身体健康状况调查表

健康状况调查表(SF-36)健康状况调查表 (SF-36)简介健康状况调查表（SF-36）是一种常用的自评量表，用于评估个体的健康状况、生活质量和功能能力。

该量表由36个问题组成，涵盖了生理、心理和社会领域的多个方面。

结构SF-36由八个量表构成，每个量表包含2至10个问题。

以下是每个量表的名称和简要描述：1. 生理功能（Physical Functioning）：评估个体在日常活动中的身体功能。

2. 生理角色（Role Physical）：评估个体在日常活动中因健康问题而受限制的程度。

3. 身体疼痛（Bodily Pain）：评估个体在过去一周内的疼痛程度和影响。

4. 常规健康状况（General Health）：评估个体对自身健康状况的整体评价。

5. 生活质量（Vitality）：评估个体的精力和活力水平。

6. 社交功能（Social Functioning）：评估个体在社交活动中的能力和受限程度。

7. 情绪角色（Role Emotional）：评估个体在日常活动中因情绪问题而受限制的程度。

8. 心理健康（Mental Health）：评估个体的心理状态和情绪健康水平。

使用方法SF-36通常以自填方式使用。

被调查者需要根据自身情况选择最符合自己情况的答案。

每个问题有不同的选择项，被调查者需要选择最适合自己的答案，并将其转化为分数。

评估结果SF-36的评估结果可以通过计算每个量表的得分来获得。

每个量表的分数范围为0-100，分数越高表示该领域的功能和生活质量越好。

SF-36提供了对个体健康状况和生活质量的综合评估，可以用于疾病研究、健康干预和临床决策的参考。

以上是对健康状况调查表（SF-36）的简要介绍。

使用该量表可以帮助个体了解自己的健康状况和生活质量，并为医疗决策提供参考。

健康情况SF-36调查表
尊敬的参与者：
感谢您参与我们的健康情况调查。

本调查使用SF-36健康量表，该量表是一种广泛应用于评估个体健康相关生活质量的工具。

本调
查旨在收集有关您的生活质量信息，以帮助我们更好地了解和改善
健康状况。

请您根据过去一个月的情况，回答以下问题。

我们保证
您的回答将仅用于研究目的，并严格保密。

1. 您有身体疼痛吗？
- 是，持续疼痛
- 是，有时疼痛
- 否
2. 您有精力充沛感吗？
- 是，精力充沛
- 否，精力不足
3. 您有睡眠障碍吗？
- 是，严重的睡眠障碍
- 是，轻微的睡眠障碍
- 否
4. 您有心理健康问题（如焦虑、抑郁）吗？- 是，有心理健康问题
- 否
5. 您有多少时间感到无法正常进行日常活动？- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
6. 您有多少时间感到无法正常工作？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
7. 您有多少时间感到无法正常进行社交活动？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
8. 您的生活质量总体如何？
- 非常好
- 好
- 一般
- 差
- 非常差
请您在填写调查表时，尽量做到客观、真实。

我们感谢您的宝贵时间和合作。

祝您身体健康，生活愉快！
此致
敬礼
（调查者签名）
（日期）。

(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。

谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。

如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄:□20岁以下□21—30岁□31—40岁□41-50岁□51—60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗?□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗?□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟?□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因?【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题）B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多,不得不喝□朋友聚会多,联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝?□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质,经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8—10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?□基本不吃□1—2天□3—4天□5—6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

个人健康信息调查表精品文档个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2.性别口男口女3.出生日期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度XXX与中专口大专口本科以上7.XXX职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠芥蒂口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力活动及锻炼.精品文档2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10口11-30口31-60口＞602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20口21-40口41-60口＞60四、行为惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，甚么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格搜检1.一般搜检2.尝试室搜检身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）。

健康体检状况调查表- 姓名：________________________- 性别：________________________- 年龄：________________________- 电话号码：________________________1. 病史请列出您过去和现在的疾病历史，包括但不限于以下内容：- 高血压（是/否）：________________________- 糖尿病（是/否）：________________________- 心脏病（是/否）：________________________- 肺部疾病（是/否）：________________________- 肝脏疾病（是/否）：________________________- 肾脏疾病（是/否）：________________________- 癌症（是/否）：________________________- 神经系统疾病（是/否）：________________________- 骨质疏松（是/否）：________________________- 其他疾病：________________________2. 家族史请列出您直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有以下疾病历史：- 高血压（是/否）：________________________- 糖尿病（是/否）：________________________- 心脏病（是/否）：________________________- 肺部疾病（是/否）：________________________- 肝脏疾病（是/否）：________________________- 肾脏疾病（是/否）：________________________- 癌症（是/否）：________________________- 神经系统疾病（是/否）：________________________- 骨质疏松（是/否）：________________________- 其他疾病：________________________3. 生活惯请回答以下生活惯相关问题：- 您是否吸烟（是/否）：________________________- 您是否饮酒（是/否）：________________________- 您的饮食惯如何（偏油腻/偏健康/其他）：________________________- 您是否进行定期锻炼（是/否）：________________________4. 其他问题请回答以下问题：- 您是否服用任何药物（是/否）：________________________ - 您是否对任何食物或药物过敏（是/否）：________________________- 近期是否出现不明原因的体重变化（是/否）：________________________- 近期是否出现不明原因的疼痛或不适（是/否）：________________________以上所填写的信息将仅用于健康体检目的，并将严格保密。

