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重型颅脑损伤合并胸、腹脏器损伤50例治疗体会【关键词】重型颅脑重型颅脑外伤是神经外科常见病，死亡率高达30%～50%，如合并胸、腹脏器损伤，则病情变得更重、更复杂，处理更为棘手，死亡率更高。
我院1991年1月～1996年1月共收治重型颅脑损伤合并胸、腹脏器损伤50例，现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组男39例，女11例，年龄8～70岁，8～17岁4例，18～59岁39例，60岁以上7例。
受伤原因:交通事故伤30例，坠落伤10例，打击伤6例，塌方伤4例。
1.2 分类本组开放性颅脑损伤5例，闭合性颅脑损伤45例。
所有患者入院时GCS小于或等于8分。
胸、腹脏器损伤均为闭合性，本组单纯硬膜外血肿20例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤10例，脑内血肿伴脑挫裂伤8例，脑干伤5例，脑室出血5例，弥漫性轴索损伤2例。
本组合并胸腔脏器损伤30例，其中单纯气胸8例，单纯血胸7例，血气胸15例。
本组合并腹腔脏器伤20例，其中肝破裂7例，脾破裂6例，肾挫裂伤2例，小肠破裂5例。
本组合并休克21例。
1.3 治疗方法颅内血肿清除术15例，血肿清除加减压术20例，单纯减压术1例，脑室外引流术1例;胸腔闭式引流术18例;胸腔穿刺抽气、抽液术7例;剖腹探查术15例;气管切开术30例。
2 结果抢救成功30例，死亡20例。
3 讨论颅脑损伤合并胸、腹脏器损伤临床很常见，这种复合伤既严重，又复杂，需要多科室协同合作，应首先抓住危及生命的休克、肺受压和脑受压等重要环节，务必分清主次，抓住重点，决定手术，应以处理致命伤为原则。
3.1 诊断正确的早期诊断是颅脑复合伤抢救成功的关键。
这类病人入院时均已昏迷，颅高压、肺受压和休克可能并存，相互掩盖症状和体征，或使症状、体征不典型，造成漏诊和误诊。
本组有1例开放性颅脑损伤患者，入院时血压偏低，误以为是脑外伤失血所致，在颅脑手术后10h，突然血压降至60/30mmHg，且不能用颅脑损伤解释，进一步查体，发现左季肋有轻度擦伤，经剖腹探查证实为脾破裂。
重型颅脑损伤108例临床分析【关键词】重型颅脑损伤108急性颅脑损伤是神经外科常见的临床急症，据国内文献统计，占创伤性疾病的第2位。
其中重型颅脑损伤死亡率占35%左右［1］。
如何提高颅脑损伤的救治水平，仍是目前临床面临的重要问题。
我院近6年收治重型颅脑损伤患者108例，治疗效果满意，现结合临床资料及结果分析如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组共108例，男79例，女29例。
年龄3～76岁，平均38岁。
受伤方式:车祸伤77例，坠落伤24例，打击伤7例。
受伤至入院时间:小于3h者25例，3～24h者67例，1～3d者12例，大于3d者4例。
1.2 损伤类型闭合性颅脑损伤97例，开放性颅脑损伤11例。
颅内血肿62例，脑挫裂伤48例，原发性脑干损伤13例，弥漫性轴索损伤6例。
1.3 临床表现 GCS评分:3～5分33例，6～8分75例。
瞳孔改变:双侧瞳孔散大，对光反应消失12例，单侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔多变17例。
生命体征改变:呼吸障碍15例，血压下降13例，高热7例。
体征:偏瘫14例，去大脑强直16例，锥体束征阳性48例。
症状:伤后均昏迷、呕吐86例，脑脊液耳鼻漏者10例。
颅外多发伤42例。
四肢骨折10例，胸部伤24例，休克者4例。
并发症:肺部感染13例，消化道出血2例，急性肾功能衰竭6例，多器官功能衰竭2例。
2 治疗及结果手术治疗72例，其中包括颅内血肿清除，严重脑挫裂伤清除术，开放性颅脑损伤清创术，去骨瓣减压术。
36例生命体征平稳者，行非手术治疗，采用脱水降颅压，神经营养药物，营养支持，长期昏迷者及气管切开术，防治并发症，动态监测意识、瞳孔、生命体征、电解质、血气、肾功能等。
根据GCS评分标准:死亡32例，植物生存3例，重残17例，轻残14例，恢复良好42例。
3 讨论重型颅脑损伤患者，病情危重，变化快，临床经过复杂，且易复合颅外其它组织器官损伤，并发症多而重，致残率、死亡率高。
我科近几年来收治的108例重型颅脑损伤患者中，颅外多发伤42例，占38.9%，严重并发症23例，占21.3%，死亡32例，占29.6%，重残20例，占18.5%（含植物生存者3例），通过本组病例，笔者体会到在治疗上应注意以下几个方面。
