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专题•谰♦分料Western Journal o f Traditional Chinese Medicine,2020 Vol.33 No. 10D O I： 10. 12174/j. issn. 1004-6852. 2020. 10. 25t艮辨尨+儿急侔膂小琢肾炎急侏撕的5t心弗床分斫*武祎文\袁斌1A，王璐21南京中医药大学附属医院，江苏南京210029; 2南京市中西医结合医院[摘要]目的：调查中医在临床实践中对小儿急性肾小球肾炎急性期的辨证分型、证候要素及常用方 药，评估《中医儿科临床诊疗指南.急性肾小球肾炎)>与临床实践的一致性。
方法:从全国不同地区的11所三级 医院收集2015 —2017年就诊的208例小儿急性肾小球肾炎患儿，并选取其中170例急性期患儿用构成比（频 数)的方法进行多中心临床分析，同时利用卡方检验统计量说明症状差异之间的统计学意义。
结果：小儿急性 肾小球肾炎临床常见的急性期证型主要包括:常证的风水相搏证、湿热内侵证；变证的邪陷心肝证、水凌心肺 证、水毒内闭证，与指南中提出的辨证分型基本相符。
小儿急性肾小球肾炎急性期常证均伴有不同部位及程度 的水肿出现，同时伴有小便量与性状的改变。
170例小儿急性肾小球肾炎急性期常证临床病例中，使用中药汤 剂治疗者134例，中药汤剂使用率达78. 8% (134/170)。
小儿急性肾小球肾炎急性期常证的治疗中所涉及的中成药较多。
结论:指南中小儿急性肾小球肾炎急性期的辨证分型、证候要素及常用方药与临床实际一致性高。
[关键词]肾小球肾炎，急性;急性期;诊疗指南；调查分析[中图分类号]R692.3[文献标识码] A [文章编号]1004-6852 (2020) 10-0094-04Multicenter Clinical Analysis of Differentiating and Treating Acute Glomerulonephritisin Children by TCMWU Yiwen\ YUAN BinlAf WANG Lu21 Affiliated Hospital o f Nanjing University of TCM, Nanjing 210029, China;2 Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine HospitalAbstract Objective: T o investigate s y n d r o m e differentiation a nd patterns, s y n drome elements,c o m m o n l y-u s ed herbs and prescription of acute glomerulonephritis in children in clinical practice, and assess theuniformity in clinical practice an d acute glomerulonephritis -guidelines for clinical diagnosis and treatment of pediatrics of traditional Chinese medicine. Methods: All 208 cases w h o visited from 2015 to 2017 were collected from 11 tertiary hospitals in different regions, and 170 acute cases were chosen in the w a y of constituent ratio to perform multicenter clinical analysis, simultaneously, Chi square test statistics w e r e used to explain the statistical m e a n i n g a m o n g the symptoms. Results: C o m m o n patterns of acute glomerulonephritis in children mainly contained:c o m m o n patterns, pattern of mutual contention of w i nd and water, damp-heat internal invasion pattern;complications, pathogen invading heart an d liver