急性重型颅脑损伤

重型颅脑损伤病例讨论记录
【一般资料】患者，男，26岁【病史】车祸伤后昏迷约一小时，入院时呈深昏迷状态，GCS3分，右额部、右眼睑肿胀，双瞳孔散大固定，约5mm大小，对光反射消失，右鼻孔流血水，刺痛无反应，呼吸浅慢，入院后立即清除呼吸道分泌物、行气管插管，呼吸机辅助呼吸（SIMV），而后去行CT检查，CT涂片如下：【初步诊断】1.原发性脑干损伤。

2.外伤性蛛网膜下腔出血。

3.脑室出血。

4.颅底骨折。

5.右额骨骨折。

【治疗方案】1.保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸，维持水电解质、酸碱平衡，（维持内环境稳定）。

2.应用脱水剂降低颅内压，应用止血剂。

重型颅脑损伤术中急性脑膨出21例临床分析急性脑膨出是重型颅脑损伤术中较为常见的现象，发生快，处理棘手，预后差，死亡率高。

2003年9月～2009年4月在重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者21例，现报告如下。

资料与方法一般资料：本组21例中，男16例，女5例；年龄16～71岁，平均43.5岁。

车祸伤13例，坠落伤6例，打击伤2例。

临床表现：入院后本组均呈昏迷状态（据患者陪护者述，自伤后无清醒期出现）。

gcs昏迷评分：6～8分9例；3～5分12例。

术前单侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大6例。

影像学表现：颅脑ct表现环池消失，血肿量少而中线移位明显的8例；硬膜外血肿4例，硬膜下血肿12例，脑内血肿2例，混合血肿3例；血肿位于着力点处9例，对冲部位7例，两部位均有5例；对冲部位伴有脑挫裂伤的9例；对冲部位伴有颅骨骨折的8例。

治疗方法：术前采用全头消毒铺巾法，做好探查对侧的准备。

术中缓慢减轻颅内压，出现急性脑膨出时，应彻底清除同侧血肿以及坏死脑组织，尽量扩大骨窗，观察瞳孔变化，如对侧瞳孔散大，直接行对侧额、颞、顶的大问号切口探查，清除血肿，双侧去大骨瓣减压。

对于术前双侧瞳孔散大者，必要时，条件允许情况下迅速关颅，立即行ct复查，明确病变情况，但复查ct会耽误抢救患者的最佳时机。

同时在术中辅以应用脱水，激素，止血等药物。

结果本组21例，良好3例，中残1例，重残3例，植物生存4例，死亡10例，死亡率47.6%。

讨论发生原因：迟发性颅内血肿是引起颅脑损伤手术中急性脑膨出的常见原因之一，其可能与以下因素有关：①手术中，颅内压突然下降，止血作用消失或减轻，原已破损的血管和板障骨折可迅速出血，形成新的血肿；②手术减压引起颅内容物迅速移位，可造成硬脑膜与颅骨内板分离或桥静脉撕裂，形成血肿；③血肿形成需要一时间过程，如果受伤至手术时间较短，则手术过程中也可形成迟发性血肿；④血凝障碍在迟发性血肿形成中亦起作用。

同时，与有些全身因素也有关，低氧血症可使受伤部位的血管自主调节能力降低或丧失，有利于血球外渗而形成血肿；头部外伤伴复合伤极易发生低血压，甚至休克，低血压被纠正后，这些血管将再度出血，而形成迟发性颅内血肿。

重型颅脑外伤的观察与护理各种原因致伤的重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，病情重，复杂多变，并发症多，死亡率高。

因此，重型颅脑损伤患者应严密观察脉搏、呼吸、血压及心电图变化，准确地对病情进行判断和评估，以便更好地掌握疾病的演变过程，采取有效措施。

故要求护士观察病情要认真、及时、准确；护理要细致、全面、周到，降低死亡率。

标签：重型脑外伤；观察；护理重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，其特点是：发病急、病情重、复杂多变、并发症多、病死率高，需要及时抢救，严密观察，精心护理。