一例重型颅脑损伤患者护理病历作者：暖XX一、【病人资料】1.患者黄患者，男性，30岁，首次入院。
2.现病史：因车祸至伤头部，导致意识不清，呕吐胃内血性容物，口鼻腔活动性出血，伴失血性休克。
无四肢抽搐、无大小便失禁、无惊厥发作等。
3.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核病史。
无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史。
否认有药物、食物过敏史。
4.体格检查4.1体温：36.8℃、脉搏：120次/分、呼吸16次/分、血压：80/60mmhg，血氧：58%。
4.2神志状态：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。
4.3身体评估：右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折，右下肢肢体肿胀。
5.门诊资料CT：1.双侧眼眶外侧壁、上颌窦、蝶窦及额窦壁、鼻中隔及鼻骨、蝶骨多发性骨折、副鼻窦内积血、额叶脑挫裂伤。
2.双肺挫伤。
3.右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折。
6.实验室检查：血红蛋白：96g/L，纤维蛋白原：1.34g/L，抗凝血酶原III：60%。
二、【治疗要点】1.按外科常规特级护理告病危，绝对卧床休息、吸氧、心电监护、监测生命征、抗炎、脱水、降压、保护胃粘膜及营养脑细胞等对症支持治疗，注意神志瞳孔变化情况。
2.建立气道通气，呼吸机辅助呼吸，纠正缺氧状态。
3.予甘露醇脱水降颅内压，尖吻、卡络磺钠止血、输血、哌拉西林抗生素等对症支持治疗，维持血容量抗休克。
4.后鼻窦填塞止血，建立多条静脉通道，留置中心筋脉导管，导尿管，监测患者每小时尿量，密切观察患者生命体征情况。
5.右下肢行牵引固定术，右侧髋关节切开复位内固定术。
6.进一步完善血生化、心电图、CT等相关检查。
三、【护理评估】GCS评分6+T分，自理能力评分10分，跌倒风险评分35分，压疮风险评分13分。
四、【护理问题、护理措施及护理评价】1.窒息的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射抑制、出血有关。
1.1 护理措施：1.1.1予行气管插管，建立人工气道；1.1.2头偏向一侧，加强吸痰，保持呼吸道通畅；1.1.3置患者于半卧位或抬高床头15-30℃；1.2 护理评价：保持患者气道通畅。
重型颅脑损伤病历病历号：xxxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院日期：xxxx 年 xx 月 xx 日主诉：患者因发生交通事故后，出现头部严重受伤，伴有意识丧失，被送至急诊科就诊。
现病史：患者于xx月xx日下午发生交通事故，据目击者描述，患者当时驾驶摩托车时与一辆汽车相撞，直接导致患者头部受到严重冲击。
事故后，患者失去意识，被送至当地医院急诊室就诊。
既往史：患者无明显疾病史，无手术史。
个人史：患者平日饮食均衡，无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识丧失，处于昏迷状态，表情木然，体位强直。
神经系统检查：患者光反射消失，瞳孔直径不等，无眼球运动反应，四肢强直，躯干僵硬。
生命体征：血压140/90mmHg，心率88次/分，呼吸25次/分。
辅助检查：头部CT结果显示，患者出现重型颅脑损伤，脑实质出血、脑挫裂伤、脑积水、颅骨骨折等。
诊断：重型颅脑损伤治疗方案：1. 确保患者呼吸通畅，保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管。
2. 维持患者稳定体位，避免进一步伤害。
3. 予以低分子右旋糖酐和甘露醇等药物降低颅内压。
4. 引流颅内积水，必要时行颅内压监测。
5. 引导患者家属协助患者进行翻身、鼓励病人进行功能训练。
随访计划：患者将转入重症监护室进行一对一护理，密切监测患者生命体征和神经状态，随时调整治疗方案，随访期间每日记录病情变化、治疗效果，并及时汇报给主治医师，定期进行头部CT复查评估颅内损伤恢复情况。
医师签名：。
重度颅脑外伤死亡讨论记录范文一、基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]二、病例摘要。
1. 受伤经过。
患者于[具体日期]因头部遭受严重撞击（据家属描述是从高处坠落，大约[X]米高度）入院。