pattern, water intimidating heart a n d lung pattern, internal block pattern of water toxin, basically conforming to s y n d r o m e differentiation and patterns in the guidelines. Children suffering acute glomerulonephritis of c o m m o n patterns often manifested different parts of e d e m a in different degrees, simultaneously a c c o m p a n y i n g the changes of urine v o l u m e and property, A m o n g 170 patients, 134 patients took herbal decoction, the utilization rate of herbal decoction reached 78.8%(134/170). T h e therapy for acute glomerulonephritis in children involved Chinese patent drugs mostly. Conclusion: S y n d r o m e differentiation and patterns, s y n d r o m e elements a nd c o m m o n l y-u s e d prescription and herbs of acute glomerulonephritis in children of the guidelines s h o w high uniformity in clinical practice.Keywords glomerulonephritis, acute; acute phase; practice guidelines; investigation a nd analysis急性肾小球肾炎，临床上常在感染后由于免 疫反应而起病[1]。
小儿急性肾小球肾炎的诊断治疗急性肾小球肾炎简称急性肾炎，广义上系指临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿，肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故又称为急性肾炎综合征，可有多种病因引起，概括之可为感染性与非感染型，感染性分为急性链球菌感染后肾炎和急性非链球菌感染后肾炎，在儿童时期，绝大多数为急性链球菌感染后肾炎。
诊断要点一、临床表现1．前驱表现和前驱期90%病例发病前1～3周常有链球菌感染史，以呼吸道及皮肤感染为主。
2．典型临床表现（1）水肿。
常为最先出现的症状，轻者仅眼睑水肿，颜面水肿，晨起重，重者波及全身，少数可有胸水腹水，急性肾炎水肿压之不可凹。
（2）尿量减少。
可有少尿或无尿。
（3）血尿几乎100%的患儿有镜下血尿，50%～70%患儿疾病初期可出现肉眼血尿，通常肉眼血尿1～2周后转为镜下血尿，少数持续3～4周。
（4）蛋白尿。
程度不等，约20%达肾病水平的蛋白尿。
（5）高血压。
约30%～80%的病例有高血压，因水钠潴留血容量扩大所致，常在起病1～2周内发生，大多1～2周后随着利尿消肿降至正常。
3．严重临床表现少数病例除上述典型临床表现外，于疾病早期（2周内）出现以下一项或多项严重临床表现。
（1）严重循环充血。
由于水钠潴留、血容量增加，循环负荷过重所致，表现为循环充血、心力衰竭，直至肺水肿。
多发生在肾炎起病后1～2周内，有气急。
不能平卧，胸闷、咳嗽、肺底湿啰音，肝大压痛等左右心衰表现。
（2）高血压脑病。
血压多在150～160/100～110mmHg以上，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、视力障碍，眼花、复视、暂时性黑蒙，嗜睡、烦躁，严重者出现惊厥、昏迷、脑疝。
血压超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷三项之一即可诊断。
（3）急性肾衰竭。
表现水肿加重、少尿或无尿、暂时性氮质血症、血肌酐升高、高血钾和代谢性酸中毒，一般持续3～5d或一周以上，此后尿量增加，症状消失，肾功能逐渐恢复。
4．非典型临床表现（非典型病例）（1）无症状性肾小球肾炎。
