特重型开放性颅脑损伤的护理查房35页PPT

出血问题及解决措施
出血症状：头痛、头晕、恶 心、呕吐、意识障碍等
出血原因：颅脑损伤、血管 破裂、手术操作不当等
解决措施：止血、输血、抗 感染、降低颅内压等
预防措施：加强护理，密切 观察病情，及时处理并发症，
避免再次出血。
疼痛问题及解决措施
疼痛原因：颅脑损伤、颅内压升高、脑水肿等 疼痛表现：头痛、头晕、恶心、呕吐等 解决措施：药物治疗、物理治疗、心理治疗等 预防措施：保持良好的生活习惯，避免过度劳累，保持心情舒畅等
提高护理服务水平，加强与患者和家属的 沟通和交流
完善护理管理制度，明确护理职责和流程
加强护理信息化建设，提高护理工作效率 和准确性
加强护理质量控制，定期检查和评估护理 质量
加强护理文化建设，营造良好的护理环境 和氛围
总结与展望
本次查房总结
查房目的：了解患者病情，制定护理计划 查房内容：患者病情、治疗方案、护理措施 查房效果：患者病情稳定，护理措施有效 查房建议：加强护理，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案
受伤原因、受伤部位
颅脑损伤后遗症
康复计划、护理目标
姓名、年龄、性别
生命体征、意识状态
心理状况、家庭支持情 况
受伤时间、受伤程度
手术情况、术后恢复情 况
病史及治疗过程
患者基本信息：年龄、性别、职业等 受伤原因：交通事故、坠落、撞击等 受伤部位：颅骨、脑组织、血管等 治疗过程：手术、药物、康复治疗等 病情变化：意识状态、生命体征、神经功能等 预后评估：恢复情况、并发症、生活质量等
对未来工作的展望
加强护理人员的培训，提高护理 质量
加强与医生的合作，提高治疗效 果
加强与患者的沟通，提高患者的 满意度

4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直 或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有 晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重 紊乱或呼吸已近停止。
（一）颅内感染的危险——与颅脑损伤术后伤口 有关
护理措施 1、妥善固定引流管，保持头部引流管通畅，及
时挤压引流管 2、严密观察并记录引流液的量及性状，若引流
滴速，观察病人对输入营养液的反应 4）注意观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及
电解质的变化
+ 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息， 采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降 低颅内 压，减轻脑水肿；
+ 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。
神经外科 王琴
查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的
患者
相关知识，能运用护理程序护理
查房时间：2017-06-29
查房地点：医生办公室
参加人员：全科护理人员
1、病情介绍 2、颅脑损伤相关知识 3、护理诊断及措施 4、健康教育
患者，刘仁富，男，于2017年6月15日在 家上厕所不慎摔伤头及全身多处，当时昏迷， 约数分钟后神志转清，无抽搐，无大小便失 禁，无口鼻及双耳出血，送当地医院就诊， 症状无明显缓解，急送我院急诊外科。CT提 示：右侧颞叶.左顶叶脑挫伤出血。
皮肤发红处予以透明贴保护，擦伤处予以溃疡 贴应用
（四）营养失调—低于机体需要量——与禁食、感染 后分解代谢增强有关
护理措施： 1、观察胃管引流液，有无消化道出血、胃潴留 2、早期应用肠内营养: 1）妥善固定胃管，防止牵拉、脱位，每班确认胃管
在胃内并通畅 2）肠内营养应用时抬高床头，防止误吸 3）控制营养液的滴注速度，使用专用的营养泵控制

