最新整理健康管理健康信息调查表填表说明.doc

健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。

个人健康相关信息
体检时间: 国标编号：□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□
《个人健康相关信息》表格填写说明
一、本表必填，请于开展老年人体检时同步完成，并于平台升级完毕后录入。

（现有条目不能满足区域老年人健康报告中关于现患病状况的分析要求，故增加该内容。

）
二、“体检时间”至“文化程度”:均为必填项，且“编号”按照国标（第三版）要求，为17位，“身份证号”为18位。

三、联系方式为必填项。

“固话”、“手机号码”、“联系人和联系人电话”三项中至少得填写一项。

四、“家族病史”和“过敏史”：若填写“无”，就不要填写“有”及后面的选项。

若填“有”，其后选项可以多选，超出选项的情况可以填写在“其他”里。

四、“您是否经医院确诊，患有下方所示疾病”：若没有，则选“我不患任何疾病”，并结束《个人健康相关信息询问》。

若有下列一种或数种情况，则选“是”，并根据实际情况记录。

五、其他录入要求请遵循国标（第三版）老年人健康管理服务规范。

健康管理制度登记表怎么填姓名： _________性别： _________年龄： _________联系方式： _________邮箱： _________单位名称： _________职务： _________健康管理制度登记表是为了更好地管理个人健康而设计的一份档案表格。

通过填写此表格，您能清楚地了解自己的健康状况，并制定相应的健康管理计划。

请您根据实际情况如实填写以下内容：1. 健康情况：- 是否有慢性疾病？是哪些疾病？______- 是否有过敏症状？是哪些过敏原？______- 是否有家族遗传病史？是哪些疾病？______2. 饮食习惯：- 您的饮食习惯是什么样的？______- 您是否有进食油脂高、盐分过多等不良饮食习惯？______- 您是否有规律饮食的习惯？______3. 睡眠质量：- 您的睡眠质量如何？______- 您是否有失眠、多梦、易醒等睡眠问题？______- 您是否保持规律作息时间？______4. 运动锻炼：- 您是否有规律进行运动锻炼？______- 您的运动频率和时长是多少？______- 您是否有出现运动受伤、运动不适等情况？______5. 心理状态：- 您是否有焦虑、压力过大、情绪低落等心理问题？______- 您是否有寻求心理咨询、心理辅导等心理健康服务的需求？______6. 其他健康问题：- 您是否有其他需要关注的健康问题？______- 您是否有接受过健康体检？检查结果如何？______根据以上信息，我们将根据您的具体情况制定个性化的健康管理计划，以帮助您保持健康、快乐的生活。

请您如实填写以上信息，并与我们共同努力，保持健康，享受生活！声明：您提供的以上信息将被严格保密，仅用于制定个性化健康管理计划，不会被用于其他用途。

感谢您的配合！填写人：_________日期：_________。

体检健康管理报告表格模板摘要体检健康管理是现代人们非常关注的话题之一。

为了更好地掌握个人身体健康状况，许多人会定期进行体检。

而体检报告作为体检后最重要的输出结果之一，需要提供详细的身体健康指标，供人们参考，进一步完善自己的健康管理。

为了更方便地呈现和记录体检报告，本文提供一份体检健康管理报告表格模板。

该表格模板为统计多项指标的健康报告而设计。

表格内容序号项目性别年龄数据单位参考值结果1 体重女30 58.3 Kg 50 ~ 75 正常范围2 身高女30 165 cm 150 ~ 174 正常范围3 BMI值女30 21.3 K g / m²18.5 ~ 24.9 正常范围4 血压女30 118/72 mmHg 90/60 ~ 140/90 正常范围5 血糖女30 4.6 mmol/L 3.9 ~ 6.1 正常范围6 转氨酶女30 15 U/L 0 ~ 40 正常范围7 身体脂肪率女30 24.2 % <=28 正常范围表格说明1.序号：按顺序排列的项目编号。