《中医儿科病证诊断疗效标准哮喘(修订)》框架意见专家调查问卷结果分析尤焱南;周涛;赵霞【摘要】[目的]筛选和评价中医儿科专家对《中医儿科病证诊断疗效标准·哮喘(修订)》框架意见的集中程度与协调程度,为该标准的修订奠定基础.[方法]在文献检索及文献总结的基础上,采用德尔菲法(Delphi)制定并完成2轮专家调查问卷.采用均数、等级和、不重要百分比评价专家意见集中程度,采用变异系数评价专家意见协调程度.[结果]经过2轮问卷调查,专家对哮喘的诊断、迁延期及缓解期证型、临床痊愈及临床控制、证候疗效评价及主症量表评分法等指标意见集中程度较高,协调度好;对于发作期具体证型名称的选定意见一致性较差;疾病疗效评价中临床缓解的评价时间及评价效果的选择存在一定的争议.[结论]本次调查问卷专家积极系数较高,地域分布广,有良好的代表性,《中医儿科病证诊断疗效标准·哮喘(修订)》框架及相关条目基本得到专家认可,发作期具体证型及疗效评价中临床缓解涉及条目有待进一步商榷.【期刊名称】《浙江中医药大学学报》【年(卷),期】2019(043)004【总页数】5页(P331-335)【关键词】哮喘;诊断;疗效评价;标准;专家调查问卷;中医儿科【作者】尤焱南;周涛;赵霞【作者单位】南京中医药大学附属医院南京 210029;南京中医药大学附属医院南京 210029;南京中医药大学附属医院南京 210029【正文语种】中文【中图分类】R273小儿哮喘是一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病[1]，根据GINA委员会报告，目前全球大约已有3亿哮喘患者，并且其患病率仍在上升[2]。
就国内情况而言，第3次全国儿科哮喘流行病学调查结果显示，与2000年全国调查结果比较，城市0～14岁儿童哮喘两年现患病率、累计患病率分别增加了50.6%及53.3%[3]。
中医治疗小儿哮喘，在控制病情、减少哮喘发作次数、减轻发作程度、提高患儿生存质量方面有突出优势。
中医儿科临床诊疗指南•小儿急性肾小球肾炎1 范围本指南提出了小儿急性肾小球肾炎的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。
本指南适用于18周岁以下人群急性肾小球肾炎的诊断和防治。
本指南适合中医科、儿科、肾病科、全科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis急性肾小球肾炎是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，是一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、少尿、高血压、氮质血症或肾功能不全等特点的肾小球疾患，发病以5~14 岁小儿多见。
古代医籍无此病名，可参见于中医“水肿”、“尿血”等病证。
本病有多种病因，但绝大多数由A组乙型溶血性链球菌感染引起，其他细菌如绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等，病毒如柯萨基病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾小球肾炎。
3 诊断3.1 病史［1-4］发病前多有前驱感染的病史，以呼吸道或皮肤感染为主。
3.2 临床表现［3-6］3.2.1 普通病例表现急性起病，可见血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、尿多泡沫、尿量减少、水肿（先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性）、高血压、蛋白尿、发热，可伴全身不适、乏力、头痛、头晕、咳嗽、气急、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排尿困难等表现。
3.2.2 重症病例表现可发生严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全等并发症。
3.3 实验室检查［2-7］血常规：红细胞计数和血红蛋白可稍低，系因血容量扩大、血液被稀释所致。
白细胞计数正常或增高，此与原发感染灶是否存在有关。
尿常规：红细胞(+~++++)不等，尿蛋白定性阳性，多在（+~++），少数可达（+++），尿浓缩功能受损可见尿比重降低。
儿童急性肾小球肾炎的诊疗方案急性肾小球肾炎(AGN)简称急性肾炎,是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。
临床特征为起病急,起病前多有前驱感染,主要表现以血尿为主,可有蛋白尿、水肿、高血压,急性期并发症有急性循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭。
