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轨迹交叉理论的应用案例分析一．轨迹交叉理论：人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故，即当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中（轨迹），在一定时间、空间上发生了接触（交叉），能量转移入人体时，伤害事故就会发生。
二：轨迹交叉理论的作用原理：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
人的因素运动轨迹通常是由于人的生理、心理、行为、和环境等几个方面产生的：生理：缺陷，后天的能力缺失等心理：心理缺陷，心理疾病等行为：不正确的操作、行为等（以上三方面对于人的不安全状态进行分析）环境：自然环境、社会环境、企业管理、机器设备等（对物、人的不安全状体进行分析）三．案例：湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故2019年12月4日，在湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区，工人在用箩筐搬运烟花半成品时出现不符合规范的抛甩动作，由于摩擦发生爆炸，进而引起周围存放的大量成品、半成品继而发生爆炸，最终造成13人死亡、13人受伤住院治疗，直接经济损失1944.6万元。
四．结合轨迹交叉理论进行如下分析：1.对人的不安全状态分析：A.行为不规范，工人在将盛装半成品的塑料筐拿出工房时出现抛甩动作，因摩擦撞击引起药饼爆炸。
B.管理粗放，没有严格的安全行为规范化，以及搬运时对工人的监督。
C.心理上对于安全的认知有缺陷，对于行为的规范与不规范，以及可能造成的后果不予重视。
D.工作环境人员超量。
2.对物的不安全状态分析：A.烟花半成品直接装在箩筐，没有充分的安全存放条件，移动时烟花半成品易与箩筐壁摩擦。
B.产品超大规格、超大药量（超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上）。
C.擅自改变工房为存储仓库堆积烟花成品、半成品，一旦遇到明火、高温、爆炸易发生连续爆炸。
编订：__________________审核：__________________单位：__________________轨迹交叉理论Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号：KG-AO-7763-46轨迹交叉理论使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。
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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
编号：SM-ZD-86166 轨迹交叉理论Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制：____________________审核：____________________时间：____________________本文档下载后可任意修改轨迹交叉理论简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。
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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好，今天咱们聊聊一个听起来有点复杂，但其实挺有意思的话题——轨迹交叉论。
这可不是个什么高深的学术名词，其实它跟我们的日常生活息息相关。
想想看，咱们每天开车、骑车、走路，总会遇到各种交通情况，有时就像是在演一出“你追我赶”的大戏。
可一不小心，这戏就变成了悲剧，真是让人心痛。
我们今天就来揭开轨迹交叉的神秘面纱，看看这些看似简单的交叉背后，隐藏着多少间接原因。
2. 轨迹交叉的基本概念2.1 交叉的定义首先，得给大家普及一下，什么是轨迹交叉。
简单来说，就是当两条或多条行进路线相遇时，可能会发生冲突。
就像你和朋友在街角不期而遇，结果你俩都想往同一个方向走，难免得停下来问“你先走还是我先走”。
可如果你们两个人不小心都加了速，嘿，那就麻烦了！同样，交通中的这种交叉，也可能导致事故的发生。
2.2 事故的间接原因再说到事故的间接原因，哦，真是一言难尽。
你可能会想，发生事故就是因为驾驶员失误嘛，其实不然。
这里面可有一肚子的故事。
比如，天气突然变坏、路况差，甚至是旁边那家新开的奶茶店吸引了司机的注意力，结果就酿成了“惨剧”。
所以呀，有时候，事故并不是一瞬间的错误，而是多个因素交织在一起的结果。
3. 具体案例分析3.1 案例一：雨天的诡异就拿雨天来说吧，大家都知道下雨天行车难，那可是“开车如履薄冰”啊！路滑、视线差，司机们就像是走在刀尖上。
你想，开车的那位大哥本来就有点心浮气躁，结果这时候又碰上了个路口交叉，急刹车的时候，车轮子打滑，哎哟，真是一场“车祸”的大戏。
可你知道吗？这场戏的背后，可能还有更深层的原因，比如气象预报不准确、交通标志模糊，甚至是一些老司机忽视了“雨天安全”这条老生常谈的原则。
3.2 案例二：手机的诱惑再看看那个手机的诱惑，咳咳，咱们可不能否认，现在有多少人边开车边玩手机。
