垫盟堂塞堕生！旦箜！！堂蔓！塑垦！！堕！里！！盟堡！壁２１１１１１Ｙ堕！：！螺旋ＣＴ在胃肠道穿孔中的诊断价值９３７·腹部影像学·胡荣剑，鲁莉琴，潘纪戌【摘要】目的：评价胃肠道穿孔的螺旋ＣＴ诊断价值。
方法：３３例经手术证实的胃肠道穿孔患者中，术前行腹部平片检查者２８例，腹部ＣＴ扫描者３３例。
回顾性分析其ＣＴ表现，比较两种检查方法的诊断结果。
结果：本组中Ｘ线平片和ＣＴ显示腹内游离气体的阳性率分别为７１．４％（２０／２８例）和９０．９％（３０／３３例），差异有显著性意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。
ｃＴ显示腹内游离气体呈新月状或小气泡影（ｎ一３０），胃肠穿孔处周围局限性积液或蜂窝组织炎（ｎ一２１），阑尾周围脓肿（ｎ一４），肠梗阻（ｎ一８），胃肠壁增厚（ｎ一１６），胃肠壁肿块（ｎ一２），少量腹水（ｎ一５）。
术前ＣＴ对胃肠道穿孔病因诊断的符合率为８７．９％（２９／３３）。
结论：螺旋ＣＴ对诊断胃肠道穿孔及其病因和并发症有明显优势。
【关键词】胃肠道；穿孔；体层摄影术，Ｘ线计算机；放射摄影术【中图分类号】Ｒ８１４．４２；Ｒ６５６．６；Ｒ６５６．７【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００—０３１３（２００６）０９一０９３７一０４ＶａｌｕｅｏｆＳｐｉｒａｌＣＴｉｎｔｈｅＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＧ嬲ｔｒｏｉｎｔ髂ｔｉｎａＩＴｒａｃｔＰｅｒｆｏｒａｔｉｏｎＨＵＲｏｎｇ—ｊｉａｎ，ＬＵＬｉ—ｑｉｎ，ＰＡＮＪｉ—ｓｈｕ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｂｅ订ｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｉｎｉｓｔｒｙｏｆＨｅａｌｔｈ，Ｂｅ巧ｉｎｇ１００７３０，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：ＴｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｖａｌｕｅｏｆｓｐｉｒａｌＣＴｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：３３ｗｉｔｈｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｐｒｏｖｅｄｂｙｓｕｒｇｅｒｙｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．ＡｌｌｏｆｔｈｅｓｅｗｅｒｅｅｘａｍｉｎｅｄｂｙａｂｄｏｍｉｎａｌＣＴａｎｄ２８ｈａｄａｂｄｏｍｉｎａｌＸ—ｒａｙｆｉｌｍｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙｗｅｒｅｍａｉｎｌｙｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ｕｌｃｅｒ，ｔｕｍｏｒａｎｄｔｒａｕｍａ．ＴｈｅｐｏｓｉｔｉｖｅｒａｔｅｏｆｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｎｇｆｒｅｅａｉｒｗｉｔｈｉｎａｂｄｏｍｉｎａｌｃａｖｉｔｙｅｘａｍｉｎｅｄｂｙＸ—ｒａｙｆｉｌｍａｎｄＣＴｗｅｒｅ７１．４％（２０／２８）ａｎｄ９０．９％（３０／３３）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＜０．０５）．ＴｈｅｄｉｒｅｃｔＣＴｓｉｇｎｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｗａｓ”ｃｒｅｓｃｅｎｔ”ｏｒ”ｂｕｂｂｌｅ”ｓｉｇｎｆｏｒｍｅｄｂｙｔｈｅａｉｒｗｉｔｈｉｎｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｃａｖｉｔｙａｎｄｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｓｐａｃｅ，ｗｈｉｃｈｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄｉｎ３０ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｏｔｈｅｒｆｉｎｄｉｎｇｓｗｅｒｅｓｈｏｗｉｎｇｌｏｃａｌｉｚｅｄｆｌｕｉｄｃｅｌｌｕｌｉｔｅｓａｄｊａｃｅｎｔｔｏｔｈｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｒａｃｔｐｅｒｆｏ—ｒａｔｉｏｎ（ｎ一２１）ａｎｄａｐｐｅｎｄｉｃｅａｌａｂｓｃｅｓｓ（ｎ一４）．８ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｂｏｗｅｌｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，１６ｗｉｔｈｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｗａｌｌｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ，２ｗｉｔｈｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｍａｓｓａｎｄ５ｗｉｔｈａｓｃｉｔｅｓ．ＴｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆＣＴｆｏｒｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｗｉｔｈｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｗａｓ８７．９％（２９／３３）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＴｈｉｓｓｔｕｄｙｉｎｄｉｃａｔｅｓｔｈａｔｓｐｉｒａｌＣＴｈａｓｍｏｒｅａｄｖａｎｔａｇｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｇａｓｔｒｏｉｎｓｔｅｓｔｉｎａｌｔｒａｃｔ；Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ；Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，Ｘ—ｒａｙｃｏｍｐｕｔｅｄ；Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ腹部Ｘ线平片观察膈下游离气体是诊断胃肠道穿孔的重要依据，但其准确性有限，文献［１＿３］报道ＣＴ诊断气腹具有明显优势。
本文搜集３３例手术病理证实的胃肠道穿孔患者的平片和ＣＴ资料，讨论几种常见病因所致胃肠道穿孔的ＣＴ特征及ＣＴ对本病的诊断价值。
材料与方法本组３３例中男２４例，女９例，年龄１５～７２岁，平均４３．５岁。
每例患者均有腹痛症状，其中２８例在术前临床曾疑有胃肠道穿孔并行腹部立、卧位Ｘ线检查。
３３例均行腹部螺旋ＣＴ扫描，其中行ＣＴ平扫８例，ＣＴ增强扫描１４例，ＣＴ平扫和增强扫描１１例。
采用ＧＥＬｉｇｈｔｓｐｅｅｄ８层螺旋ＣＴ机，成像参数：进床速度１７．５ｍｍ／Ｏ．８ｓ，螺距０．８７５，重建层厚５ｍｍ，间隔５ｍｍ。
选用非离子型对比剂优维显１００ｍｌ，经肘静脉高压注射器注射，流率２．５～３．ｏｍｌ／ｓ。
２８例临床怀疑为胃肠道穿孔者扫描前未服阴性对比剂。
２５例行常规上腹部ＣＴ扫描；９例有下腹部痛者，除１例仅做上腹部ＣＴ扫描外，其余８例均行全腹部及盆腔ＣＴ扫描。
ＣＴ图像采用常规腹部和纵隔窗位观察。
本组３３例均经手术病理证实。
原发病为溃疡病１３例、炎症１１例、肿瘤６例、外伤３例；穿孔部位分布在胃４例、十二指肠１２例、小肠２例、结肠８例、阑尾６例和胆囊１例，其中１例胃窦癌侵及胆囊穿孔和１例胆囊癌侵及结肠肝区穿孔。
比较腹部Ｘ线平片和ＣＴ对腹内游离气体的检出率，统计学分析采用卡方检验。
分析各种病因所致胃肠道穿孔的ＣＴ表现。
结果戌），薯养羞篷藉善；ｏ北京＇卫生部北京医院放射科‘胡荣剑、潘纪２８例行腹部平片检查者中，２０例显示有膈下游离戌），普外科（鲁莉琴）２８例行腹邵平片检查者中，２０例显不有膈Ｆ游离部医墨嘉葆寥耀裂‘１９６卜’，男＇武汉人剧主任医师＇主要从事腹气体，阳性率为７１．４％，原发病以胃十二指肠溃疡穿部医学影像诊断工作。