本病为小儿时期最常见的肾疾病,居我国儿童泌尿系统疾病住院患儿的首位。
多见于5岁以上儿童,2岁以下小儿罕见。
男女比例约为2∶1,绝大多数预后良好。
【诊断要点】典型病例往往起病1～3周前有链球菌感染史,出现血尿、水肿、血压高,尿液检查有肾小球源性血尿,不同程度的蛋白尿,血清有链球菌感染的免疫学改变及动态的血补体变化(早期下降,6～8周恢复)即可诊断为急性链球菌感染后肾炎。
【治疗要点】主要为对症治疗,治疗原则为纠正病理生理变化及生化异常,防治急性期并发症,保护肾功能,以利其恢复。
(1)一般治疗:病程前两周卧床休息,水肿消退、血压正常和肉眼血尿消失后可下床活动。
红细胞沉降率接近正常时可上学。
尿液Addis 计数正常时方可参加体育活动。
对有水肿高血压者应限盐及水,有氮质血症者应限蛋白。
(2)抗感染治疗:有感染灶时用青霉素10～14d。
对青霉素过敏者可改用大环内酯类抗生素。
(3)对症治疗:①利尿,经控制水盐入量仍水肿、高血压、少尿者可予利尿药。
一般口服氢氯噻嗪,无效时需用呋塞米口服或注射,呋塞米静脉注射剂量过大时可有一过性聋。
②降压,凡经休息,控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。
常选硝苯地平,在成年人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险,一般不单独使用。
还可选用血管紧张素转化酶抑制药(如卡托普利),与硝苯地平交替使用降压效果更佳,但肾功能下降者慎用。
(4)严重循环充血的治疗:严格限制水钠摄入,尽快利尿降压,应以使用利尿药和血管扩张药为主,慎用或小量使用强心药。
对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
(5)高血压脑病的治疗:原则为选用降压效力强而迅速的药物。
中西医结合治疗小儿急性肾小球肾炎85例疗效分析摘要目的：探讨小儿急性肾小球肾炎的临床特点和治疗方法。
方法：对85例小儿急性肾小球肾炎患儿进行临床分析。
结果：小儿急性肾小球肾炎患儿85例，分为两组，其中43例为治疗组，42例为对照组。
治疗组患儿予西医常规治疗加中医结合治疗能起到积极的治疗作用，治愈43例，总有效率100%；对照组西医常规治疗治愈36例，总有效率86%。
结论：通过中西结合治疗急性肾炎，取得了一定的疗效。
关键词中西医结合疗法小儿急性肾小球肾炎2007年1月～2010年12月收治小儿急性肾小球肾炎患儿85例，采用中西医治疗小儿急性肾小球肾炎43例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法所有病例符合临床诊断均符合实用儿科1997年10月制订的标准：急性肾小球肾炎简称为急性肾炎。
广义上指临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病。
本病以3～8岁多见，2岁以下罕见，发病季节以冬季最多，男女比例2:1，患儿病前有发热、流涕、咽痛或皮肤脓疱疮等感染史。
临床表现：浮肿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、心衰等。
随机分为两组，治疗组43例，男30例，女13例；发病年龄6岁以下18例，＞6岁25例。
对照组42例，男25例，女17例。
发病年龄＜6岁14例，＞6岁28例。
两组年龄、性别，均无显著性差异(p0.05)，具有可比性。
治疗方法：两组均给予西医常规治疗，急性期卧床休息，通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退；急性期宜限制盐、水蛋白质摄入；感染灶治疗对有咽部、皮肤感染使用青霉素或其他敏感药治疗7～10天；经控制水、盐后而仍尿少、水肿、血压高者均给予利尿剂(双氢克尿噻)及降血压药利血平等对症治疗。
一般不用肾上腺素。
治疗组在西医常规治疗的基础上加服中药如麻黄3g，连翘9g，赤小豆30g，茯苓皮15g，泽泻10g，冬瓜皮15～30g，白茅根15g，可随症加减，表邪重加防风10g，芥穗6g。
小儿急性肾小球肾炎中医治疗摘要】急性肾小球肾炎简称急性肾炎，临床以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。
急性肾炎有狭义和广义之分。
狭义者系指急性链球菌感染后肾小球肾炎；广义者则指一组病因及发病机理不一，但均具备上述临床特征的肾小球疾病，常称为“急性肾炎综合征”。
有明确感染病史者，可称为“急性感染后肾炎”。
【关键词】小儿急性肾小球肾炎中医诊疗一、病因病理(一)病因急性肾炎的病因主要有感受外邪与正气不足两个方面。
1．感受外邪导致本病的外邪主要为风邪、湿邪和热毒之邪。