就算是个小通知，司机一看，心里就像有只小鹿在乱撞，手一抖，方向盘就偏了。
没想到这一偏，就正好撞上了另一辆车。
轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好，今天咱们聊聊一个看起来有点复杂但其实很有趣的话题——轨迹交叉论在事故模型中的间接原因。
听起来是不是有点拗口？别担心，我会用最简单易懂的语言带大家一探究竟。
想象一下，我们生活中那些看似巧合的事故，背后往往隐藏着一些咱们平时没注意到的间接原因。
就像在电影里常常看到的那种巧合，虽然表面上看着意外，但其实有一大堆看不见的线在背后交织在一起。
2. 轨迹交叉论的基本概念2.1 什么是轨迹交叉论？首先，轨迹交叉论这东西听起来就像是一门高深的学问，其实简单来说，就是各种不同的“轨迹”在某个时刻交叉碰撞，从而引发事故。
别着急，举个简单的例子，比如说你在大街上走路，突然一辆车从巷子里拐出来，结果你们俩正好在路口撞上了。
这就是两个轨迹的交叉碰撞，而这场面往往不是单纯的偶然，它背后有着一连串的因果关系。
2.2 为什么要研究间接原因？研究这些间接原因，就像是在侦探小说里找线索。
表面上的事故原因往往只是冰山一角，真正的原因可能藏在看不见的地方。
比如说，车撞了人，我们都知道车速太快或者司机没注意了。
但实际上，可能因为前一天的雨水把路面弄滑了，或者交通信号灯出了问题，这些都是间接原因。
就像我们在玩拼图一样，找出每一块看似无关的拼图，最终才能拼出完整的画面。
3. 间接原因的具体表现3.1 交通设施的问题说到交通设施，真的是我们生活中的一个大问题。
想象一下，那些掉落的交通标志、没维护好的红绿灯，简直就是事故的“隐形推手”。
比如说，红绿灯如果出现故障，司机就可能因为没有明确的信号指示而出现判断错误，结果就发生了碰撞。
再说说那些“万年不换”的交通标志，可能早就该更换的标志已经模糊不清，这样的情况多了，也就是事故的隐形推手。
3.2 环境因素的影响再聊聊环境因素，这个东西就像是万事万物的“大自然”。
突然间的一场大雨，或者偶尔刮的那几阵风，都能让人们的行车和行走变得不那么顺利。
就像那种突然“冒出来”的大水坑，虽然看起来是个小问题，但它的影响却可能是巨大的。
现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析摘要：本文根据轨迹交叉理论，从物的不安全状态和人的不安全行为两方面着手进行事故控制分析。
物的不安全状态方面，主要从某施工现场的脚手架和施工用电两方面进行讨论，简要分析了轨迹交叉理论在其事故控制中的应用，从而提出事故控制的基本措施。
在人的不安全行为方面，简要分析了职业适应性、环境、培训教育和管理四方面的要求和措施。
关键词：轨迹交叉物的不安全状态人的不安全行为管理缺陷事故控制措施1轨迹交叉理论概述轨迹交叉理论作为事故致因理论的经典理论之一，其在安全管理工作事故控制分析中起着极其重要的作用。
轨迹交叉理论认为，在一个系统中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的焦点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为和物的不安全状态相通，则将在此时间、空间发生事故。
由轨迹交叉理论的定义不难看出，控制事故发生有三个主要途径：一是控制人的不安全行为；二是控制物的不安全状态；三是防止二者运动轨迹在时空上的交叉。
下面我们结合某施工现场出现过的一些安全问题，介绍如何根据轨迹交叉理论的三个控制途径进行事故控制。
2从脚手架中分析高处坠落事故的控制措施高处坠落是建筑施工现场发生频率最高的事故，占建筑施工安全事故的45%左右，而现场高处作业绝大多数都依托脚手架进行。
脚手架上高处坠落事故的发生，主要原因在两个方面：一是脚手架的搭设不规范、防护不到位；二是人员违章操作，未正确使用安全带、自锁器等防护用品。
笔者认为，现场脚手架管理，首先由技术管理部制定总的脚手架工作程序，对脚手架的材料选择、搭设、验收、使用及维护提出相关要求。
同时，针对现场搭设的脚手架，项目部编制各类专项方案，如超过24米的高大脚手架、模板支撑脚手架等都应编制专项施工方案和安全控制措施，并针对卸料平台、布料机脚手架、小型操作架等编制统一的施工方案。
在脚手架日常使用和维护中，要求对每个脚手架进行日常巡检和每半个月一次的检查。
基于轨迹交叉理论的施工安全事故分析摘要：轨迹交叉理论强调的是，人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态相互作用最终导致了施工安全事故的产生，本文从四个层面提出防止施工安全事故发生的方法和措施：1、从时间和空间上，控制人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态的交叉；2、控制人做出的不安全行为活动；3、控制物所处的不安全状态；4、保证工作环境的安全性。
关键词：轨迹交叉理论；施工安全；事故分析；预防措施随着施工企业经济效益的增长和生产规模的扩大，安全工作的重要性显得愈发明显。
近几年与其他行业比照，虽然建筑行业发生伤亡事故的数量逐年减少，但重大伤亡事故还是无法杜绝，时不时会有发生。
为了减少事故的发生，很多事故致因理论都应用于施工安全事故分析中，其中轨迹交叉理论在近几年被广泛应用，他的本质是事故致因理论。
1 轨迹交叉论的基本原理轨迹交叉论的基本思想是：一定数量的存在内在联系的事件按一定的顺序发生相互作用就会导致伤害事故的产生，这些存在内在联系的事件总结起来就是人的原因、物的原因。
