社区居民健康状况调查表

社区居民健康问卷调查表尊敬的社区居民：为了详细了解我社区居民的身体健康状况及影响因素，以便采取有效的预防措施，帮助居民养成良好的生活方式，促进健康。

特制定此健康问卷调查表，请居民如实填写，以下信息我们将严格保密，衷心感谢各位居民的配合。

1、性别年龄身高 cm 体重 kg2、您的文化程度□小学□初中□高总或中专□大专□本科□研究生及以上□其他3、您是否已退休□是□否4、您现在或原从事何种职业□公务员、事业单位□企业职工□务农□经商□其他5、您是否患有已明确诊断的疾病或异常？□是（选择该项请完成2.1问题）□否5.1请选择疾病的名称（可多选）：A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风L.恶性肿瘤（选择该项请完成2.1.1问题）M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病O.甲状腺疾病 P.其他6、您近期有何种身体不适的症状□无不适□颈部、腰部、骨关节等疼痛□腹泻、便秘、大便异常□头晕、头痛□胸闷、胸痛□气短、呼吸急促□其他7、您会定期到医院进行身体检查吗□会□不会8、您现在是否吸烟□是（选择该项请完成2.1问题）□否□以前吸，已戒烟年8.1 您吸烟多长时间了□1-5年□6-10年□11-15年□16-20年□20年以上8.2 您的吸烟量□≥1支/天□＜1支/天9、您现在是否饮酒□是（选择该项请完成4.1问题）□否□以前喝，现已戒酒9.1 您的主要饮酒种类□白酒□啤酒□果酒□其他9.2 平均每日饮酒量 ml/日10 您平均每周锻炼的次数□1-3次□4-6次□每天□不锻炼10.1 每次锻炼的时间□＜30分钟□30-60分钟□＞60分钟11 您每天的睡眠时间□＜4小时□4-6小时□6-8小时□＞8小时12 您日常的饮食口味偏向于何种方式□口味重，食用盐多□口味重，食油炸、爆炒多□口味清淡□麻辣菜系为主□其他13您希望社区健康小屋的健康教育采取何种方式□发放宣传手册□举办健康知识讲座及健康锻炼活动□家庭访问□医务人员一对一指导□其他。

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）的患病情况、健康行为和生活质量，提高慢性病防控水平，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 61岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 专业技术人员B. 商业、服务业人员C. 农业生产人员D. 单位负责人E. 办事人员和有关人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 军人H. 离、退休人员I. 学生J. 其他5. 您的文化程度：A. 硕士及以上B. 本科C. 专科D. 高中、中专E. 初中及以下二、慢性病患病情况6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 慢性阻塞性肺疾病E. 肿瘤F. 其他（请说明：______）7. 您的慢性病确诊时间：A. 1年以内B. 1-3年D. 5年以上8. 您目前是否在服用慢性病药物？A. 是B. 否三、健康行为9. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否10. 您是否控制饮食，注意营养均衡？A. 是B. 否11. 您是否保持适量运动？A. 是B. 否12. 您是否保持良好的作息习惯？A. 是B. 否13. 您是否吸烟？A. 是B. 否14. 您是否饮酒？A. 是四、生活质量15. 您对目前的生活质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为慢性病对您的生活造成了哪些影响？（可多选）A. 身体不适B. 经济负担C. 社交活动受限D. 心理压力E. 其他（请说明：______）五、其他17. 您认为目前社区在慢性病防控方面有哪些不足？（请在此处填写您的意见和建议）18. 您对社区慢性病防控工作有何建议？（请在此处填写您的意见和建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！[调查问卷填写说明]1. 请仔细阅读问卷内容，根据自身实际情况填写。

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况和生活质量，提升社区健康服务水平，我们特开展此次健康调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）城市（）乡村4. 您的职业：（）学生（）工人（）公务员（）教师（）医生/护士（）其他二、健康状况5. 您是否有以下慢性病（可多选）？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）慢性阻塞性肺病（）关节炎（）其他（请注明）：__________6. 您在过去一年内是否因疾病住院？（）是（）否7. 您在过去一年内是否因疾病接受了手术？（）是（）否8. 您是否有以下不良生活习惯（可多选）？（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）缺乏运动（）饮食不规律（）其他（请注明）：__________9. 您平均每天运动时间是多少？（）少于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上10. 您的平均睡眠时间是多少？（）少于6小时（）6-8小时（）8小时以上三、心理健康11. 您在过去一年内是否出现过以下心理问题（可多选）？（）焦虑（）抑郁（）压力过大（）失眠（）其他（请注明）：__________12. 您认为自己的心理健康状况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）比较差（）非常差四、健康知识13. 您了解以下健康知识吗？（）预防慢性病的方法（）心理健康的重要性（）合理膳食的原则（）适量运动的好处（）其他（请注明）：__________14. 您认为以下健康知识对您的生活有帮助吗？（）非常有帮助（）有帮助（）一般（）没有帮助（）不知道五、社区健康服务15. 您对社区提供的健康服务满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意16. 您认为社区在以下方面有哪些不足（可多选）？（）健康教育宣传（）健康检查服务（）疾病预防措施（）健康咨询服务（）其他（请注明）：__________17. 您希望社区在哪些方面提供更多健康服务？（）健康教育讲座（）健康知识宣传资料（）健康检查活动（）健康咨询服务（）其他（请注明）：__________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。