风邪夹寒或夹热袭于肌表，致肺气郁遏，失于宣降之职，上不能宣发敷布水津，下不能通调水道，致风遏水阻，风水相搏，内侵脏腑经络，外泛四肢肌肤，而发为本病之风水肿。
正如《证治汇补·水肿》所言：“肺主皮毛，风邪入肺，不得宣通，肺胀叶举，不能通调水道，下输膀胱，亦能作肿。
”2．正气不足小儿素体虚弱，肺脾肾三脏功能不足，尤其是肺脾气虚，是导致急性肾炎的内在因素。
肺气不足，易感外邪；脾气不足，易水湿内生；脾病及肾或外邪传肾，从而致肺脾肾三脏功能失调，通调、运化、开合失司，水液代谢障碍，水湿泛滥则为肿。
(二)病理1．病位在肺脾肾肺为五脏之华盖，外合皮毛，为水之上源；脾为中土，主运化水谷精微，制水生金；肾为水脏，主一身之水液，司膀胱气化，泌别清浊。
三脏配合共同完成水液的气化和排泄。
若六淫之邪外袭，首先犯肺；水湿或湿热毒邪浸淫，每易伤脾；热毒伤肾或脾病及肾，致肺失通调，脾失健运，肾失气化，不能泌别清浊，从而使水湿停聚，泛于肌肤，发为水肿。
膀胱血络受伤而见血尿，清浊不分还可见蛋白尿，正如《景岳全书·杂证谟·肿胀篇》指出的：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。
”在急性肾炎的开始阶段，水肿多责之肺脾，至恢复期则多责之脾肾。
2．病理因素为风、湿、热、毒急性肾炎以风、湿、热、毒4种因素互为因果。
风为百病之长，多首先由表犯肺，肺因风窒，水由风起，风激水浊，源不清则流不洁，故急性肾炎初起，多表现为“风水”之证。
儿科急进性肾小球肾炎的诊疗常规急进性肾小球肾炎简称急进性肾炎，指临床上肾小球肾炎呈急剧过程，有尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）高血压、水肿并常有持续性少尿或无尿，病情发展迅速，多在几周或几月内发展至肾功能衰竭，是病死率很高的肾小球疾病。
其主要病理改变是在肾小球囊内有广泛新月体形成。
因此有的作者称之为新月体肾炎或毛细血管外肾炎。
一、临床表现见于较大儿童及青年，年龄最小者5岁，男多于女。
多数患儿病前2～3周内可有疲乏、无力、发热、关节痛等症状，1/3～1/2患儿可有前驱上呼吸道感染史。
起病多与急性肾小球肾炎相似。
一般多在起病数天至2～3个月内出现少尿或无尿及肾功能不全表现。
少尿多发生在疾病的早期，有时亦可较晚才出现。
但病初少尿不一定和预后有肯定关系。
持续少尿、无尿或反复加重，多表明肾实质损害严重，病情进展，预后不好。
除少尿外还可出现各种水和电解质紊乱、酸中毒、氮质血症以及由于水钠潴留引起的严重高血压和心功能不全。
血压初期可不高，随着病程进展逐渐升高，但不少患儿病初即有明显高血压。
水肿从病初即明显，逐渐加重，且多较顽固。
部分患儿病程中可出现肾病综合征表现。
大多数患儿早期就有明显贫血、红细胞沉降率（血沉）快，部分患儿可有血小板减少。
病情进展迅速，多在短期内死亡。
少数患儿度过少尿期进入多尿期。
近年来由于透析技术的成熟与发展，病死率已有所下降。
二、实验室检查1.尿常规检查蛋白尿多呈中度或重度，常见肉眼血尿。
尿沉渣可见大量红细胞、白细胞及各种管型与上皮细胞。
2.肾功能检查可见血尿素氮及血肌酐上升，肌酐清除率明显下降，酚红排泄试验明显减低，尿比重恒定。
部分患者血清抗基膜抗体可阳性或免疫复合物阳性，补体C3多正常或下降。
冷球蛋白可阳性，尿纤维蛋白裂解产物可持续阳性，血抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）可阳性。
三、诊断典型病例诊断不难。
目前较公认的诊断标准为：①发病3个月内肾功能急剧恶化；②少尿或无尿；③肾实质受累，表现为大量蛋白尿和血尿；④既往无肾脏病史；⑤肾脏大小正常或轻度肿大；⑥肾组织活检有50%以上肾小球有新月体形成。
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，是一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、少尿、高血压、氮质血症或肾功能不全等特点的肾小球疾患[1]。
可归属于中医学“水肿”“尿血”等病范畴。
《中医儿科常见病诊疗指南》于2012年7月由中华中医药学会颁布实施，其中包括了急性肾小球肾炎在内的40个中医儿科常见病种[2]。
2012版《中医儿科常见病诊疗指南》中完整地提出了小儿急性肾小球肾炎的诊断、辨证及治疗方法。
而依据国际惯例，循证性临证实践指南更新周期为2~3年[3]，指南的更新有利于进一步规范编制方法，完善学术内容，尤其是更新治疗方法或补充原有治疗方法的最新证据，提高治疗手段的推荐等级，保证循证临床实践指南的先进性和临床实用性。
《中医儿科临床诊疗指南·小儿急性肾小球肾炎（修订）》是对原指南的更新和完善，反映了近年来中医儿科对小儿急性肾小球肾炎的最新临床研究进展及专家共识，相较于前版更为科学、规范、严格、实用。
