下载文档原格式
学生健康调查表尊敬的家长：根据省、市新冠肺炎疫情防控工作领导小组关于做好中小学各学段开学有关工作要求，为保障学生顺利开学，请家长如实填报学生暑期以来相关情况，认真填写，以防影响疫情研判。
隐瞒健康信息和旅行史、接触史等将负学生姓名王二小性别男年龄12 班级三年二班详细住址Xx市xx街道xxx小区8-8-8 班主任王铁柱学生身体健康状况健康有无特殊病症无家庭成员身体健康状况健康假期里，本人及同住家庭成员是否前往疫情防控重点地区（如去过，请将时间、地点等情况进行详细说明）父亲/身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxx/工作单位：/2020年x月x日—2020年x月x日因共出差到xx/去程航班号：/回程航班号：/全程佩戴口罩/入住酒店（时间）：/途径地点（时间）：/假期里，本人及同住家庭成员是否接触疫情防控重点地区高危人员，含境外。
（如接触过，请将时间、地点等详细说明）无假期里，本人及同住家庭成员是否接触确诊病例或疑似病例（如接触过，请将时间、地点等情况进行详细说明）无日期体温是否在xx市是否有身体不适状况日期体温是否在xx市是否有身体不适状况上午下午上午下午2020.8.17 35.8℃是否2020.8.252020.8.18 否2020.8.262020.8.19 2020.8.272020.8.20 2020.8.282020.8.21 2020.8.292020.8.22 2020.8.302020.8.23 2020.8.31 *第1 页共1 页。
学生身体健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 联系
- 家庭地址：
2. 身体状况
2.1 一般健康状况
- 最近一个月内是否出现过以下症状（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 咳痰
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 疲劳
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉酸痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 呕吐
- [ ] 其他：（请描述具体症状）
- 过去一年内是否被诊断患有以下疾病（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 哮喘
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 癫痫
- [ ] 近视
- [ ] 其他：（请描述具体疾病）
2.2 身体活动
- 您每周进行多少次中等强度的锻炼：
- 您每周进行多少次高强度的锻炼：
- 您每天的坐姿时间长约多久：
2.3 饮食惯
- 您每天摄入的蔬菜水果量是否达到建议的5份：- 您每天摄入的奶制品量是否达到建议的3份：
- 您每天摄入的糖分和盐分是否控制在合理范围内：2.4 睡眠质量
- 您每天的睡眠时间长约多久：
- 您是否有入睡困难或睡眠质量不佳的情况：
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 其他注意事项或特殊情况
请在此处填写其他需要注意的事项或特殊情况的描述。
谢谢你的配合！。
学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。
请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。
假期外出学生情况调查表
______年________班学生姓名______________
1.外出（汕头市以外）起止时间：_______年______月_______日
至______年______月_______日
2.外出地点：__________________________________
3.回家后是否出现：发热□咳嗽□咽痛□
假期外出学生情况调查表
______年________班学生姓名______________
1.外出（汕头市以外）起止时间：_______年______月_______日
至______年______月_______日
2.外出地点：__________________________________
3.回家后是否出现：发热□咳嗽□咽痛□
假期外出学生情况调查表
______年________班学生姓名______________
1.外出（汕头市以外）起止时间：_______年______月_______日
至______年______月_______日
2.外出地点：__________________________________
3.回家后是否出现：发热□咳嗽□咽痛□
假期外出学生情况调查表
______年________班学生姓名______________
1.外出（汕头市以外）起止时间：_______年______月_______日
至______年______月_______日
2.外出地点：__________________________________
3.回家后是否出现：发热□咳嗽□咽痛□。
学生假期出行情况统计模版
您的姓名：
您的学号：
健康码颜色
绿黄红
行程码颜色
绿黄红
是否出境
是否
假期是否出行？（离开长沙）
是否
返长七天内有无中高风险区旅居史？
有没有
活动轨迹与公布病例活动时间和地点有无重合？
有没有
目前有无出行计划？
有没有
如有出行计划，计划去哪里？
您的姓名：
您的学号：
健康码颜色
绿黄红
行程码颜色
是否出境
是否
假期是否出行？（离开长沙）
是否
返长七天内有无中高风险区旅居史？
有没有
活动轨迹与公布病例活动时间和地点有无重合？有没有
目前有无出行计划？
有没有
如有出行计划，计划去哪里？
您的姓名：
您的学号：
健康码颜色
绿黄红
行程码颜色
绿黄红
是否出境
是否
假期是否出行？（离开长沙）
是否
返长七天内有无中高风险区旅居史？
有没有
活动轨迹与公布病例活动时间和地点有无重合？
目前有无出行计划？
有没有
如有出行计划，计划去哪里？
您的姓名：
您的学号：
健康码颜色
绿黄红
行程码颜色
绿黄红
是否出境
是否
假期是否出行？（离开长沙）
是否
返长七天内有无中高风险区旅居史？
有没有
活动轨迹与公布病例活动时间和地点有无重合？有没有
目前有无出行计划？
有没有
如有出行计划，计划去哪里？。
学生暑假去向健康状况记录表模版
1. 学生姓名
2. 电话号码
3. 是否在中风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
4. 是否在高风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
5. 是否在高风险地区所在区县？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
6. 是否在中风险地区？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
7. 目前所在的位置(省/市/县/镇)
8. 是否有接触中高风险区人员
9. 是否是新冠密切接触者
是否
10. 是否在境外
是否
11. 返东莞是否进行核酸检测
是(阴性)否是(阳性 )
12. 对应上提供的信息真实负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
确定是
1. 学生姓名
2. 电话号码
3. 是否在中风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
4. 是否在高风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
5. 是否在高风险地区所在区县？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
6. 是否在中风险地区？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
7. 目前所在的位置(省/市/县/镇)
8. 是否有接触中高风险区人员
9. 是否是新冠密切接触者
是否
10. 是否在境外
是否
11. 返东莞是否进行核酸检测
是(阴性)否是(阳性 )
12. 对应上提供的信息真实负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
确定是。
