特重型开放性颅脑损伤的护理查房

重型颅脑损伤的护理查房ppt•概述•护理评估•护理措施目录•营养与饮食•康复与心理护理•出院指导与健康教育01概述重型颅脑损伤是指伤后昏迷6小时以上，或再次昏迷，伴有一侧瞳孔散大或对侧偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进等表现。

分类：按伤情可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤三类；按昏迷程度可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷四类。

定义与分类主要由交通事故、跌落、打击等外力引起，约占所有颅脑损伤的1/3。

病因主要是由于外力作用于头部，导致颅骨内陷和迅速回弹，引起脑组织损伤和颅内压升高。

病理机制病因与病理机制临床表现伤后立即出现持续性昏迷状态，程度较重，持续时间较长。

意识障碍瞳孔变化颅内压增高其他表现早期可出现一侧瞳孔散大，晚期两侧瞳孔大小不等或忽大忽小。

头痛、呕吐等颅内压增高表现。

可出现偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进等表现。

02护理评估通过对话和刺激观察患者意识是否清醒，对刺激的反应是否正常。

意识状态观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏。

瞳孔变化监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。

生命体征查看头部是否有伤口、血肿、骨折等情况，全身是否有其他损伤。

头颅及全身检查1 2 3了解患者是否感到焦虑、抑郁等不良情绪，评估其程度和持续时间。

焦虑、抑郁询问患者是否有恐惧、不安等感受，以及是否出现幻觉、妄想等症状。

恐惧、不安采用疼痛评分表等工具，评估患者疼痛程度和性质，以及疼痛对患者的影响。

疼痛评估03家庭关系和社会关系了解患者与家庭成员、社会群体的关系，以及是否存在纠纷等问题。

家庭及社会支持系统评估01家庭支持了解患者家庭成员结构、家庭经济状况，以及家庭成员对患者护理和治疗的配合程度。

02社会支持了解患者社会支持系统，包括社会福利和医疗保障等方面。

03护理措施常规护理措施保持病房安静，避免噪音和干扰。

预防感染，严格执行无菌操作，定期更换敷料和药品。

保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物和血液。

维持生命体征稳定，包括血压、心率、呼吸等指标的监测和调控。

一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房时间：2015-9-16 地点：ICU病房参加人员：ICU全体护士主持人：杨传香病史汇报患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。

入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。

遂由同事送入我院急诊。

与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。

患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg （去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。

右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。

既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。

个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。

婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。

家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。

入院诊断：一、严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨粉碎性凹陷性骨折；1.5右侧顶骨粉碎性骨折；1.6蝶骨多发骨折；1.7颅底骨折；2、右肺挫伤；3、右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折；4、骨盆多发骨折伴盆壁血肿形成；5、右侧及左上腹腹膜后血肿；6、右耳裂伤；7、全身多处皮肤软组织擦挫伤；二、失血性休克；三、心肌挫伤；四、急性肾损伤；五、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；六、低蛋白血症。

重型颅脑损伤的护理查房CATALOGUE目录•概述•护理评估•护理措施•并发症及护理•护理总结与展望01概述重型颅脑损伤是指由于外界暴力作用于头部，导致头骨和脑组织遭受严重损伤，出现严重神经功能障碍的一种脑损伤。

根据损伤类型，重型颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等。

定义与分类重型颅脑损伤在交通事故、工业事故、自然灾害等意外事件中较为常见，发病年龄多在20-50岁之间。

患者通常会出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，以及意识障碍、瞳孔改变、抽搐等神经系统症状。

流行病学与临床表现诊断重型颅脑损伤患者，需要进行全面的神经系统检查和影像学检查，如头颅CT、MRI等。

在患者入院后，医护人员需要对患者的伤情进行评估，包括意识状态、瞳孔变化、生命体征等方面，以便制定合理的治疗方案和护理措施。

诊断与评估02护理评估生命体征监测监测体温变化，如持续高热提示感染或中枢性高热。

体温脉搏呼吸血压注意脉搏的频率和节律，若出现血压下降、脉搏细速等提示有休克可能。

观察呼吸频率、节律和深浅，出现呼吸窘迫或呼吸骤停提示病情危重。

监测血压变化，如出现持续低血压则可能有脑干损伤或颅内血肿。

意识状态评估呼唤患者名字，观察是否能够睁眼并正确应答。

呼唤睁眼与患者进行简单的对话，观察患者是否能理解并作出回应。

对话交流给予患者简单的动作指令，观察患者是否能遵嘱执行。

指令动作根据患者睁眼、语言和运动反应情况评分，分数越低意识状态越差。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）1瞳孔监测23观察两侧瞳孔是否等大等圆，若出现一侧瞳孔散大提示有动眼神经受压或脑疝可能。

瞳孔大小给予光线刺激，观察瞳孔是否有对光反射，若对光反射迟钝或消失提示有视神经损伤或脑干损伤。

对光反射用手电筒照射一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔是否收缩，若出现间接对光反射迟钝或消失提示有视神经交叉损伤。

间接对光反射03颅内压监测意义实时监测颅内压变化，有助于及时发现颅内出血、脑水肿等病情变化，为治疗提供指导。