社区居民健康评估报告1. 引言社区居民健康评估是一项对社区居民的身体健康状况进行全面评估的工作。

通过收集居民的健康信息和进行相关的测试，可以了解居民的健康问题，为社区提供针对性的健康管理与服务。

本报告将对某社区居民的健康状况进行评估和分析。

2. 社区居民健康状况概述目前该社区共有2000名居民，其中男性1000人，女性1000人。

通过问卷调查和体检，我们了解到以下几个方面的信息：(1) 饮食习惯调查结果显示，大部分居民饮食均衡，有80%的居民每天摄入五蔬果，60%的居民坚持早餐，遵循健康的饮食规律。

但仍有20%的居民存在不良的饮食习惯，偏食、暴饮暴食的情况较多。

(2) 运动习惯调查显示，只有40%的居民每周进行30分钟以上的中等强度运动，而有60%的居民缺乏体力活动，长期处于久坐状态。

缺乏运动的居民更容易患上心血管疾病和肥胖等疾病。

(3) 心理健康调查发现，近30%的居民存在较高的焦虑和抑郁情绪，其中女性居民比男性居民更容易出现心理健康问题。

精神压力和社交隔离是导致心理健康问题的主要原因。

(4) 慢性病居民中有10%患有高血压，5%患有糖尿病，2%患有冠心病等慢性病。

高血压和糖尿病的患病率在中老年群体中较高，与饮食习惯和生活方式密切相关。

3. 社区健康管理建议基于社区居民的健康状况评估结果，我们提出以下几些建议，以提高居民的整体健康水平：(1) 鼓励健康饮食针对饮食不良的居民，社区可以开展针对健康饮食的教育宣传，提供饮食指导和食谱等资料，引导居民改善饮食结构。

定期组织健康讲座，增加居民对均衡饮食的认知，推广健康饮食方式。

(2) 促进体力活动社区可以组织一些体育锻炼和健身活动，吸引居民积极参与。

例如，每周举办一次健身操或爬山等户外活动，鼓励居民健步走或骑自行车代步，并提供相关的运动器材，以增加居民的体力活动时间。

(3) 心理健康管理加强心理健康管理，为居民提供心理咨询和支持服务。

社区可以设立心理健康咨询中心，邀请专业的心理咨询师为居民提供心理咨询服务，组织一些心理健康活动，如集体互助小组、心理健康讲座等。

社区健康教育调查问卷
《社区健康教育调查问卷》
为了了解社区居民对健康教育的需求和意愿，我们进行了一项名为《社区健康教育调查问卷》的调查。

本调查旨在收集社区居民对健康教育的看法，以及他们希望获得哪些健康教育内容和形式。

以下是问卷中的一些问题：
1. 您对健康教育的重要性有何看法？
2. 您认为社区应该提供哪些健康教育内容？
3. 您更倾向于接受健康教育的形式是什么？比如宣传册、讲座、健康课程等。

4. 您在过去一年内参加过社区举办的健康教育活动吗？
5. 对于社区健康教育活动的时间和地点，您有何建议？
通过这份问卷，我们希望了解社区居民对健康教育的需求，以便为社区提供更好的健康教育服务。

我们将根据调查结果，制定更符合社区需求的健康教育计划，并向社区居民提供更有针对性的健康教育内容。

感谢您参与本次调查，您的意见对我们的工作至关重要。

我们相信通过您的反馈，我们能够为社区居民提供更好的健康教育服务，让社区居民更健康、更幸福。

居民健康档案核查表文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）居民健康档案核查表使用说明居民健康档案核查表是医疗机构用于评估居民健康档案真实性、完整性和合格性的重要工具。

本核查表旨在通过标准化的问卷形式，收集关键信息，以确保居民健康档案的质量，为医疗卫生服务提供准确的数据支持。

以下是对该核查表使用方法的详细说明。

一、核查表结构概述核查表主要分为四个部分：基础资料、受访者基础资料、居民健康档案真实性核查、居民健康档案合格性核查。

每个部分包含若干项具体指标，旨在全面评估健康档案的各个方面。

1. 基础资料地区：填写核查对象所在的具体行政区划，包括省、市、县/区、乡/村/社区及医疗卫生机构名称。

此部分信息用于标识核查对象的地域归属，确保数据的地理位置准确性。

2. 受访者基础资料档案编号：记录受访者的健康档案唯一编号，便于后续追踪和管理。

姓名、性别、联系方式：收集受访者的基本信息，以便核实身份和进行后续沟通。

3. 居民健康档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系：明确回答者的身份，确保信息的真实来源。

