中医儿科临床诊疗指南·小儿急性肾小球肾炎(修订)_中医儿科临床诊疗指南·小儿急性肾小球肾炎(修订)

中医儿科临床诊疗指南•小儿急性肾小球肾炎1 范围本指南提出了小儿急性肾小球肾炎的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。

本指南适用于18周岁以下人群急性肾小球肾炎的诊断和防治。

本指南适合中医科、儿科、肾病科、全科等相关临床医师使用。

2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。

急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis急性肾小球肾炎是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，是一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、少尿、高血压、氮质血症或肾功能不全等特点的肾小球疾患，发病以5~14 岁小儿多见。

古代医籍无此病名，可参见于中医“水肿”、“尿血”等病证。

本病有多种病因，但绝大多数由A组乙型溶血性链球菌感染引起，其他细菌如绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等，病毒如柯萨基病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾小球肾炎。

3 诊断3.1 病史［1-4］发病前多有前驱感染的病史，以呼吸道或皮肤感染为主。

3.2 临床表现［3-6］3.2.1 普通病例表现急性起病，可见血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、尿多泡沫、尿量减少、水肿（先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性）、高血压、蛋白尿、发热，可伴全身不适、乏力、头痛、头晕、咳嗽、气急、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排尿困难等表现。

3.2.2 重症病例表现可发生严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全等并发症。

3.3 实验室检查［2-7］血常规：红细胞计数和血红蛋白可稍低，系因血容量扩大、血液被稀释所致。

白细胞计数正常或增高，此与原发感染灶是否存在有关。

尿常规：红细胞(+~++++)不等，尿蛋白定性阳性，多在（+~++），少数可达（+++），尿浓缩功能受损可见尿比重降低。

儿科急性肾小球肾炎的诊疗常规急性肾小球肾炎（AGN），简称急性肾炎，是一种与感染有关的以两侧肾小球弥漫性免疫性炎性病变为主的急性肾小球疾患。

临床表现为血尿、水肿、高血压、不同程度的蛋白尿或肾功能不全。

本病绝大多数由链球菌感染后引起，故又称急性链球菌感染后肾小球肾炎。

其他病原体如葡萄球菌、肺炎链球菌、柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒及腮腺炎病毒等也可引起肾炎，但较少见。

急性肾炎是小儿时期常见的一种肾脏疾病，好发于儿童和青少年，以6～12岁多见，2岁以下极少见，男性多于女性，男女之比约为2:1。

绝大多数预后良好。

一、临床表现1.前驱感染发病前1～3周有链球菌前驱感染史。

以急性扁桃体炎、急性咽炎或皮肤感染为主。

2.血尿多为肉眼血尿。

可为“洗肉水样“、茶色或烟灰样，血尿常为首次就诊的原因，为全程无痛性血尿，无血凝块，偶伴尿频、尿急。

肉眼血尿持续1～2周即转为显微镜下血尿。

3.蛋白尿程度不等，一般为十～++，很少超过十十十。

4.水肿及少尿多数病例有水肿，水肿性质为非凹陷性。

尿量明显减少，严重者可出现无尿甚至肾功能不全，或出现严重循环充血，表现为呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、心脏扩大、肝大等。

5.高血压1/3～2/3患儿有轻或中度血压增高。

严重可发生高血压脑病，血压可达（150～160）/（100～110）mmHg 以上。

表现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。

二、诊断（一）诊断要点1.诊断依据（根据2000年中华医学会儿科学会肾脏病学组方案而定）（1）急性起病，1～3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。