气体，阳性翠为７１．４％，Ｊ泉发病以胃十二指肠溃疡芽９３８垫盟堂塞堕生！旦箜！！鲞箜！塑墨！！垫！！些生！！：量望：∑！盟！：！孔者居多（共１２例）；８例阴性者中阑尾炎穿孔占６例。
３３例行ＣＴ检查者中，ＣＴ检出气腹３０例，阳性率为９０．９％。
两种检查对气腹的检出率差异有显著性意义（Ｙ２—３．８９，Ｐ＜ｏ．０５）。
本组３０例ＣＴ显示腹内游离气体分布如下：肝前间隙１９例次（图１ａ）、肝十二指肠韧带１２例次（图１ｂ）、肝门和肝裂６例次、胆囊周围４例次、前腹壁下方６例次、肠系膜间６例次（图２ａ）、小网膜囊区３例次（图２ｂ）、后腹膜区４例次（图３）、脾周和肝肾隐窝各２例次、阑尾或升结肠周围３例次（图４）、胆囊腔（图５ａ）和阑尾脓肿腔内各２例次。
另有２例阑尾脓肿腔内未见气体影。
肝脾周围或前腹壁下方区域积气多表现为新月状，部分也呈小气泡影；肝门肝裂及胆囊周围、小网膜囊区、肠系膜间区积气多表现为小气泡影。
小网膜囊、肠系膜间及前腹壁下方间区的小气泡影在常规腹部窗位上不易发现，在纵隔窗位时显示清楚。
其它ＣＴ表现有：胃肠穿孔处周围局限性积液或蜂窝织炎２１例，阑尾周围脓肿４例，肠梗阻８例，胃肠壁增厚１６例、缺损７例、肿块２例，少量腹水５例。
本组３０例ＣＴ显示腹内游离气体者中，术前ＣＴ正确诊断病因者２６例（８６．７％），４例（１３．３％）术前未能正确诊断相关病因，包括十二指肠溃疡穿孔３例，其原因由于溃疡穿孔处孔径小、肠壁增厚和缺损不明显以及周围炎性渗出反应轻；回肠憩室炎穿孔１例，此例因术前仅行上腹部ＣＴ扫描，未能显示穿孔部位。
本组３例（９．１％）ＣＴ未发现腹内游离气体者，术前ＣＴ也提示胃肠道穿孔的可能性，其中２例为阑尾周围脓肿，１例为十二指肠外伤性穿孔，ＣＴ仅显示腹膜后血肿，术中发现十二指肠至近端空肠间浆膜层破裂达１０ｃｍ和直径１ｃｍ的肠壁全层穿孔（图６）。
综上所述，本组ＣＴ术前诊断胃肠道穿孔之相关病因的符合率为８７．９％（２９／３３）。
讨论１．腹部平片和ＣＴ对气腹的检出既往临床判断胃肠道穿孔主要依靠腹部立位平片显示膈下游离气体，然而文献［１１报道其阳性率７０％～８０％，有的仅为４６．５％［４］，本组阳性率为７１．４％，与文献报告基本相似。
腹部平片出现假阴性的原因较多：如穿孔小或为含气少的阑尾和小肠穿孔故腹腔积气少或积气吸收等；非膈下积气，如在后腹膜、小网膜囊腔、图１胃幽门溃疡穿孔。
ａ）肝门层面ｃＴ示肝前上间隙新月形积气（箭头），胆囊窝积气（长箭），肝门间隙和肝胃韧带间隙多个小气泡征（短箭）；ｂ）肾门上方层面ＣＴ示胃幽门区胃壁水肿增厚，粘膜中断、缺损（长箭），周围渗出和游离气体呈小泡征（短箭）。
图２十二指肠降段溃疡穿孔。
ａ）下腹部ＣＴ示前腹壁下气液平征（黑箭），肠系膜间多个小气泡，结肠旁沟少量积液（白箭）；ｂ）上腹部ＣＴ示小网膜囊区小气泡征（箭）。
图３十二指肠水平段穿孔。
肝门、肝裂、后腹膜间隙（箭）积气，部分肝左叶腹前壁疝。
图４急性阑尾炎穿孔。
下腹部ＣＴ扫描示阑尾肿胀增粗，阑尾右侧壁外可见一小气泡（箭），阑尾周围炎性渗出改变，小肠梗阻扩张。
丝盟堂塞壁生！旦箜！！鲞箜！塑垦！！垃！！翌！生！！墨塑！∑！堕！：１９３９图５胆囊癌合并胆囊一结肠内瘘。
ａ）左肾上极层面ＣＴ示肝内胆管扩张，胆囊腔内少量气体影（黑箭），胆囊壁增厚和胆囊管软组织肿块（白箭）；ｂ）稍下方层面ｃＴ示胆囊底部肿块侵及右半结肠肝曲外侧壁（箭）。
图６十二指肠外伤性穿孔。
ＣＴ增强扫描显示腹膜后血肿大小３ｃｍ×７ｃｍ（箭），未见强化，血肿包绕肠系膜上动脉分支，十二指肠和近端空肠受压向变形前方移位。
肠系膜间和阑尾周围的小气泡等在平片上不易显示‘１·４｜。
由于ＣＴ为断层图像且密度分辨力高，可发现位于脏器之间的少量气体，并且螺旋ＣＴ具有连续无间断扫描能力，在诊断少量气腹上的优势更为明显。
本组ＣＴ气腹检出率为９ｏ．９％，与腹部平片比较，两者对气腹的检出率有明显差异（Ｐ＜ｏ．０５）。
本组３例ＣＴ未检出气腹者、中，２例：阑尾穿孔和１例外伤性肠穿孔者在腹腔、后腹膜区甚至阑尾脓肿腔内均未见积气征。
因此在临床急腹症者的ＣＴ上未见气腹时，也不能除外胃肠道穿孔的可能。
需要指出，正确地选择ＣＴ图像的观察窗位和扫描范围是提高气腹检出率的重要方法。
笔者发现在常规腹部窗位上观察位于前腹壁下方和肝内缘旁以及小，网膜囊腔的少量气体或小气泡影时较困难，容易漏诊，一般用纵隔窗位效果较好，必要时加作左侧卧位的ＣＴ扫描［１“］，也有助于提高气腹检出率。