知晓情况：询问受访者或其家属是否知晓健康档案的存在，以评估档案的普及度和透明度。

体检情况：核查健康档案建立时是否伴随体检，确保档案内容的真实性和完整性。

体检记录核实：对比档案中的体检记录与实际情况，检查是否存在不符项，如身高、体重、血压等关键指标的准确性。

体检服务费用：询问体检服务是否免费，了解医疗服务的公益性和普及程度。

真实性判定：基于以上信息，综合判断居民健康档案的真实性。

4. 居民健康档案合格性核查形式合规性：检查健康档案是否符合国家相关标准或规范，确保档案格式的规范性和统一性。

信息完整性：重点核查“个人基本信息表”和“健康体检表”中的关键信息，如性别、出生日期、体检日期、责任医生等，确保无空项、漏项或错项。

合格性判定：基于形式和内容两方面的检查，综合评估居民健康档案的合格性。

二、使用步骤准备阶段：收集受访者的健康档案和相关资料，确保信息的全面性和准确性。

重要信息：有关个人资料，注意保密社区居民卫生调查表CODE1 区编码：CODE2 街道编码：CODE3 居委会编码：CODE4 户编码：户主姓名联系电话家庭电话家庭住址社区卫生服务中心年月入机顺序号：第一部分：家庭一般情况调查表第二部分住户成员健康询问调查表表2A 住户成员个人基本情况调查表2B 住户成员既往慢性病患病情况调查表2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明表2D 调查前一年住院治疗情况（如因不同的疾病原因住院，则每种疾病住院情况各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长代答）表2E 调查前一年家庭病床治疗情况第三部分18岁及以上成年人调查表表3C 饮食情况表3F 社区卫生服务中心/站知晓与利用及满意度调查（此表内容不能代答，代答者跳问表第四部分特殊人群调查表表4A 60岁及以上老年人情况调查表4B 50岁以下已婚妇女情况调查表4 C 3岁以下儿童情况调查（询问儿童家长）表4F 孕产妇情况调查表住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1a 正在进行的调查对象是正在怀孕或1岁内孩子的妈妈吗？1）正在怀孕2）1岁内孩子的妈妈3）都不是(答3跳问表Q）2a 本次怀孕之前，您是否出现过以下情况？1）习惯性流产2）死胎3）死产4）畸形儿5）智力低下儿6）都没有3a 您这次怀孕是计划好的吗？1）是2）否（答2跳至4a题）3b 在您准备怀孕之前，医生是否建议您进行孕前的健康检查？1）没有得到任何建议2）社区医生建议过3）妇产科医生建议过3c 您和丈夫是否接受过专门的孕前健康检查？1）都没有2）本人检查过3）丈夫检查过4）不知道4a 您知道孕前补充叶酸的作用是什么？1）预防母亲高血压2）预防胎儿兔唇3）预防胎儿神经管畸形9）不知道4b 您什么时候开始补充的叶酸？1）孕前一年2）孕前三个月3）发现怀孕时4）孕后三个月5）没补过9）不清楚5a 您在孕周时建立孕产妇保健手册？99）未建册5b 您怀孕期间是否接受过孕期保健服务？1）是2）否（答2跳至6a题）5c 您在哪个医疗机构做的孕期保健（如该机构类型可归在下面两个以上类别，可选两个答案）1）社区卫生服务机构2）区妇幼保健院3）市妇幼保健院4）二级医院（综合性医院）5）三级医院（综合性医院）6）私立医院6a 您生完孩子出院后多长时间社区医务人员第一次到您家上门访视?1）1周以内2）第2周3）第3周及以上4）没有医务人员来访视（答4跳至Q）6b 社区医务人员到您家访视一共几次? ___ 次9）不知道第五部分体格检查（15岁及以上人群）住户成员编号（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1 身高（厘米）（保留1位小数）2 体重（千克）（保留1位小数）3 腰围（厘米）（保留1位小数）4 臀围（厘米）（保留1位小数）检查员签字：检查日期:：年月日（2）请设计访谈提纲。

根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条的规定，“属于私人，家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。

社区居民健康调查个人问卷体检号：编号：调查对象姓名：联系电话：请确认您已经打开平板的录音机：1…是2…否复旦大学公共卫生学院上海松江区疾病预防控制中心二○一六年三月填写总体要求1. 问卷上所有的信息均须由调查员在询问的同时将询问结果填写在问卷上。

