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戊肝-简介戊型肝炎是由HEV病毒引起，通过消化道传播的，易在雨季和洪水过后流行，多见于秋冬季（10－11月）。
在环境与水源卫生状况差的地区，全年都有散发病例。
戊型肝炎的戊肝-潜伏期一般为2-8周，平均6周左右。
常引起暴发或流行。
当成人感染HEV后，多表现为临床型，儿童感染后往往表现为亚临床型。
急性戊型肝炎的临床表现与甲型肝炎相似。
急性发病，发热、厌油、恶心、食欲减退、上腹不适、尿色深，热退后症状加重。
部分病人可表现为皮肤发痒、大便灰白，严重者则表现为淤胆型肝炎。
妊娠后期病人易并发重型肝炎和弥漫性血管内凝血(DIC)，病死率高。
本病一般不发展为慢性肝炎，多数患者于4-6周症状消失，肝功能恢复正常。
戊型肝炎戊肝-发病年龄大多为15－49岁，儿童发病率较低，孕妇发病率高。
一般病人中病死率为2．7－4．0％，孕妇患戊肝病死率则高达10－39％。
感染戊肝病毒后，经过15～25天的潜伏期，可表现为无黄疸型和黄疸型，两者之比约为13：1，因此极大多数为无黄疸型，也有发展成为重症肝炎。
在出现恶心、呕吐、食欲减退消化道症状，肝功能化验转氨酶上升时，不论是否出现黄疸，均要及时检测甲肝和戊肝抗体，以明确病原的诊断。
戊肝病毒能否从感染母亲传给胎儿尚无定论，但很多事实已旁证垂直传播确实存在。
如戊型肝炎妇女常发生流产和宫内死胎。
不仅暴发性肝功能衰竭患者胎儿和围产期病死率很高，非暴发性戊型肝炎患者的流产和宫内死胎的发生率也很高，约 12．4％，推测均由于戊肝病毒宫内感染所致。
戊肝根据戊肝-临床表现一般分为急性黄疸型、急性无黄疸型、急性重型和淤胆型四种。
除了乏力、食欲减退、恶心、呕吐外，急性黄疸型病人还有尿黄、眼睛黄、皮肤黄，血中胆红素也升高。
重症肝炎的表现更重，甚至可以发生肝昏迷、弥漫性血管内凝血等危及生命的并发症。
从流行病学调查来看，在我国，戊肝多感染35岁以上的中年人和老年人，而老年感染了戊肝后病情往往较重。
所以戊肝首先威胁的是老年人。
一、什么是戊型肝炎戊型肝炎(Hepatitis E，简称戊肝)又称肠道传播的非甲非乙型肝炎，是由戊肝病毒(HEV)引起，经粪口途径传播，常因饮水受到粪便污染造成大型爆发流行，其临床和流行病学类似甲肝。
二、戊型肝炎病因本病主要经粪口途径传播，即通过摄入被病人粪便污染的水或食物传播，此外，还可通过日常生活接触和输入性传播。
戊肝也可散发，主要是病人粪便活染食物或外环境，造成日常生活接触传播。
有时也可引起食物的爆发流行。
戊型肝炎病毒经口感染，由肠道侵入肝脏复制，于潜伏期末及发病初期由粪便排出病毒。
其病理变化似甲型肝炎，有肝细胞气球样变，点状或灶性坏死及汇管区炎性细胞浸润。
主要为淋巴细胞和单核巨噬细胞。
有明显胆汁淤积。
通过电镜观察，表明本病肝细胞损害可能与T细胞介导的免疫反应有关。
三、戊型肝炎症状1、潜伏期10～60日，平均40日。
2、成人感染多表现为临床型，儿童为亚临床型。
3、一般起病急，多见黄疸。
半数有发热、乏力、恶心、呕吐和肝区痛，约1/3有关节痛。
4、胆汁淤积型皮肤瘙痒、大便颜色变浅较甲型肝炎明显。
5、多数患者出现肝肿大，脾肿大较少见。
大多数病人黄疸于2周左右消退，病程6～8周，一般不发展为慢性。
6、孕妇感染HEV病情重，易发生肝功能衰竭，尤其妊娠晚期病死率高(10%～39%)，可见流产与死胎，其原因可能与血清免疫球蛋白水平低下有关。