《中医儿科临床诊疗指南·小儿急性肾小球肾炎（修订）》遵照了《ZYYXH/T473-2015中华中医药学会标准·中医临床诊疗指南编制通则》《中医临床诊疗指南制修订技术要求（试行）》的技术方法，其中专家调查问卷采用国际广泛应用的德尔菲（Delphi）法，并结合行业实际情况进行改良，采用科学合理的专家遴选办法，编写客观全面的调查问卷，选用直观概括的数据统计方法，有效地凝聚了专家意见，达成专家共识。
在此基础上形成了《中医儿科临床诊疗指南·小儿急性肾小球肾炎（修订）》草稿。
本文将第一、二轮专家调查问卷结果的证候分类和分证选方部分介绍如下。
1 资料和方法1.1 专家调查问卷的编写依据 文献研究是专家调查问卷编写的基础。
本次研究采用了手工检索、计算机检索和网络检索相结合的方法，检索了近25年来AGN的相关文献，也包括诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书，以及教材、专著等资料，选择中医及中西医结合治疗、预防类文献作为评价对象，做出文献评价。
选取质量较高的文献资料，整理其中关于AGN的诊断及治疗内容，包括疾病溯源、流行病学研究、诊断标准、中医沿革、病因病机、证型证候、选方用药等，形成文献总结报告。
在文献总结报告的基础上，筛选AGN诊断、辨证、治疗、预防和调护方面的常见指标作为参评因子，设计第一轮专家调查问卷。
对有效收回的专家调查问卷进行统计学分析处理，结合指标的客观数据和专家的主观意见，以此为依据编写第二轮专家调查问卷。
1.2 专家调查问卷的指标评价 两轮专家调查问卷的指标按其在疾病诊疗评价中的重要程度进行评价，按摘 要 目的：遵循“科学性、实用性、规范性”的原则对《中医儿科常见病诊疗指南·小儿急性肾小球肾炎》2012版进行修订，更新和规范中医儿科对小儿急性肾小球肾炎的临床诊断、辨证和治疗。
方法：在2012版基础上，根据文献研究总结，采用德尔菲（Delphi）法，向按标准遴选出的专家进行两轮问卷调查，在回收专家反馈意见后，进行统计分析。
结果：2次专家调查问卷回收率均为75%，根据对各指标的统计分析，形成《中医儿科临床诊疗指南·小儿急性肾小球肾炎（修订）》草稿。
结论：遴选专家的积极性较高，且专业、职称、年龄、地区的分布较合理，具有一定的权威性和专业代表性。
经过两轮问卷调查，指南的框架结构基本得到专家的认可，证候分类和分证选方部分专家意见的集中程度和协调程度较高。
关键词 小儿急性肾小球肾炎 中医儿科诊疗指南 专家问卷调查 Delphi 法 中图分类号 R 277.523.1 文献标志码 A 文章编号 1672-397X （2018）01-0066-03基金项目 国家中医药管理局2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目（SATCM-2015-BZ 〔062〕）基于Delphi 法的《中医儿科临床诊疗指南·小儿急性肾小球肾炎（修订）》专家调查问卷结果分析王 璐 袁 斌（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）不列入、可列入和须列入，分别赋予0分、1分和2分。
1.3 专家遴选的标准 本指南专家调查问卷主要遴选了对本病种擅长的临床专家，包括部分中医文献研究学者在内，精通本学科的业务，有一定的知名度，具有高级职称和长期临床工作经验，有兴趣和能够坚持完成数轮专家调查，遴选专家时同时考虑到专家分布的地域性。
共邀请全国40名专家参与问卷调查，具有一定代表性。
1.4 指标的数据统计处理 两轮收回的有效专家调查问卷，均运用Excel表格录入数据，采用Delphi法主要从专家意见集中程度（均数 x -、等级和S、不重要百分比R）、专家意见协调程度（变异系数CV）进行评价。
其中均数、等级和的分值越大，提示该指标在疾病诊疗评价中的重要程度越高，专家意见越集中；不重要百分比分值越大，提示该指标在疾病诊疗评价中的不必要性越大，可作为指标删除的证据；变异系数是评价专家意见协调性程度的指标，其值越小，提示专家对该指标重要性评价的一致性越高，协调程度越高。
2 结果分析2.1 专家调查问卷的回收情况 2015年6月至8月，指南工作组在全国范围内以电子邮件式函询的方法开展专家问卷调查，每轮发放40份专家调查问卷，两轮均收到30位专家回信，专家调查问卷回收率（专家积极系数）为75％。
经统计分析，参加调查问卷的专家平均年龄为（48.5±8.21）岁，从事中医儿科、中西医结合儿科医教研工作的平均年限为（24.67±9.31）年，学历均为本科及以上。
此外，男女比例、年龄分布、职称分布、地区分布均较为合理，可以保证专家调查问卷对象的专业性和代表性。