02
根据评价结果，调整患者的护理计划，制定更加合理的护理方 Nhomakorabea案。
将评价结果作为对护理人员进行培训和指导的依据，提高护理
03
质量。
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典型病例分享
病例一：重型颅脑损伤合并脑疝护理查房
患者病史概述
一位中年男性，因车祸导致重型颅脑损伤，同时 出现脑疝症状。
治疗方案
急诊全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后 予以脱水、抗炎、止血、抗癫痫等治疗。
病例三
患者病史概述
一位青年男性，因高处坠落 导致重型颅脑损伤，同时出 现消化道出血症状。
入院检查及诊断
患者入院时GCS评分3分， 双侧瞳孔散大，对光反射消 失。诊断为重型颅脑损伤、 消化道出血。
治疗方案
急诊全麻下行开颅血肿清除 术，术后予以脱水、抗炎、 止血、抗癫痫等治疗。同时 使用生长抑素等药物控制消 化道出血。
年龄与性别
儿童和老年患者由于身体机能相对较弱 ，病情发展可能更快。
合并伤与并发症
如骨折、内脏损伤等，可加重病情。
治疗与护理
及时、有效的治疗和护理对病情转归具 有重要影响。
03
护理评估
患者评估
意识状态
通过呼唤患者、轻拍床边、轻捏患者耳垂等刺激，观察患者的反应，了解其意识状态。
瞳孔变化
观察患者双侧瞳孔大小、形状和光反射情况，判断是否存在脑疝等严重并发症。
根据患者意识状态、瞳孔变化 等表现，可判断伤情轻重程度 。
根据患者病史和影像学检查， 可确定是否需要进行手术治疗 。
02
病因与病理
病因
1 2
直接外力
头部直接受到外力作用，如车祸、跌落、被袭 击等。
间接外力

2、严格记录引流液的量及性状，若引流液 4、意识恢复后鼓励进行主动运动。
3物、每天•定时输更换集血尿袋补，及液时排空，集尿维持内环境稳定，必要时予以肠内、 肠外营养支持
目前存在的护理问题
• 气体交换受损
• 潜在并发症:心率失常 皮肤完整性受损的危险---与长期卧床有关
鲜红并有凝血块出现，应及时检查处理
• 营养失调：低于机体需要量 2、每天用消毒液擦拭尿道口及外阴两次
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。 4、准备好急救药物及设备
• 肺部感染的危险 酌情增加每次注入量，加强翻身拍背，
适当脱水降低颅内压，减轻脑水肿，抑制纤溶酶原，防止纤维蛋白溶解而致出血，营养脑细胞，改善脑代谢药物的应用，监测并控制 癫痫发作
• 颅内感染的危险 3、每天定时更换集尿袋，及时排空集尿
3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物
• 泌尿系感染的危险 2、每天用消毒液擦拭尿道口及外阴两次
2、每天用消毒液擦拭尿道口及外阴两次 3、进高蛋白高维生素富热量食物。
• 皮肤完整性受损的危险 肺部感染的危险---与清理呼吸道无效有关
3、保证每日的输液量。 患者重型颅脑损伤，全麻术后，意识不清，且出现心率失常，为加强监护治疗收住ICU。
• 便秘 措施：1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。
• 躯体移动障碍
பைடு நூலகம்体交换受损---与颅脑损伤后昏迷有关
• 措施：1、观察动脉血气的改变
•
2、观察呼吸音，呼吸频率，节律
•
3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出
•
4、吸痰刺激患者咳嗽，对昏迷病人应早期
行气管切开术
潜在并发症:心率失常
• 措施：1、严密监测心电监护、生命体征的变化 2、密切监测病情变化，定时监测心功能血 气分析、肾功能、血常规、血电解质等 3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4、准备好急救药物及设备

2017/7/13
ICU护理查房
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护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。 3、心理、社会支持情况
临床药物应用
乌拉地尔 降压药 阿曲库铵 肌松剂

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ICU护理查房
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观察要点



1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。

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临床药物应用
复方甘草酸苷 保护肝功能 奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失 尼莫地平 扩张脑血管 七叶皂苷钠 消肿改善血循环 脱氧核苷酸 细胞增生促进 单唾液酸四己糖神经节苷脂 甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿 痰热清 清热化痰解毒

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ICU护理查房
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ICU护理查房
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c、 瞳孔变化