戊肝根据临床表现一般分为急性黄疸型、急性无黄疸型、急性重型和淤胆型四种。
除了乏力、食欲减退、恶心、呕吐外，急性黄疸型病人还有尿黄、眼睛黄、皮肤黄，血中胆红素也升高。
重症肝炎的表现更重，甚至可以发生肝昏迷、弥漫性血管内凝血等危及生命的并发症。
从流行病学调查来看，在我国，戊肝多感染35岁以上的中年人和老年人，而老年感染了戊肝后病情往往较重。
所以戊肝首先威胁的是老年人。
四、戊型肝炎诊断检查1、特异性抗体检测：抗HEV，即戊型肝炎抗体，包括抗HEV-IgM和IgG。
在急性期血清中可测出高滴度的抗HEV-IgM，恢复期抗HEV-IgM滴度下降或消失。
戊型肝炎病毒的危害性及流行状况分析戊型肝炎病毒（Hepatitis E virus, HEV，下简称戊肝病毒）为正链RNA病毒，是戊型肝炎病毒科（Hepeviridae）戊型肝炎病毒属（hepevirus）的唯一成员，目前被认为是亚洲、中东和非洲国家急性肝炎的最重要病因之一[1]。
戊肝病毒主要分为4个基因型，1型主要分布于亚洲、非洲、南美的发展中国家，2型主要分布于墨西哥、乍得、尼日利亚等国；3型存在于发达国家的本土戊肝病人和世界各地的猪体内；4型主要来自日本、中国、台湾的发达地区和印度，也存在于猪体内[2]。
但是迄今为止，发现戊肝病毒只有一个血清型。
1 HEV的感染率、发病率和死亡率；1.1 HEV的爆发流行情况：近50年以来，世界各地的发展中国家陆续发生了多次大规模的戊肝爆发（表1）。
1955年，携带HEV的污水污染了印度德里供水的泵站导致戊肝大爆发。
此次流行持续了近2个月，整体感染率大约为2.3%，青壮年（15-40岁）的感染率最高，约2.9%。
2007年10月至今，非洲乌甘达北部Kitgum地区发生戊肝的暴发流行，累计发病人数9772人，死亡155人[3]。
在疫情最严重的Madi Opei和Paloga镇，戊肝发病率分别为30.9%和19.2%。
此次疾病流行过程中受害最严重的人群是孕妇和0-2岁的儿童，在Madi Opei和Paloga，孕妇的发病率高达85.4% 和72.0%。
在Madi Opei，2岁以下儿童和孕妇中的病死率最高，分别为8.7%和8.2%（personalcommunication）。
我国是戊肝的高流行区之一，自1982发现戊肝病例以来至今已报道了11次戊肝爆发流行。
最大的一次爆发流行于1986年9月至1988年4月发生在新疆南部，波及23个县市，持续20多个月，共发病119280例，死亡707人[4]。
其中在新疆多鲁乡，发病率高达42.6%（9371/21958），死亡率0.5%（47/9371）,孕妇病死率13.6%（20/147）[5]。
戊肝在大流行时的病死率位于0.2%-4%之间。
但在孕妇中（特别是怀孕7-9个月的孕妇）因HEV导致的重症肝炎而死的比率很高，达10-20%。
表1 近半个世纪较大规模的戊肝爆发年份国家地区病例数2009-今斯里兰卡，瓦武尼亚2,0002007-今乌干达，基特古姆10,0002004 苏丹，达尔富尔26211991 印度，坎普尔79,0001988-89 索马里，谢贝利河下游11,4131986-88 中国，新疆120,0001981-82 尼泊尔，加德满都山峡12,0001978-82 印度，克什米尔52,0001976-77 缅甸，曼德勒市20,0001973-74 尼泊尔，加德满都山峡10,0001955-56 前苏联，吉尔吉斯共和国10,8121.2 抗HEV抗体的流行病学概况戊肝的传统IgG检测试剂灵敏度较低，传统试剂进行的研究显示，即使在戊肝的高流行区，健康人群中抗体的整体阳性率也很少超过25%。