（2）尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿。

离心尿沉淀红细胞＞5个/高倍视野，不离心尿红细胞＞2～3个/高倍视野，白细胞＜10个/高倍视野，蛋白+～+++，一般＜1g/24h。

（3）可有水肿、高血压（学龄前儿童＞120/80mmHg，学龄儿童＞130/90mmHg）和/或肾功能不全。

中医执业医师考试《中医儿科学》讲义：肾系病证第一节急性肾小球肾炎(全面掌握)定义:临床以急性起病,浮肿,少尿,血尿,蛋白尿及高血压为主要特征病位:肺脾肾,以肺脾为主治疗原则:急性期驱邪,恢复期扶正分证论治：1 急性期1)风水相搏--疏风宣肺,利水消肿麻黄连翘赤小豆合五苓散加减2)湿热内侵--清热利湿,凉血止血五味消毒饮合小蓟饮子加减3)邪陷心肝--平肝泻火,清心利水龙胆泻肝汤合羚角藤汤加减4)水凌心肺--泻肺逐水,温阳扶正己椒苈黄丸合参附汤加减5)水毒内闭--通腑降浊,解毒利尿温胆汤合附子泻心汤加减2 恢复期1)阴虚邪恋--滋阴补肾,兼清余热知柏地黄丸合二至丸加减2)气虚邪恋--健脾化湿参苓白术散加减第二节肾病综合征(全面掌握)定义:是一组由多种病因引起,以大量蛋白尿,低蛋白血症,高血脂症及不同程度的水肿为主要特征病位:肺脾肾治疗原则:扶正培本分证论治：1 本证1)肺脾气虚--益气健脾,宣肺利水防己黄芪汤合五苓散加减2)脾肾阳虚--温肾健脾,化气行水肾阳虚真武汤合黄芪桂枝五物汤加减脾阳虚实脾饮加减3)肝肾阴虚--滋阴补肾,平肝潜阳知柏地黄丸加减4)气阴两虚--益气养阴,化湿清热六味地黄丸加黄芪2 标证1)外感风邪--外感风寒,辛温宣肺祛风麻黄汤加减外感风热,辛凉宣肺祛风银翘散加减2)水湿防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减3)湿热--上焦湿热,清热解毒五味消毒饮加减中焦湿热,清热解毒,化浊利湿甘露消毒丹加减下焦湿热,清热利湿八正散加减4)血瘀--活血化瘀桃红四物汤加减5)湿浊--利湿降浊温胆汤加减第三节遗尿(辨证论治)辨证论治：1、辨证要点本病重在辨虚实寒热，虚寒者多，湿热者少。

2、治疗原则：以温补下元、固摄膀胱为主要治疗原则。

3、证治分类1)肺脾气虚补肺益脾，固摄膀胱补中益气汤+缩泉丸2) 肾气不足温补肾阳，固摄膀胱菟丝子散加减3)心肾不交清心滋肾，安肾固俘交泰丸+导赤散4)肝经湿热清热利湿、泻肝止遗龙胆泻肝汤第四节五迟五软(辨证论治)定义:是小儿生长发育障碍的病症.五迟：指立迟,行迟,齿迟,发迟,语迟;五软：指头项软,口软,手软,足软,肌肉软病位:肝脾肾治疗原则:补分证论治：1)肝肾亏损--补肾填髓,养肝强筋加味六味地黄丸加减.2)心脾两虚--健脾养心,补益气血调元散加减3)痰瘀阻滞--涤痰开窍,活血通络通窍活血汤合二陈汤加减心肝病证第一节汗证(辨证论治)定义：汗证是指小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病症。

儿童急性肾小球肾炎的诊疗方案急性肾小球肾炎(AGN)简称急性肾炎,是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。

临床特征为起病急,起病前多有前驱感染,主要表现以血尿为主,可有蛋白尿、水肿、高血压,急性期并发症有急性循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭。

本病为小儿时期最常见的肾疾病,居我国儿童泌尿系统疾病住院患儿的首位。

多见于5岁以上儿童,2岁以下小儿罕见。

男女比例约为2∶1,绝大多数预后良好。

【诊断要点】典型病例往往起病1～3周前有链球菌感染史,出现血尿、水肿、血压高,尿液检查有肾小球源性血尿,不同程度的蛋白尿,血清有链球菌感染的免疫学改变及动态的血补体变化(早期下降,6～8周恢复)即可诊断为急性链球菌感染后肾炎。

【治疗要点】主要为对症治疗,治疗原则为纠正病理生理变化及生化异常,防治急性期并发症,保护肾功能,以利其恢复。

(1)一般治疗:病程前两周卧床休息,水肿消退、血压正常和肉眼血尿消失后可下床活动。

红细胞沉降率接近正常时可上学。

尿液Addis 计数正常时方可参加体育活动。

对有水肿高血压者应限盐及水,有氮质血症者应限蛋白。

(2)抗感染治疗:有感染灶时用青霉素10～14d。

对青霉素过敏者可改用大环内酯类抗生素。

(3)对症治疗:①利尿,经控制水盐入量仍水肿、高血压、少尿者可予利尿药。

一般口服氢氯噻嗪,无效时需用呋塞米口服或注射,呋塞米静脉注射剂量过大时可有一过性聋。

②降压,凡经休息,控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。

常选硝苯地平,在成年人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险,一般不单独使用。

还可选用血管紧张素转化酶抑制药(如卡托普利),与硝苯地平交替使用降压效果更佳,但肾功能下降者慎用。

(4)严重循环充血的治疗:严格限制水钠摄入,尽快利尿降压,应以使用利尿药和血管扩张药为主,慎用或小量使用强心药。

对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。

(5)高血压脑病的治疗:原则为选用降压效力强而迅速的药物。

小儿急性肾小球肾炎中医治疗摘要】急性肾小球肾炎简称急性肾炎，临床以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。

