率非常小，一般比较安全。

此外，某些药物可终止阵发性室上性心动过速发作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。

本次课程中华中科技大学同济医学院附属同济医院林立主任将结合多年临床经验，为我们详细讲解常见室上速的药物及射频消融治疗精要。

课程知识点知识点1室上性心动过速的症状（一）常见症状（1）心慌（22%）（2）胸痛（5%）（3）晕厥（4%）（4）心源性猝死（0.2%）（二）AVNRT与AVRT症状鉴别1、首发年龄（1）成人AVNRT：32±18岁AVRT：23±14岁（2）儿童AVNRT：11岁AVRT：8岁2、伴随症状AVNRT：心动过速发作伴多尿，衬衫摆动或颈部搏动；AVRT：无上述症状。

知识点2室上性心律失常的治疗概述（一）刺激迷走神经迷走神经刺激是发作后的第一治疗措施，发作早期使用效果较好。

1、Valsalva动作：成功率5-20%2、刺激咽部致恶心3、压迫眼球（已少用）4、压迫颈动脉窦（已少用）（二）药物治疗1、作用于房室结的药物（1）腺苷、ATP（用于规律的SVT）：成功率高达78-96%，半衰期短，发生严重副作用的情况罕见。

不仅可用于终止室上速，还可鉴别房扑和房速。

（2）β受体阻滞剂、硫氮卓酮、异搏定：多为I类或IIa类推荐，主要用于特发性室上速或伴轻度心脏病的患者，在AVNRT中最常用。

针剂用于急性治疗，片剂用于后续治疗。

静脉注射硫氮卓酮和异搏定终止静息心电图无预激波的AVRT有效率为90-95%。

（3）地高辛：在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时使用，但注意预激患者禁用。

室上性心动过速南京医科大学第一附属医院邹建刚如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动过速？如何治疗室上性心动过速？一、概述室上性心动过速简称室上速。

主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。

阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。

其特点是突然发作突然停止。

发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。

发作时心率每分钟150次～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。

有时当医生赶到，病人已终止发作了。

心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。

多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。

室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。

室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。

室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。

诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。

室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥。

（一）、流行病学发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁(范围的是婴儿至90岁)，女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部份患者伴随心血管疾病。

（二）、室上性心动过速的分类室上性心动过速的分类，按临床特征分类有阵发性、持续性、非持续性、永久性、无休止性、慢性和复发性；按发生机制分类有自律性、折返性、触发活动，慢/快、快/慢、顺向性和逆向性；按心电图表现分类有窄QRS波和宽QRS波；按起源部位分类有窦性、房性、房室结/交界性。

（三）、室上性心动过速的年龄、性别分布根据1991年至2003年的一项研究表明，房室结折返性心动过速占56%，房室折返性心动过速占27%，房性心动过速占17%。

室上性心动过速—搜狗百科1、折返性SVT，可分为以下几种类型：（1）房室结折返性心动过速（atrioventricularnodereentrytachycardia，AVNRT）是有房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的。

（2）房室折返性心动过速（atrioventricularreentrytachycardia，AVRT）是由于房室之间除有正常的传导通路之外，还存在旁道（accessorypathways），从而形成折返。

根据旁道的不同该型还可分为以下几型：①典型预激综合征（Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W 综合征）是有位于房室沟的Kent束参与的折返环引起的心动过速。

其中有90%的为由房室结顺传，而由旁道逆传，有10%的为相反的反向，出现宽大的QRS波。

②隐匿性预激综合征（concealedpreexcitation）：是指房室旁道只有逆传功能而无前传功能。

③短PR综合征：是由连接窦房结与房室束远端的旁道即James 束参与的折返环引起的心动过速。

由于窦房结的激动越过房室结的下端与房室束相连，故PR间期短。

④异型预激综合征：是由连接房室结或房室束与心室的旁道即Mahaim束参与的折返环引起的心动过速。

但近年来电生理研究发现，在右房侧壁与右束支之间有一旁道，称房束支，亦属于此种类型。

⑤持久性交接性心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：是近年来发现在室间隔右后部与心房下部冠状窦附近存在有递减性逆向传导的隐匿旁道而引起的心动过速。

多为顺传型折返，激动在旁道逆传非常缓慢，RP间期明显延长，又称长RP心动过速，多呈持续性发作，故又称持久性交接性心动过速。

（3）窦房结折返性心动过速（sinusnodereentrytachycardia，SNRT）激动在窦房结或窦房结与心房连接处折返形成心动过速。

《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》室上性心动过速（supraventricular tachycardia）简称室上速, 广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速, 包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrial fibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。

《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》为基层管理室上性心动过速患者提供了全面指导。

关于室上性心动过速的治疗, 指南主要涉及以下内容。

急诊处理1.刺激迷走神经:患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法, Valsava动作［深吸气后屏气、再用力作呼气动作, 使胸内压增高30~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 维持10~30 s］、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。