2.2 专家调查问卷证候分类和分证选方部分统计分析2.2.1 证候分类部分指标的专家意见集中程度与协调程度 根据文献研究的结果，问卷对AGN的辨证分型设计为：急性期包括常证及变证，常证包括风水相搏证、风水泛滥证、风水郁表证、风热侵袭证、风热袭表证、肺卫热盛证、热盛损津证、风寒侵袭证、风寒外束证、水湿浸渍证、湿毒侵淫证、湿热内侵证、湿热内盛证、湿热内壅证、下焦湿热证、阴虚湿热证、胃肠湿热证、寒湿壅滞证，以及风遏水阻，损伤脉络证和湿胜则肿，热盛动血证20个证型；变证包括邪陷心肝证、水凌心肺证、水毒内闭证3个证型。
缓解期包括脾肾阳虚证、气虚邪恋证、阴虚邪恋证、脾肾亏虚证、肺脾气虚证、气阴两虚证，以及久病必虚，夹虚夹瘀证7个证型。
根据第一轮专家调查问卷的结果分析可知，风水泛滥证、风水郁表证、风热侵袭证、风热袭表证、肺卫热盛证、热盛损津证、风寒侵袭证、风寒外束证、湿热内盛证、湿热内壅证、下焦湿热证、阴虚湿热证、胃肠湿热证、寒湿壅滞证、脾肾亏虚证、肺脾气虚证以及风遏水阻，损伤脉络证和湿胜则肿，热盛动血证，还有久病必虚，夹虚夹瘀证这19项指标的意见集中程度低，符合删除条件；水湿浸渍证、脾肾阳虚证这2项指标的意见协调程度较差，存在一定的分歧。
在此基础上制定第二轮专家调查问卷，数据统计分析表明：水湿浸渍证、湿毒浸淫证、脾肾阳虚证、气阴两虚证这4项指标的均数、等级和相对较低，不重要百分比和变异系数较高，专家意见的集中程度和协调程度相较于其他指标而言较差。
经过两轮专家问卷调查的总结分析，最终将风水相搏证、湿热内侵证纳入指南证候分类急性期的常证部分，邪陷心肝证、水凌心肺证、水毒内闭证纳入急性期变证部分，阴虚邪恋证、气虚邪恋证纳入缓解期部分。
专家对证型分类部分指标的意见集中程度和协调程度见表1。
表1 小儿急性肾小球肾炎证候分类指标的专家意见集中程度和协调程度指 标第一轮专家调查问卷第二轮专家调查问卷x -R S CVx-R S CV 急性期—常证风水相搏证1.970590.091.970570.20风水泛滥证0.700.50211.13----风水郁表证0.570.60171.37----风热侵袭证0.630.50191.13----风热袭表证0.330.77101.98----肺卫热盛证0.270.7781.95----热盛损津证0.230.7771.84----风寒侵袭证0.500.57151.26----风寒外束证0.300.7391.78----水湿浸渍证1.130.30340.761.030.33300.84湿毒侵淫证1.430.20430.570.970.40280.94湿热内侵证1.830.03550.251.930560.22湿热内盛证0.570.57171.28----湿热内壅证0.670.53201.2----下焦湿热证0.730.50221.13----阴虚湿热证0.530.57161.28----胃肠湿热证0.370.67111.52----寒湿壅滞证0.280.7381.91----风遏水阻，损伤脉络证0.730.47221.07----湿胜则肿，热盛动血证0.600.53181.21----变证邪陷心肝证1.930580.131.970570.20水凌心肺证1.830.03550.251.970570.20水毒内闭证1.900570.161.970570.20缓解期脾肾阳虚证1.100.37330.841.070.37310.87气虚邪恋证1.530.17460.511.720.1500.41阴虚邪恋证1.600.10480.421.860.03540.30脾肾亏虚证0.870.47261.04----肺脾气虚证0.860.40240.99----气阴两虚证0.970.40290.921.380.2400.61久病必虚，夹虚夹瘀证0.730.50221.13----2.2.2 分证选方部分指标的专家意见集中程度与协调程度 第一轮专家问卷调查的结果表明，风水相搏证中越婢汤、银翘散的x 分别为0.87、0.67，S分别为26、20，R分别为0.27、0.50，说明越婢汤、银翘散在分证选方部分的专家意见集中程度较低，CV分别为0.73、1.14，意见的协调程度也较低，故在第二轮问卷中此2项指标予以筛除。
同理，筛除了湿热内侵证中的疏凿饮、己椒苈黄丸、五皮饮、三仁汤、麻黄连翘赤小豆汤、甘露消毒丹、黄连解毒汤、血府逐瘀汤、三妙丸及脾肾阳虚证中的桃红四物汤。
经过两轮专家调查问卷的统计分析，在急性期常证风水相搏证中，根据风寒风热的偏盛，风寒偏盛者选用麻黄汤合五苓散，风热偏盛者选用越婢加术汤合麻黄连翘赤小豆汤；在湿热内侵证中，主方选用五味消毒饮合小蓟饮子。
在急性期变证邪陷心肝证中，选用龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤；水凌心肺证选用己椒苈黄丸合参附汤；水毒内闭证选用温胆汤合附子泻心汤。