2.项目：体检项目名称。

3.性别：适用性别。

4.年龄：适用年龄。

5.数据：具体数据数值。

6.单位：数据的单位。

7.参考值：正常数值范围，包括最低值和最高值。

8.结果：健康状态的具体结果，如正常范围等。

使用方法在使用此模板时，用户需要按照自己的个人情况，填写相应的数据。

具体步骤如下：1.记录完全体检指标数据。

2.按照体检报告表格模板的格式，填写相应的数据。

3.通过与参考值的对比，确定自己的健康状况。

4.自我评价并计划相应的健康管理措施。

5.定期进行体检，记录数据变化，进行健康评估。

结论通过使用本文提供的体检健康管理报告表格模板，人们可以更好地记录体检数据，通过健康数据的追踪与分析，全面了解个人的身体状况，及时发现问题，做出相应的健康管理和调整。

(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。

谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。

如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。

健康管理健康信息调查表填表说明1、 建立健康档案是对全院职工进行健康管理的重要组成部分， 《健 康管理健康信息调查表》是建立健康档案和健康评估的重要组成 部分，为了我们的健康请大家务必认真填写《健康管理健康信息 调查表》中各项内容，在相应选项处将口填充为？。

表格填好后，请另存为：健康管理健康信息调查表-XXX （您的姓名）。

2、 请各部门将填好后的《健康管理健康信息调查表》务必于20xx 年7月20日之前以电子表格形式，以部门为单位交到服务中心医 务室，或将表格以部门为单位发送到电子xxxx donghong_20xxxxxx 。

1.姓名部门2.性别 口男口女3.出生日期4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 口本科及以上 6.文化程度口文盲 口小学 口初中 口咼中与中专 口大专 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师口科技人员 口金融 口公司职员 口工人口农民口待业口离退休 口家务口其他8.通讯地址9.联系xxxx一、基本情况、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是:口非常好 口好口一般 口差20xx.7.xxxx服务中心医务室健康信息调查表2.7 您平均每周锻炼的次数？口 w 2次 口 3-4次 口》5次2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚三、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口V 2两 1.5 平均每天吃水果： 口》5两 口 3－ 4 两口w 2两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋： 口》3个 口 2个 口 1个 口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉：口》8两口 5-7 两口 2-4 两口w 1两1.8 每人每月植物油消费量： 口〉 4斤口 3-4 斤 口 2-3 斤 口V 2斤1.9 每人每月食盐消费量： 口》8两 口 6-7 两 口 4-5 两 口 V 4 两1.10您常吃早餐吗？口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃1.11 您通常一日吃几餐？ 口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中 （8 小时） 坐着的时间： 口几乎全部 口多于 4 小时 口少于 4 小时 口几乎没有 2.2 近距离（3 公里以内 ）外出办事 ,您主要的出行方式是 : 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口 w 10 口 11-30 口 31-60 口〉602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很少 口没有 2.5 您参加体育锻炼吗 ?2.6 如果参加，您最常用的锻炼方式是4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？5. 您近半年内测过血压吗？6. 您近半年内测过血脂吗？7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9. 慢性生活方式疾病史口高血压 口冠心病 口糖尿病 口脂肪肝口肥胖 口痛风 10. 家族史糖尿病 高血压高脂血症征父亲口口 口 母亲口口口口否 口是 口未测 口测过口未测 口测过□否 □是□否□是口血脂异常 口脑卒中口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞代谢综合口口口 口 口 口口口口口□否 □是（只选一个最常用的 ） ：口散步 口跑步 口上下楼梯口球类口自行车 口舞蹈或太极拳 口游泳口其他四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5 支口6-10 支口11-20 支口20支以上1.4吸烟年数：. 口1年内口1-5 年口6-10 年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口否口是口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日2.8平均每次锻炼时间是多少分钟？口w20 口21-40 口41-60 口〉603.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口否口是3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口v 6小时口6-8小时口9-10小时口〉10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无记录日期年月日。