如尼泊尔加德满都谷地的抗体阳性率仅为10.2%，而此地恰是戊肝高发之地，经常发生大规模爆发。
1992年中国全国人群流调结果表明普通人群抗体阳性标化率为17.2%[6]。
各非戊肝高发区的发达国家普通人群（如献血者）阳性率为0.4-3%。
随着对戊肝研究的深入，在应用HEV免疫优势表位的基础上开发的新一代抗体检测试剂有了质的提高。
应用新一代试剂，检测出的抗体阳性率比原来明显增高，戊肝高流行国家的血清抗体流行率高于戊肝低流行国家，抗体均表现出随年龄升高的趋势。
其他人的研究也表明，在包括中国在内的戊肝高流行国家，人群的血清抗体流行率为15%-60%不等（表2）。
表2 各国献血人群中HEV IgG的血清流行率1.3 戊肝的发病率以前，由于缺乏有效的诊断试剂，戊肝常常被误诊为药物性肝炎、酒精性肝炎或不明原因的肝炎，戊肝的危害性被大大低估。
近几年，随着新型诊断试剂的出现，戊肝开始引起人们的重视。
在中国，12.3% - 43.1%的临床散发急性肝炎为戊肝，而在南亚地区，这个比例高达50%以上(表3)。
戊肝发病高峰年龄为15-35岁的青壮年，且男性居多，男女比例为1/1-3/1。
普通人群感染戊肝后，病死率在0.5%-4%之间。
近年来在北美、欧洲、日本、新西兰和澳大利亚出现许多戊肝病例，患者无近期旅游史，说明戊肝在发达国家也是一种本土疾病，这否定了以往认为只有近期去HEV高流行国家旅游过的人才可能发生HEV感染的观点。
发达国家本土戊肝病人的临床表现与发展中国家的戊肝病人类似，但死亡率偏高，约8%-11%[2,20-23]（图1）。
表3 戊型肝炎在临床散发性急性肝炎中所占比例国家地区HE占急性肝炎的比例参考文献阿拉伯54% [24]孟加拉国58.3% [25]印度53.3% [26]中国，香港12% [27]中国，17个城市9.7% [28]中国，福州43.1% [29]中国，南京54.98% [30]图1 发达国家和发展中国家戊肝病死率比较（摘自[2]）1.4 HEV对特殊人群的高危害性，容易发生肝脏失代偿，愈后普遍较差，死亡率可高达70%[31-38]。
中国报道较多的是慢性乙肝患者合并感染戊肝，其严重性已经引起广泛重视[36-38]。
慢性肝病合并感染甲肝或戊肝，愈后均较差，但是某些血清学研究显示，慢性肝病患者HAV抗体阳性率高达97%以上，而HEV抗体阳性率为17%-56%不等，提示97%以上的慢性肝病患者已经对甲肝产生免疫保护力，而尚有44%-83%慢性肝病患者对HEV易感[34,35]，暗示接种戊肝疫苗对慢肝病人可能是有益的。
器官移植病人或免疫缺陷病人感染HEV后可能导致慢性化[39,40]，在法国一项关于实体器官移植接受者HEV感染情况的研究表明[41]，在14名接收器官移植后感染戊肝病毒的患者中，8名患者发展为慢性肝病，并伴有持续高浓度的转氨酶，顽固性病毒血症，并在肝脏活组织切片中发现日趋严重的炎症和组织纤维化病变。
孕妇特别是妊娠晚期的孕妇感染戊肝后病死率高达20%左右，对于戊肝导致孕妇高死亡率的原因目前尚不清楚。
Singh S等甚至报道戊肝孕妇死亡率为63.6%[42]，这可能跟当地医疗条件较差有关。
另外，通过垂直传播途径感染戊肝病毒的围产期新生儿死亡率较高[43,44]。
2 戊肝的传播途径戊肝主要经肠道传播，发生大爆发时多数经由被污染的水源传播。
人与人之间接触传播不是那么明显，即使在不止一个发病峰的延长型流行中也是如此[45]。