健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。

有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。

是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。

有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。

有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。

是□否□
六、现在是否已经怀孕。

是□否□
七、是否放弃生育津贴。

是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。

否则，所发生的医疗、生育费用自负。

本人签字：
单位盖章
年月日。

小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。

调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。

1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。

保护学生的身体健康是我们共同的责任。

感谢您的配合和参与！。

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

健康状况详细调查表(SF-36)
健康状况详细调查表（SF-36）
一、调查表说明
健康状况详细调查表（SF-36）是一种常用的健康相关生活质
量评估工具，由美国医学局研究制定。

本调查表共包含36个项目，涵盖了身体功能、心理状态、活力、疼痛、一般健康状况等五个维度。

通过本调查表的评估，可以帮助我们了解受试者的健康状况，
并为临床诊断、治疗及干预提供依据。

二、调查表填写说明
请根据受试者近一个月内的实际情况，对以下各项目进行评估。

每个项目均有四个选项，分别为：
1. 没有（0分）：受试者近一个月内未出现该状况。

2. 很少（1分）：受试者近一个月内出现该状况，但频率较低。

3. 有时（2分）：受试者近一个月内出现该状况，频率一般。

4. 经常（3分）：受试者近一个月内出现该状况，频率较高。

请在相应项目后的括号内填写对应的分数。

三、调查表项目
1. 身体功能维度（共10项）
2. 心理状态维度（共6项）
3. 活力维度（共3项）
4. 疼痛维度（共2项）
5. 一般健康状况维度（共5项）
四、调查表评分
调查表各维度得分之和越高，表示受试者健康状况越好。

得分之和越低，表示受试者健康状况越差。

具体评分标准如下：
1. 身体功能维度：0-10分
2. 心理状态维度：0-15分
3. 活力维度：0-6分
4. 疼痛维度：0-6分
5. 一般健康状况维度：0-10分
总分：0-55分
请注意：本调查表仅供参考，具体健康状况还需结合临床诊断及专业评估。

如有疑问，请咨询专业医生。

家庭成员体质健康状况调查表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 与调查者的关系：
体质评估
请根据以下标准，在每个选项中选择最适合该家庭成员的一项。

1. 身高体重指数（BMI）
- 低于18.5：偏瘦
- 18.5-23.9：正常
- 24-27.9：超重
- 高于28：肥胖
2. 饮食惯
- 优质均衡：包含五谷杂粮、蔬菜、水果、蛋白质食物等
- 不均衡：食物种类单一或缺乏某些营养素
- 过度摄入：高热量、高油脂、高糖分的食物
3. 运动情况
- 经常运动：每周进行有氧运动和力量训练
- 偶尔运动：不定期进行运动或只进行一种运动方式
- 缺乏运动：几乎不进行体育锻炼
4. 吸烟与饮酒
- 从不吸烟或饮酒
- 偶尔吸烟或饮酒
- 频繁吸烟或饮酒
5. 睡眠质量
- 良好：每晚睡眠时间充足，睡眠质量好
- 一般：睡眠时间不稳定或存在一定程度的睡眠问题
- 不好：睡眠时间不足，经常醒来或有严重睡眠问题
总结
请根据以上评估内容，总结该家庭成员的体质健康状况，并提出改善建议。

注意：该调查仅供参考，真实情况需要进一步评估和确认。

以上所提供的信息仅作参考之用，具体情况需要咨询相关专业人士。

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

健康调查表格个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 年龄：[填写您的年龄]
- 职业：[填写您的职业]
- 住址：[填写您的住址]
- [填写您的联系电话]
- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]
健康信息
1. 健康状况
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请列出所有疾病名称和诊断时间：2. 药物使用情况
- 是否正在使用处方药：[是/否]
- 如果是，请列出所有正在使用的药物名称和用药方法：
3. 运动及休闲活动
- 您每周参与运动的频率是多少次：[填写频率，如3次]
- 您每次运动的时长是多长时间：[填写时长，如30分钟]
- 您通常选择的运动类型是什么：
4. 饮食惯
- 您每日摄入的水果和蔬菜的量是否达到建议的5份：[是/否] - 您每日食用的主食种类是什么：
- 您每日摄入的奶制品和豆类是什么：
5. 心理健康状况
- 是否经常感到焦虑或压力过大：[是/否]
- 如果是，请简要描述原因和影响：
6. 日常生活惯
- 您每日睡眠的时间是多长：[填写时间，如8小时]
- 您是否经常在工作或研究中长时间保持同一个姿势：[是/否] 其他注意事项
请提供任何其他您认为对您的健康状况有影响的信息或注意事项。

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以上是健康调查表格，请填写完整，谢谢！。