当人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态在各自的发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，产生的力“逆流”于人身时，就会导致伤害事故产生。
轨迹交叉论指出，产生事故的时间点与特定空间可以称之为，因为人做出的不安全行为活动的轨迹、因为物的不安全状态的发展轨迹的重叠交叉点，事故发生时会产生很多的力，这些力作用在人身上，就造成了对人的伤害事故。
简而言之，人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态在完全一致的时间和空间同时发生、相互作用，就会在此时、此地发生事故。
轨迹交叉理论的核心是事故致因，该理论指出在事故致因过程中，人方面的原因、物的方面的原因同等重要。
图1用典型的事故为模型案例形象的描述了轨迹交叉论的发生过程。
这个模型案例表明，整个事故的形成，社会因素是最重要和最基本的原因，社会因素主要体现在对社会群体的引导、宣传、教育上。
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还.致害物：雨、雾。
起因物：恶劣的天气。
不安全状态：当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；不安全状态：1)编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。
一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；3）釜山机场“净空条件”不友好，机场附近地形并非平原；4）当时釜山机场天气恶劣，不符合音767飞机反向着陆条件。
受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。
肇事人：管制员、机组人员。
不安全行为：1.管制员盲目指挥1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
2）塔台指挥员严重失职。
按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。
但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
3）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。
而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。
4）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。
5）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。
八大安全管理理论模型在当今复杂多变的工作环境和社会生活中，安全管理成为了至关重要的一个环节。
为了更好地理解和实施有效的安全管理策略，众多学者和专家提出了一系列具有重要指导意义的理论模型。
以下将为您详细介绍八大安全管理理论模型。
一、事故因果连锁理论事故因果连锁理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
该理论强调，人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因，而背后更深层次的原因则包括个人的缺点、管理的缺陷、不良的环境以及先天的遗传因素等。
通过对这些因果关系的深入分析，可以采取针对性的预防措施，从根本上消除事故的隐患。
例如，在一个工厂中，如果工人未佩戴防护设备（人的不安全行为）进行操作，同时设备老化且缺乏维护（物的不安全状态），那么就很容易引发事故。
而导致工人未佩戴防护设备的原因可能是安全培训不足（管理的缺陷），工人自身安全意识淡薄（个人的缺点）等。
二、能量意外释放理论该理论指出，事故是由于能量的意外释放造成的。
各种形式的能量，如机械能、热能、电能等，如果失去控制，就可能对人员和设备造成伤害。
因此，预防事故的关键在于控制能量的意外释放，或者通过采取防护措施来减少能量对人体的作用。
比如，在电力系统中，为了防止触电事故，会采用绝缘材料来阻止电能的意外释放；在机械加工中，会安装防护装置来防止机械能对工人的伤害。
三、轨迹交叉理论轨迹交叉理论认为，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间。
人的不安全行为和物的不安全状态相遇时，就会导致事故的发生。
以建筑施工现场为例，如果工人在高处作业时未系安全带（人的不安全行为），同时脚手架搭建不牢固（物的不安全状态），那么当这两个因素在同一时间和空间出现时，就可能发生高处坠落事故。
四、系统安全理论系统安全理论强调，在安全管理中不能仅仅关注个别元素，而要将整个系统视为一个整体来考虑。
通过对系统的全面分析，识别潜在的危险因素，并采取综合的控制措施来降低风险。
安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑵社会环境、企业管理上的缺陷；⑶后天的心理缺陷；⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑸行为失误。
轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑴社会环境、企业管理上的缺陷；⑴后天的心理缺陷；⑴视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑴行为失误。
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难
轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。
该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容：
事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客
和机组人员，仅有39人生还。
致害物：雨、雾。
起因物：恶劣的天气。
不安全状态：1）当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目
视分辨地面地形和跑道视程的能力；
2）编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航
班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。
一位曾经乘
坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；
3）釜山机场“净空条件”不友好，即机场附近地形并
非平原；
4）当时釜山机场天气恶劣，不符合波音767飞机反向
着陆条件。
受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。
肇事人：管制员、机组人员。
不安全行为：1.管制员盲目指挥
1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室
就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直
到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这
是造成指挥错误的根本原因。
2）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室
就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直
到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这
是造成指挥错误的根本原因。
3）塔台指挥员严重失职。
按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。
但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
4）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。
而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。
5）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。
6）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。
同时，监督他指挥的正式管制员因擅自离岗，见习管制员想CA129航班机组反映了错误的气象情报，无法得以纠正，最终导致飞机在大雾中撞山爆炸。
2.机组经验不足，处置不果断
1）这是CA129航班的处女航，飞行员经验不足。
且
在春夏交接的时期，飞行员心理压力较大，因为这段
时期容易出现大雾云雨天气。
2）机组在复杂情况下一味盲目服从指挥员的错误指
挥，虽然机长和副驾驶分型时间分别为6497小时和
5420小时，但在得到变更跑道的通知后没有及时更
具实际情况对能否安全着陆做出准确判断。
3）釜山当时气象复杂，机组应当果断去备降机场，
由于机组没有收到气象资料，干扰了机组决策。
4）机组在做反向着陆，由于气象条件复杂，加上韩
国管制员问话较多，有可能影响飞行员把握飞行数据
的准确性。
5）国航CA129航班的责任机长吴新禄在飞机下降过
程中，因疲劳擅自离开岗位，到经济舱后休息，玩忽
职守。
经调查，吴新禄在空难的前一天（2002年4
月14日）刚刚完成航班飞行任务，4月15日禁止飞
行。
而被安排到完成那次航班飞行任务的机长，因在
飞行前一天去天津参加了婚宴，同时饮用了酒精的饮
料，就请吴新禄代替他飞行，两人的行为都违反了国
际民用航空法的有关规定。
安全缺陷：1、机场及航空公司安全监管不到位。
该航班的原机长与代任机长吴新禄都违反了《国际民用航空法》，但吴
新禄却仍然继续出航。
2、机场对塔台管制员监管不到位。
指挥该航班的是一名
无执照的见习管制员，而当事故发生时，监督该见习
管制员的管制员玩忽职守擅自离岗。
3、管制员没有很好的利用设备，例如雷达。
4、当遇到能见度低的天气时，飞机通常不能正常起落。
社会因素：1、社会整体安全意识淡薄；
2、安全管理制度不够完善，监管力度不够；
3、社会文化的差异。
反思：1）机场及航空公司应当加强对飞行员的管理与培训。
2）机场应该提高针对见习管制员的选拔标准，且应该安排总监督员监督各监督管制员，并加强对管制员的管理与培训。
3）机场应该对管制员使用仪器设备的情况作出明确的说明并且实施有效的监督措施。
4）应当改良飞机的设备，积极研究高新科技解决该问题。