当时现场意识不清，头部有开放性伤口，流血较多，工友（患者是在工地受伤）紧急拨打120送来咱们医院。
2. 入院查体。
入院时患者呈深度昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为[X]分（具体为睁眼反应[X]分、语言反应[X]分、肢体运动反应[X]分）。
双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约[X]mm，对光反射消失；右侧瞳孔直径约[X]mm，对光反射迟钝。
头部可见一长约[X]cm 的头皮裂伤，颅骨有凹陷性骨折迹象。
四肢肌张力增高，病理反射阳性。
3. 辅助检查。
头颅CT显示：广泛脑挫裂伤，左侧额颞顶部硬膜下血肿，量约[X]ml，脑中线结构明显向右移位，脑室受压变形。
胸部CT未见明显肋骨骨折及血气胸表现，但有少量肺挫伤。
4. 治疗经过。
患者入院后立即被送入手术室行开颅血肿清除术 + 去骨瓣减压术。
术中清除硬膜下血肿约[X]ml，但是术中发现脑肿胀非常严重，脑组织就像发酵的馒头一样往外膨出，止血困难。
术后患者被送入重症监护室（ICU）。
在ICU期间，给予患者气管插管接呼吸机辅助呼吸，维持血压、血糖等内环境稳定，使用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压，同时预防感染、应激性溃疡等并发症。
但是患者的病情持续恶化，术后复查头颅CT显示脑肿胀进一步加重，脑疝形成。
三、死亡原因讨论。
1. 脑疝。
老张（医生甲）：我觉得脑疝是导致患者死亡的最主要原因。
患者入院时就有严重的脑挫裂伤和硬膜下血肿，脑中线结构移位明显，虽然做了手术，但是术后脑肿胀难以控制，脑疝持续进展。
就像房子的大梁歪了，里面的东西都挤到一边去了，脑组织的功能就全乱套了。
小李（医生乙）：对，脑疝一旦形成，脑干受压，呼吸循环中枢就会受到影响。
这患者后来呼吸越来越不好，血压也靠升压药维持，就是脑干功能不行了的表现。
一例重型颅脑损伤患者护理病历一例重型颅脑损伤患者护理病历作者：暖XX一、【病人资料】1.患者黄患者，男性，30岁，首次入院。
2.现病史：因车祸至伤头部，导致意识不清，呕吐胃内血性容物，口鼻腔活动性出血，伴失血性休克。
无四肢抽搐、无大小便失禁、无惊厥发作等。
3.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核病史。
无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史。
否认有药物、食物过敏史。
4.体格检查4.1体温：36.8℃、脉搏：120次/分、呼吸16次/分、血压：80/60mmhg，血氧：58%。
4.2神志状态：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。
4.3身体评估：右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折，右下肢肢体肿胀。
5.门诊资料CT：1.双侧眼眶外侧壁、上颌窦、蝶窦及额窦壁、鼻中隔及鼻骨、蝶骨多发性骨折、副鼻窦内积血、额叶脑挫裂伤。
2.双肺挫伤。
3.右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折。
6.实验室检查：血红蛋白：96g/L，纤维蛋白原：1.34g/L，抗凝血酶原III：60%。
二、【治疗要点】1.按外科常规特级护理告病危，绝对卧床休息、吸氧、心电监护、监测生命征、抗炎、脱水、降压、保护胃粘膜及营养脑细胞等对症支持治疗，注意神志瞳孔变化情况。
2.建立气道通气，呼吸机辅助呼吸，纠正缺氧状态。
3.予甘露醇脱水降颅内压，尖吻、卡络磺钠止血、输血、哌拉西林抗生素等对症支持治疗，维持血容量抗休克。
4.后鼻窦填塞止血，建立多条静脉通道，留置中心筋脉导管，导尿管，监测患者每小时尿量，密切观察患者生命体征情况。
5.右下肢行牵引固定术，右侧髋关节切开复位内固定术。
6.进一步完善血生化、心电图、CT等相关检查。
三、【护理评估】GCS评分6+T分，自理能力评分10分，跌倒风险评分35分，压疮风险评分13分。
四、【护理问题、护理措施及护理评价】1.窒息的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射抑制、出血有关。
1.1 护理措施：1.1.1予行气管插管，建立人工气道；1.1.2头偏向一侧，加强吸痰，保持呼吸道通畅；1.1.3置患者于半卧位或抬高床头15-30℃；1.2 护理评价：保持患者气道通畅。