急性肾炎有狭义和广义之分。

狭义者系指急性链球菌感染后肾小球肾炎；广义者则指一组病因及发病机理不一，但均具备上述临床特征的肾小球疾病，常称为“急性肾炎综合征”。

有明确感染病史者，可称为“急性感染后肾炎”。

【关键词】小儿急性肾小球肾炎中医诊疗一、病因病理(一)病因急性肾炎的病因主要有感受外邪与正气不足两个方面。

1．感受外邪导致本病的外邪主要为风邪、湿邪和热毒之邪。

风邪夹寒或夹热袭于肌表，致肺气郁遏，失于宣降之职，上不能宣发敷布水津，下不能通调水道，致风遏水阻，风水相搏，内侵脏腑经络，外泛四肢肌肤，而发为本病之风水肿。

正如《证治汇补·水肿》所言：“肺主皮毛，风邪入肺，不得宣通，肺胀叶举，不能通调水道，下输膀胱，亦能作肿。

”2．正气不足小儿素体虚弱，肺脾肾三脏功能不足，尤其是肺脾气虚，是导致急性肾炎的内在因素。

肺气不足，易感外邪；脾气不足，易水湿内生；脾病及肾或外邪传肾，从而致肺脾肾三脏功能失调，通调、运化、开合失司，水液代谢障碍，水湿泛滥则为肿。

(二)病理1．病位在肺脾肾肺为五脏之华盖，外合皮毛，为水之上源；脾为中土，主运化水谷精微，制水生金；肾为水脏，主一身之水液，司膀胱气化，泌别清浊。

三脏配合共同完成水液的气化和排泄。

若六淫之邪外袭，首先犯肺；水湿或湿热毒邪浸淫，每易伤脾；热毒伤肾或脾病及肾，致肺失通调，脾失健运，肾失气化，不能泌别清浊，从而使水湿停聚，泛于肌肤，发为水肿。

膀胱血络受伤而见血尿，清浊不分还可见蛋白尿，正如《景岳全书·杂证谟·肿胀篇》指出的：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。

”在急性肾炎的开始阶段，水肿多责之肺脾，至恢复期则多责之脾肾。

2．病理因素为风、湿、热、毒急性肾炎以风、湿、热、毒4种因素互为因果。

风为百病之长，多首先由表犯肺，肺因风窒，水由风起，风激水浊，源不清则流不洁，故急性肾炎初起，多表现为“风水”之证。

儿科急进性肾小球肾炎的诊疗常规急进性肾小球肾炎简称急进性肾炎，指临床上肾小球肾炎呈急剧过程，有尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）高血压、水肿并常有持续性少尿或无尿，病情发展迅速，多在几周或几月内发展至肾功能衰竭，是病死率很高的肾小球疾病。

其主要病理改变是在肾小球囊内有广泛新月体形成。

因此有的作者称之为新月体肾炎或毛细血管外肾炎。

一、临床表现见于较大儿童及青年，年龄最小者5岁，男多于女。

多数患儿病前2～3周内可有疲乏、无力、发热、关节痛等症状，1/3～1/2患儿可有前驱上呼吸道感染史。

起病多与急性肾小球肾炎相似。

一般多在起病数天至2～3个月内出现少尿或无尿及肾功能不全表现。

少尿多发生在疾病的早期，有时亦可较晚才出现。

但病初少尿不一定和预后有肯定关系。

持续少尿、无尿或反复加重，多表明肾实质损害严重，病情进展，预后不好。

除少尿外还可出现各种水和电解质紊乱、酸中毒、氮质血症以及由于水钠潴留引起的严重高血压和心功能不全。

血压初期可不高，随着病程进展逐渐升高，但不少患儿病初即有明显高血压。

水肿从病初即明显，逐渐加重，且多较顽固。

部分患儿病程中可出现肾病综合征表现。

大多数患儿早期就有明显贫血、红细胞沉降率（血沉）快，部分患儿可有血小板减少。

病情进展迅速，多在短期内死亡。

少数患儿度过少尿期进入多尿期。

近年来由于透析技术的成熟与发展，病死率已有所下降。

二、实验室检查1.尿常规检查蛋白尿多呈中度或重度，常见肉眼血尿。

尿沉渣可见大量红细胞、白细胞及各种管型与上皮细胞。

2.肾功能检查可见血尿素氮及血肌酐上升，肌酐清除率明显下降，酚红排泄试验明显减低，尿比重恒定。

部分患者血清抗基膜抗体可阳性或免疫复合物阳性，补体C3多正常或下降。

冷球蛋白可阳性，尿纤维蛋白裂解产物可持续阳性，血抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）可阳性。

