运动健康调查表
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运动健康调查问卷
说明:通过问卷、了解您的基本体质状况,我们将为您提供健身、营养及生活方式建议,以提高您的健康水平。
为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分,您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。
一.个人基本情况:
姓名:性别:年龄:身高:体重:学历:
二.问卷部分:
A·运动情况调查
1.您是否参加体育锻炼?是()否()
2.您每周参加几次体育锻炼?1-2()3-4()5次以上()
3.平均每次体育锻炼的时间?30分钟以上()30-60分钟()60分钟以上()
4.您参加体育锻炼的主要目的是?防病治病()减肥·健美()提高运动能力()其他()
5.您参加体育锻炼的项目是?跑步()游泳()球类()登山()健身操()其他()
6.您参见体育锻炼的主要形式是?工作时间组织()业余时间组织()业余时间自发()
7.您参见体育锻炼的场地是?健身俱乐部()居室()办公室()收费运动场馆()其他()
8.影响您参见体育锻炼的主要原因是?无兴趣()没时间()无经费()无场地()缺乏技术指导()B·亚健康量表
躯体感官
1.自察健康状态:很好()好()一般()较差( ) 差( )
2.自察体力状态:很好( ) 好( ) 一般( ) 较差( ) 差( )
3.自察食欲:很好( ) 好( ) 一般( ) 较差( ) 差( )
4.自察睡眠:很好( ) 好( )一般()较差()差()
5.二便情况:很好()好()一般()较差()差()
6.自觉疲劳否:没有()偶尔()有时()经常()总是()
7.晨起有疲倦感:没有()偶尔()有时()经常()总是()
8.头痛·背痛:没有()偶尔()有时()经常()总是()
9.咽痛·关节痛:没有()偶尔()有时()经常()总是()
10.易感冒·发烧:没有( )偶尔()有时()经常()总是()
心理状态:
1.自觉适应能力:很好()好()一般()较差()差()
2.自觉记忆力:很好()好()一般()较差()差()
3.自觉精力集中否:很好()好()一般()较差()差()
4.自觉反应能力:很好()好()一般()较差()差()
5.自觉烦躁忧郁:很好()好()一般()较差()差()
社会适应:
1.自觉工作能力:很好()好()一般()较差()差()
2.自觉工作负担:很好()好() 一般( ) 较差( )差()
3.人际关系情况:很好()好()一般()较差()差()
4.家庭关系情况:很好() 好( ) 一般( ) 较差( ) 差( )
5.自觉生活充实否:很好( ) 好( ) 一般( ) 较差( ) 差( )
三·必答
1.您认为自己的身体健康吗?
健康()不健康()亚健康()
2.您希望通过那些途径改善您的健康状况?
看医生()吃营养品()运动()饮食疗法()
3.您希望拥有属于自己的营养师吗?
希望()不希望()以后希望有()
4.您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗?
希望()不希望()以后希望有()
5.您了解营养师的含义吗?
了解()不了解()不是很清楚()
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重庆市酉阳县桃花源康体时尚健身会所---教练专用表内部资料·适用会员。