有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位, 单侧按摩5~10 s, 切忌双侧同时按摩）。

刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。

2.药物治疗:•根据我国药源情况, 建议首选维拉帕米或普罗帕酮。

•维拉帕米: 首剂5 mg静脉注射, 10 min后可再次静脉注射5 mg。

也可用地尔硫, 0.25~0.35 mg/kg。

合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。

普罗帕酮: 70 mg 稀释后静脉注射（5 min）, 10~20 min后无效可重复1次。

腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物, 6~12 mg快速静脉注射, 起效迅速。

常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等, 因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s）, 不良反应常为一过性。

洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射, 2 h后无效可再给0.2~0.4 mg。

本药终止室上性心动过速起效较慢, 为伴有心功能不全者首选, 不能排除预激综合征者禁用。

上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。

导管射频消融治疗室上性心动过速(SVT)本章主要讨论室上性心动过速(SVT)的导管射频消融治疗。

SVT是最常见的一种心动过速．其电生理机制也是认识的最清楚的。

根据电生理分类，SVT由房室折返、房室结折返、房性心动过速组成，组成比例与国内、外报告略有不同：国人以房室折返性心动过速为主．而国外以房室结折返性心动过速为主。

本章的主要内容如下：一、诊断、鉴别诊断和电生理检查1、房室结折返性心动过速(AVNRT)2、房室折返性心动过速(AVRT)3、房性心动过速(AT)二、房室旁道射频消融的适应证三、房室旁道射频消融治疗1、左侧旁道消蚀术2、右壁旁道消蚀术3、右侧间隔旁道消蚀术右后间隔旁道右中间隔旁道前间隔旁道与旁希氏束旁道4、特殊情况下的旁道消蚀四、旁道消蚀术终点与复发率其中：房室结折返性心动过速的射频消融治疗见房室结改良术房性心动过速的射频消融治疗见房性心动过速本章主要介绍房室旁道的射频消融治疗诊断、鉴别诊断和电生理(一)如前所述，SVT由AVNRT、AVNT和AT组成一、房室结折返性心动过速(AVNRT)AVNRT的电生理基础是房室结双径路。

房室结双径路被认为是房室结传导功能性纵向分离的电生理现象，可能与房室结的复杂结构形成了非均一性的各向异性特性有关。

1、房室结双径路的诊断：典型的房室结双径路表现为：在HRA的S1S2刺激中，当S1S2缩短10一20ms．而出现A2H2突然延长50ms以上．即出现房室传导的跳跃现象。

若跳跃值仅50ms，诊断应慎重。

此时若同时伴有心房回波或诱发SVT，且能除外隐匿性旁道和房内折返；或连续两个跳跃值都是50ms，则可诊断。

当HRA的S1S2刺激无跳跃现象，应加做以下检查。

当出现下述表现时，亦可诊断：①心房其他部位(如CS)S1S2刺激出现跳跃现象；②RVA的S1S2刺激出现V2A2的跳跃现象。

快慢型AVNRT患者常有此现象；③给S2S3刺激．或刺激迷走神经，或给阿托品、异丙肾上腺素、三磷酸腺苷等药物后，出现跳跃现象，或诱发出AVNRT。

室早射频消融术指征
室早射频消融术是一种通过介入治疗的方法，利用射频能量对室早心
律失常的起源点进行消融，达到治疗室早心律失常的目的。

室早心律
失常是指心室自主性节律发生异常所引起的早搏和短阵心动过速，在
心脏病患者中比较常见。

那么，什么情况下需要进行室早射频消融术呢？
首先，对于室早心律失常较为明显的病人，尤其是出现短阵室上性心
动过速，反复发作、影响生活质量或心功能下降等情况时，就需要考
虑室早射频消融术。

其次，对于室性心动过速的发作频率越来越频繁
或持续时间越来越长的患者，室早射频消融术也是很好的治疗选择，
可以有效地改善症状。

此外，如果患者的室早心律失常触发猝死风险
比较高，或者合并心肌病等严重的心脏病变，室早射频消融术也是值
得考虑的治疗方法。

需要注意的是，在进行室早射频消融术之前，需要进行详细的评估和
检查，确保手术的安全性和可行性。

一般来说，在术前需要进行心电图、超声心动图、床旁心电监护以及运动负荷试验等检查，以确定室
早心律失常的类型、程度和位置，以及患者的心功能和心血管状况等。

此外，还需要评估患者的手术风险，确认患者无禁忌症，如心房颤动、器质性心脏病等。

总的来说，室早射频消融术是一种相对安全有效的治疗方法，在明确
诊断和合适人群进行的情况下，可以有效地改善患者的症状和心功能，提高生活质量。

因此，对于有需要的患者，应及时就医，进行相关检
查和评估，并在了解治疗方案和风险后，与医生共同决定是否进行室
早射频消融术。