三、诊断典型病例诊断不难。

目前较公认的诊断标准为：①发病3个月内肾功能急剧恶化；②少尿或无尿；③肾实质受累，表现为大量蛋白尿和血尿；④既往无肾脏病史；⑤肾脏大小正常或轻度肿大；⑥肾组织活检有50%以上肾小球有新月体形成。

专题•谰♦分料Western Journal o f Traditional Chinese Medicine,2020 Vol.33 No. 10D O I： 10. 12174/j. issn. 1004-6852. 2020. 10. 25t艮辨尨+儿急侔膂小琢肾炎急侏撕的5t心弗床分斫*武祎文\袁斌1A，王璐21南京中医药大学附属医院，江苏南京210029; 2南京市中西医结合医院[摘要]目的：调查中医在临床实践中对小儿急性肾小球肾炎急性期的辨证分型、证候要素及常用方 药，评估《中医儿科临床诊疗指南.急性肾小球肾炎)>与临床实践的一致性。

方法:从全国不同地区的11所三级 医院收集2015 —2017年就诊的208例小儿急性肾小球肾炎患儿，并选取其中170例急性期患儿用构成比（频 数)的方法进行多中心临床分析，同时利用卡方检验统计量说明症状差异之间的统计学意义。

结果：小儿急性 肾小球肾炎临床常见的急性期证型主要包括:常证的风水相搏证、湿热内侵证；变证的邪陷心肝证、水凌心肺 证、水毒内闭证，与指南中提出的辨证分型基本相符。

小儿急性肾小球肾炎急性期常证均伴有不同部位及程度 的水肿出现，同时伴有小便量与性状的改变。

170例小儿急性肾小球肾炎急性期常证临床病例中，使用中药汤 剂治疗者134例，中药汤剂使用率达78. 8% (134/170)。

小儿急性肾小球肾炎急性期常证的治疗中所涉及的中成药较多。

结论:指南中小儿急性肾小球肾炎急性期的辨证分型、证候要素及常用方药与临床实际一致性高。

[关键词]肾小球肾炎，急性;急性期;诊疗指南；调查分析[中图分类号]R692.3[文献标识码] A [文章编号]1004-6852 (2020) 10-0094-04Multicenter Clinical Analysis of Differentiating and Treating Acute Glomerulonephritisin Children by TCMWU Yiwen\ YUAN BinlAf WANG Lu21 Affiliated Hospital o f Nanjing University of TCM, Nanjing 210029, China;2 Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine HospitalAbstract Objective: T o investigate s y n d r o m e differentiation a nd patterns, s y n drome elements,c o m m o n l y-u s ed herbs and prescription of acute glomerulonephritis in children in clinical practice, and assess theuniformity in clinical practice an d acute glomerulonephritis -guidelines for clinical diagnosis and treatment of pediatrics of traditional Chinese medicine. Methods: All 208 cases w h o visited from 2015 to 2017 were collected from 11 tertiary hospitals in different regions, and 170 acute cases were chosen in the w a y of constituent ratio to perform multicenter clinical analysis, simultaneously, Chi square test statistics w e r e used to explain the statistical m e a n i n g a m o n g the symptoms. Results: C o m m o n patterns of acute glomerulonephritis in children mainly contained:c o m m o n patterns, pattern of mutual contention of w i nd and water, damp-heat internal invasion pattern;complications, pathogen invading heart an d liver pattern, water intimidating heart a n d lung pattern, internal block pattern of water toxin, basically conforming to s y n d r o m e differentiation and patterns in the guidelines. Children suffering acute glomerulonephritis of c o m m o n patterns often manifested different parts of e d e m a in different degrees, simultaneously a c c o m p a n y i n g the changes of urine v o l u m e and property, A m o n g 170 patients, 134 patients took herbal decoction, the utilization rate of herbal decoction reached 78.8%(134/170). T h e therapy for acute glomerulonephritis in children involved Chinese patent drugs mostly. Conclusion: S y n d r o m e differentiation and patterns, s y n d r o m e elements a nd c o m m o n l y-u s e d prescription and herbs of acute glomerulonephritis in children of the guidelines s h o w high uniformity in clinical practice.Keywords glomerulonephritis, acute; acute phase; practice guidelines; investigation a nd analysis急性肾小球肾炎，临床上常在感染后由于免 疫反应而起病[1]。