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学生健康状况及影响因素调查表（小学版）学生健康状况及影响因素调查表（小学版）姓名：年级：性别：日期：请根据以下问题勾出相应选项：1. 你每天睡眠时间是多少？a. 小于6小时b. 6-8小时c. 大于8小时2. 你每天吃早餐的次数是多少？a. 从不吃早餐b. 偶尔吃早餐c. 每天都吃早餐3. 你每周进行体育活动的频率是多少？a. 从不进行体育活动b. 偶尔进行体育活动c. 每周都进行体育活动4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？a. 小于1小时b. 1-2小时c. 大于2小时5. 你每天喝水的数量是多少？a. 小于500毫升b. 500-1000毫升c. 大于1000毫升6. 你每天吃水果的数量是多少？a. 从不吃水果b. 偶尔吃水果（少于一份）c. 每天吃水果（一份或更多）7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？a. 从不吃蔬菜b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）c. 每天吃蔬菜（一份或更多）8. 你每天喝牛奶的数量是多少？a. 从不喝牛奶b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）c. 每天喝牛奶（一杯或更多）9. 你每天吃零食的频率是多少？a. 每天吃零食b. 偶尔吃零食c. 从不吃零食10. 你每天刷牙的次数是多少？a. 从不刷牙b. 偶尔刷牙c. 每天刷牙11. 你每天洗手的次数是多少？a. 从不洗手b. 偶尔洗手c. 每天洗手12. 你每天进行户外活动的时间是多少？a. 从不进行户外活动b. 少于30分钟c. 大于30分钟谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。
请将填写的调查表交给班主任或导员。
学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。
下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。
睡眠时间是影响学生身体健康的重要因素之一。
根据调查表中的问题一，我们可以看到学生的睡眠时间分布情况。
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日。
学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。
请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。
学生心理健康状况模板设计学生心理健康状况模板时，可以考虑以下关键要素，以全面了解学生的心理状态。
这个模板可以由学校心理健康服务团队、辅导员或其他相关人员使用。
以下是一个可能的模板示例：学生心理健康状况调查表1.基本信息：•姓名：•年级：•性别：•联系方式：•紧急联系人及联系方式：2.学业情况：•学习动力：•学习成绩：•对学业压力的感受：•学业规划和目标：3.情绪和心理状态：•情绪波动：•是否经常感到焦虑或压力：•是否有抑郁情绪：•自尊心和自信心：•是否有过度的自责感：4.社交关系：•与同学之间的关系：•与家庭成员的关系：•是否有亲密的友谊：•是否感到孤独：5.生活习惯：•作息时间：•饮食习惯：•是否有运动习惯：•是否有不良的生活习惯（如熬夜、沉迷游戏等）：6.心理健康历史：•是否有过心理健康问题的历史：•是否有过接受心理治疗的经历：•当前是否正在接受心理治疗：7.个人兴趣和爱好：•喜欢的活动或爱好：•是否参与社团或团队：8.应对压力的方式：•应对学业压力的方法：•应对情绪波动的方法：•寻求帮助的途径：9.其他需要关注的方面：•是否有特殊的困扰或问题：•是否有需要特别关注的家庭状况：10.综合评估和建议：•对学生心理健康状况的综合评估：•针对学生状况的建议或支持措施：这个模板可以根据具体情况进行调整和扩展，以确保更好地适应学校或机构的需要。
模板的目标是全面了解学生的心理状态，以便提供有针对性的支持和帮助。
2018-2019学年香洲区珠海新世纪学校（园）学生体质状况调查表
尊敬的家长：
为了确保您的孩子在校（园）学习期间健康成长，学校（幼儿园）需要全面了解学生体质状况，建立学生健康档案，以便于加强学校配合，科学合理地安排各项教学活动，现进行学生体质调查，请您务必如实填写。
如有特殊疾患，请随附区级以上的医院诊断证明，和调查表一并提供给班主任。
（我承诺：以上所填写的各项信息、内容真实有效，如有虚假或漏报，由此引发的后果由本人承担责任。
在校（园）期间，孩子体质状况信息若有变化，会及时告知班主任。
）
请家长抄写一遍上面括号内容：
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
学生家长（监护人）签名：
填报时间：______年___月___日
珠海新世纪学校
二0一八年九月三日。
小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。
调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。
1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。
保护学生的身体健康是我们共同的责任。
感谢您的配合和参与！。
学生心理健康问卷调查表1. 个人信息姓名：__________ 学号：__________ 日期：__________2. 心理健康状况1. 你对自己的心理健康状况感到满意吗？（选择一个）- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意2. 是否经常感到焦虑、紧张或不安？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你有过失眠或睡眠质量不好的情况吗？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 你是否经常感到孤独或与周围人疏远？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 学业压力1. 你感到研究压力大吗？（选择一个）- [ ] 非常大- [ ] 大- [ ] 一般- [ ] 小- [ ] 很小2. 你是否能合理安排研究和休息时间？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否感觉学业任务过重，难以完成？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 社交关系1. 你是否有愉快的社交生活？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不2. 你是否感到与他人沟通困难？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否经常因人际关系问题而烦恼？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不5. 心理健康咨询与支持1. 你是否知道学校提供心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否2. 如果需要心理支持，是否愿意寻求学校提供的心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否6. 其他问题你有其他对心理健康的关注或问题吗？请在此处填写：_________________________________________________________谢谢您参与本次问卷调查！请将填写完毕的表格交给相关工作人员。
表3-1 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、欺凌相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、青春期健康教育
表3-2 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
G01.下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。
表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等及睡眠情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。
H、近视相关行为。