多例报道表明戊肝也可能经输血传播[46-48]，MatsubayashiK等[46]报道一个因为食用未烤熟的猪肉感染HEV的血小板捐献者导致接受者感染戊肝的全过程。
捐献者食用猪肉9天后血清HEV RNA阳性，23天后捐献血小板，接受者在输血后的第22天被检出HEV RNA，44天达到1×107.2/ml峰值，随后转氨酶上升。
第67天血清HEV IgG转阳，而后逐渐康复。
英国国家血液中心Boxall等[48]也曾报道过一起输血传播戊肝事件。
1名43岁男性，已有10～15年献血史的本地义务献血员，在献血（0d）后14d出现身体不舒服，24d出现黄疸，ALT 2050 IU/L。
血液中心接到报告后立即停止了该份血液的应用，但在此前，4d时由该份血液制备的血小板已输入病人1，18d由该份血液制备的浓缩红细胞输入病人2。
病人1和病人2输血前HEV抗体均为阴性。
输入的血液标本HEV-IgM和IgG均为强阳性。
对病人1追踪检测至输血后84d，始终未出现感染症状，HEV IgM、IgG和RNA均阴性。
对病人2追踪检测至输血后132d，结果：67d出现AST升高；74d HEV IgM阳性，但HEV IgG始终阴性（可能与该病人持续化疗导致免疫低下有关）；34d~89d HEV RNA 阳性，且序列与献血员一致，均为基因3型。
在中国的健康献血员中，0.16%-0.3%的人血液中可检出HEV RNA[17,49,50]，说明存在经献血感染戊肝的隐患。
戊肝也可能经垂直传播[42,43]，且新生儿围产期死亡率很高[43,44]。
Khuroo MS等[43]报道19位戊肝孕妇的婴儿中，15个婴儿（78.9%）带有戊肝病毒学指症(其中12人HEV IgM阳性，10人HEV RNA阳性)，其中7个婴儿在出生后1周内死亡。
直接食用未熟透的感染HEV的动物脏器也是HEV粪口传播的途径之一。
日本由于其生食的饮食习惯报道了多起食用动物脏器导致集体罹患戊型急性肝炎的事件[46,51,52]。
2003年4月，长崎县12人以野炊烤食野猪肉，尔后包括隐性感染竟有11 例感染HEV，其中5人戊肝急性肝炎发病[51]。
事后检测到野猪中的HEV序列和患者血清中的HEV序列一致[53]。
3 戊肝的预防由于HEV特异性抗体对HEV感染具有保护性，且HEV虽然有4种基因型却仅有一种血清型，有可能通过接种疫苗达到预防戊肝的目的。
目前尚无商品化的戊肝疫苗上市，葛兰素公司于尼泊尔对1794名军队官兵进行了戊肝疫苗的二期临床试验[54]，经过2年随访，获得69名戊肝病例，其中66名来自对照组，保护率达到95.5%（95% CI，85.6-98.6%），但后期没有进一步开展三期临床试验。
万泰公司的戊肝疫苗为基因工程重组疫苗，已完成二期临床研究[55]，于江苏省东台市对11.3万名16-65岁健康志愿者开展随机、双盲、对照的三期临床试验，接种程序为0、1、6月3针接种，每剂30μg，2008年5月完成全程接种工作，现已结束1年的肝炎检测工作，即将进入数据统计分析阶段，预计2009年底即可向SFDA 提交新药注册材料。
接种过程中采用自行设计的“接种管理系统”实现接种过程的随机分组、一次性显示分组标志，达到随机、双盲的目的。
除此之外，还采用自行编写的“指纹识别软件”进行接种者、采血者和戊肝病人的身份识别，以确保接种者身份的真实性。
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