因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到、全面。

现将我科收治重型颅脑外伤40例，总结观察护理体会如下。

1 临床资料2013年4月～2014年10月，我科收治重型颅脑外伤40例，非手术治疗13例，手术治疗27例，气管切开14例，康复出院26例，好转出院10例，死亡4例。

2观察2.1意识反应由于重型颅脑外伤患者受到伤害后都会不同程度有意识障碍，可以采用大声呼唤、交谈、适当的痛觉刺激等方面直接判断患者意识反应是否正常。

如果情绪躁动的患者突然安静下来，或有昏睡的现象，在排除了服用过镇静药物或抗癫痫药物的可能性后应高度怀疑病情正在恶化。

如果处于深度昏迷状态的患者表现了吞咽反射、抗拒动作等，则提示病情有所好转。

2.2瞳孔变化瞳孔的变化是观察病情变化，及时发现脑疝等颅压升高趋势的重要判断指标。

伤者一旦出现了一侧瞳孔一过性缩小，进而进入一侧，或左右两侧瞳孔均为进行性散大，且对光照反应慢或基本消失，可以初步判断为脑疝[1]。

再加上对侧肢体偏瘫，患者意识反应障碍程度加重，即可认定为脑疝。

观察时应使用聚光光源，患者在急性期時应每隔15～30min 观察一次瞳孔变化，并做好详细记录。

2.3生命体征观察血压从一个侧面反映了颅内压的变化情况。

通常血压有升高的趋势，脉搏跳动慢而有力，呼吸深而大，表明颅内压偏高，多为脑水肿、颅内血肿等症；呼吸次数显著减少，有叹息或抽泣样的呼吸声，表明患者的病情十分危急；身体发热，表明体温调节神经中枢障碍或体内感染。

组资料也显示:透析间期体重增长高于平均水平组的平均动脉压和舒张压均高于体重增长低于平均水平组(P <0.05),收缩压也有差异,但无统计学意义(P >0.05)。

结果提示:维持性血液透析患者透析间期由于水盐控制不良,导致机体水钠潴留,容量负荷增加,导致舒张压和平均动脉压增高。

当水盐负荷过重时,还可以发生收缩压增高,最终导致患者对各种降压药的敏感性降低,血压控制不达标,逐渐发展为顽固性高血压。

以透析间期体重增长平均值作为分组标准,两组患者收缩压无显著性差异,可能与本研究的分组标准有关。

为了控制维持性血液透析患者顽固性高血压,提高患者血压控制的达标率,要从源头做起,加强患者的健康宣教,提高患者对控制水盐重要性的认识,使患者知晓水盐控制不良的危害,提高患者水盐控制的依从性,减少水盐的摄入,控制透析间期的体重增长,减轻患者的容量负荷,防止发生容量依赖性高血压。

水的摄入要量出为入,患者每日水的摄入要量化,计算公式为:每日摄入水量(m l)=(干体重 4%) 透析间隔天数 1000+隐性失水+前日尿量。

教育患者日常生活中使用一些控制水的技巧,比如,饮水时使用带有容量刻度的小容量容器;伸手可及处没有水;口含冰块或刺激性的果干;饮水时整口饮水,使口腔和食道黏膜均被湿润;了解各种食品的含水量,做到心中有数;每日在固定的时间监测体重的变化,了解体重增长情况,以便更好地控制水的摄入。

除了控制水的摄入,还要控制盐的摄入。

教育患者对盐的摄入要有量的概念,烹饪时最好使用特制的量具精确用盐,采用分次放盐法。

维持性血液透析患者每日摄入盐量应控制在2~3g /d;无尿患者每日盐摄入量应不超过2g 。

限盐的同时适量使用食盐代用品,以改善食物的口感。

患者还应该知晓:盐不仅仅指食盐,而是泛指含钠的所有调料和食品添加剂,比如味精、酱油、食用碱、小料等,以及粮食和蔬菜中所含的盐。

如果概念不清,控制了食盐,而放任了其他食品添加剂和调料,同样会造成钠的摄入过量导致水钠潴留。