2. 问卷的填写，必须使用钢笔、圆珠笔或签字笔，字迹要端正清楚，不得随意涂改（若有涂改，需有调查员的签名），阿拉伯数字必须按正楷体书写。

3. 选择题的答案直接圈选在相应选项的编号上。

4. 数字按指定单位的整数或小数位数填，小数后面的“0”不能省略。

如体重59kg，正确填法为59.00kg。

5. 除有特殊说明外，逻辑上不需调查的问题不填任何数字或文字。

6. 所有时间格式为24小时制。

7. 问卷填错后的更正方法：先在错误项的文字或数字上用双横线划去，并在划线上方另行填写正确文字或数字，切勿在原数码上涂改。

8. 问卷中所列问题原则上应按照顺序逐个调查。

不应询问的不要填写任何记号，应该询问的不要漏填。

第一部分人口学信息A1. 性别：1…男 2…女A2. 民族：1…汉 88…其他(________族)A3. 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□A4. 您的出生年月：年___月___日A7. 您的出生体重（如不清楚，请填99）：_____斤A8. 您是否是足月产？1…是2…否99…不清楚A9. 您是否母乳喂养? 1…是 2…否99…不清楚如果是母乳喂养，您接受母乳喂养的时间持续个月A10. 您本人的文化程度是：1…没上过学2…小学3…初中4…高中5…中专（技校）6…高职7…大专8…本科及以上A11. 您目前的婚姻状况：1…在婚 2…离婚 3…丧偶 4…未婚88…其他A12.1. 您是否已退休？1…是 2…否A12.2. 您的职业类型（已退休人员请按退休前的职业类型进行选择）：1…机关、企事业单位管理人员2…专业技术人员3 …一般办事人员4…商业/服务业人员5…农林牧渔水利业生产人员6…生产运输设备操作人员7…军人 8…学生9…失业10…其他（请注明）A13. 您参加的医务保险类型为（可多选）：1…城镇职工基本医疗保险 2…城镇居民基本医疗保险3 …新型农村合作医疗4…城镇居民合作医疗保险 5…商业医疗保险: 6…其它医疗保险：第二部分既往疾病史及家族史您的子女和兄弟姐妹分别有多少人？女儿：儿子：兄弟：姐妹：第三部分个人生活习惯C1.1……是→2……否 (跳至C16)C16. 过去一年中，家中是否有人当您在场时吸烟？1…是，____小时/天2…否C17. 过去一年中，工作时是否有人当您在场时吸烟?1…是，____小时/天 2…否D1. 1…是→2…否 (跳至E1)E1. 1…是→H1. 您每天主要喝什么水？1…井水2…自来水3…桶装水4…瓶装水5…其他________H2. 您主要进水方式：1…开水2…生水H3. 您每天的饮水量：a…<500ml b…500-ml c…1000-ml d…1500- mle…2000-ml f…3000-ml g…>4000mlH4. 您上述饮水方式持续时间：a...<1年b...1-5年c... 6-10年d... 11-15年e...16-20年f (20)H5. 您沐浴的主要方式是？H5a 冬春季1…家庭淋浴 2…家庭泡浴 3…公共淋浴 4…公共泡浴H5b 夏秋季1…家庭淋浴 2…家庭泡浴 3…公共淋浴 4…公共泡浴H6. 您通常沐浴的频率是：H6a冬春季______次 1…每天 2…每周 3…每月 4…每年H6b 夏秋季______次 1…每天 2…每周 3…每月 4…每年H7. 您每次沐浴持续的平均时间是：a…<10分钟b…10-20分钟c…21-30分钟d…31-60分钟e…>1小时H8. 您上述沐浴方式持续的时间：a...<1年b...1-5年c... 6-10年d... 11-15年e...16-20年f (20)H9. 您是否去公共游泳池游泳？1…是 2…否（跳至H13）H10. 若是，您去公共游泳池游泳的频率是：H10a 冬春季次1…每天2…每周3…每月4…每年H10b 夏秋季次1…每天2…每周3…每月4…每年H11. 您每次游泳持续的平均时间是：a…<0.5小时b…0.5-1小时c…1.1-2小时d… 2.1-3小时e…>3小时H12. 您上述游泳方式持续的时间：a...<1年b...1-5年c... 6-10年d... 11-15年e...16-20年f (20)H13. 过去12个月内是否发生过腹泻？1…是2…否（跳至H15）H14. 腹泻发病原因及次数（每次间的间隔不少于7天）（可多选）1…水型____次2…食物源型____次3…接触型____次4…其他____次5…不明原因____次请回忆在过去12个月内，您进食下列食物的频率和每次平均食用量。