中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有
眼球歪斜。

桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热
。

脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定

文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
1
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谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
颅脑损伤的护理查房
6
、
露
凝
无
游
氛
，
Hale Waihona Puke 天高风景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散

相关知识
㈢脑损伤

脑损伤是指发生于脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。根据伤后脑组织
是否与外界相通可分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。前者多为锐器或火器 直接造成，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，也可有脑组织外露及 脑脊液漏；后者多为顿性暴力或间接打击所致，脑膜完整，无脑脊液外漏。
根据脑损伤病理改变的先后，有可分为原发性和继发性脑损伤。前者是指暴
相关知识
㈠头皮损伤类型及治疗原则
p头皮血肿：多由钝器伤所致。按血肿出现于头皮的层次
分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 治疗：较小的头皮血肿，无需特殊处理，一般在1-2周内 可自行吸收。帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿因范围较大， 过早穿刺抽吸，易导致血肿再发，宜先头皮加压，2周后
在严格消毒下，穿刺抽吸再加压包扎。在处理头皮血肿时，
•
• •
P11:预防并发症：颅内压增高，脑疝的形成
P12有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 P13排便形态的改变:与长期卧床，肠蠕动无力有关
护理措施
P1脑组织灌注异常:与颅内高压、脑疝形成有关 I1.降颅压治疗，遵医嘱给予脱水剂，如20%甘露醇、速尿，纠正脑组织 灌注不足。 I2.备皮、导尿紧急做好术前准备，完善术前检查。 I3.抬高床头15~30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿， 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 I4.遵医嘱给予降压药，保持正常稳定的血压，控制输液速度，防止加重脑 水肿，观察意识、生命体征、瞳孔变化。 O：患者手术后血肿清除，双侧瞳孔较前回缩。
2.85
82
81
用药
清除氧自由基y 抑酸护胃 营养神经 脑保护、解除脑血管痉挛 脱水、利尿 镇静、止痛 消炎、抗感染 乌司他丁、谷胱甘肽 泮托拉唑 单唾液酸四己糖神经节 醒脑静、尼莫地平 甘露醇、呋塞米 咪达唑仑、舒芬太尼 头孢替安、头孢曲松

脑电图：了解脑功能情况，如癫痫、脑功能障碍等
脑脊液检查：了解颅内感染情况，如脑膜炎、脑炎等
心理评估：了解患者心理状况，如焦虑、抑郁等
病情评估
意识状态：评估患者意识水平，包括清醒、嗜睡、昏迷等
生命体征：监测患者的血压、心率、呼吸、体温等指标
神经系统检查：评估患者的肌力、肌张力、反射、感觉等
影像学检查：通过CT、MRI等检查了解颅脑损伤的部位、程度和并发症
颅内感染
病因：细菌、真菌、病毒等微生物感染
01
症状：头痛、发热、呕吐、意识障碍等
02
诊断：脑脊液检查、影像学检查等
03
治疗：抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物等药物治疗，必要时进行手术治疗
04
癫痫持续状态
定义：癫痫持续状态是指癫痫发作持续时间超过5分钟或反复发作，发作间期意识不清，持续时间超过30分钟。
制定治疗计划：根据治疗方法，制定详细的治疗计划，包括治疗时间、治疗频率、治疗剂量等
监测治疗效果：在治疗过程中，定期监测治疗效果，并根据实际情况调整治疗方案
跟踪随访
01
目的：了解患者病情变化，调整治疗方案
02
频率：根据病情严重程度，定期进行随访
03
内容：包括症状、体征、影像学检查等
04
结果分析：根据随访结果，调整治疗方案，提高治疗效果
03
颅内血肿的症状：头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等
Байду номын сангаас
04
颅内血肿的诊断：CT扫描、MRI等影像学检查
05
颅内血肿的治疗：手术治疗、药物治疗等
06
颅内血肿的预防：避免头部外伤、控制高血压等疾病
脑血管痉挛
病因：颅脑损伤后，血管壁损伤，导致血管痉挛