健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。

有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。

是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。

有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。

有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。

是□否□
六、现在是否已经怀孕。

是□否□
七、是否放弃生育津贴。

是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。

否则，所发生的医疗、生育费用自负。

本人签字：
单位盖章
年月日。

健康信息收集问卷填写说明1根据健康信息表和近期体检结果考试成绩，我们会对你目前的成绩作出评估健康状况全面系统地评估你目前的工作身体状况和健康我们对一定时期内的健康趋势有了清晰的认识未来。

同时，我们也会知道你的健康风险对危险因素进行分析和指导，防止其发生和发展疾病的发展；2此表格的内容与表格的准确性有关评估报告。

请完整客观地填写写作；三。

健康信息涉及您的个人隐私，我们将进行检查你的医疗记录和所有个人信息这些信息是严格保密的。

1、基本情况1姓名（请写得工整）2。

性别3。

年龄：4出生日期日期：国籍：婚姻状况：7教育程度：8医疗保障：910家庭住址：11。

职业：12岁。

工作单位13紧急联系人：14。

关系：15。

联系电话编号：2、当前健康状况1一般来说，你的健康状况很好，一般和差2你过去的疲劳程度：你的身体没有疲劳嘴巴，嘴巴有点疲劳三。

与一年前相比，你的体重是：嘴巴增大，嘴基本保持不变，嘴变小，嘴嘴巴不清4你有药物过敏史吗？口头还是非口头？是的（特效药）你在过去六个月里测量过血压吗？这个嘴还没量好6你在过去六个月里测量过血脂吗？嘴巴尚未测量7你经常有颈、腰、骨和关节痛吗？不？是的八是否有慢性腹泻、便秘、大便异常：？不？是的9生活方式相关慢性病史口腔高血压口腔冠心病口腔糖尿病口腔高脂血症口腔脂肪肝口腔肥胖口腔疼痛下肢动脉口腔多囊卵巢综合征10家族史（请在表格中填写相关疾病代码）（行）1糖尿病2。

高血压3。

高脂血症4。

冠状动脉心脏疾病5。

笔划6。

肥胖7。

下肢动脉闭塞8代谢综合征9。

痴呆症10。

其他父亲母亲孩子祖父母祖父母3、饮食与运动1膳食结构主食与副食日比例：口腔的主要食物是口腔的主要食物，一半口腔的主食是副食，而口腔的主食嘴是副食豆腐及豆制品摄入量：每天吃，经常吃，偶尔不吃牛奶和乳制品的摄入量：每日摄入量、定期摄入量和偶尔摄入平均每日蔬菜消费量：8或更多、5-7、2-4、2或更少平均每日水果消费量：5个或更多，2个或更少，3-4个或更少，2或更少平均每日鸡蛋摄入量：3或更多，2或更少，1或更少鱼和肉的平均每日消费量：8或更多，5-7或2-4或较少的每人每月食用植物油：嘴>4kg嘴2-3kg嘴<2kg每口3-4公斤每人每月食盐的消耗量大于或等于到8，4-5和小于4嘴6-7两个你经常吃早餐吗？天天吃，偶尔不吃我经常吃三口你每天通常吃几顿饭？两顿饭，四顿饭，五顿饭或更多经常在吃饭的时候吃你吃腌菜吗？天天吃，偶尔不吃2体育活动和锻炼工作或日常生活中的坐姿时间（8小时）：嘴巴几乎都在4小时以上嘴巴不到4小时嘴几乎没有当你在3公里内外出工作时，你的主要出行方式具体如下：我走，我骑，我骑或我开车，我很少出去工作一般来说，你上下班要花多少分钟？口≤10口11-30口31-60口>60口拖地、擦窗户和其他家务活的日常生活：口常口，有时口少口无你参加体育锻炼吗？如果你这样做，最常见的常用的锻炼方法是（只选一种最常用的一个）：散步、跑步、骑自行车、跳舞或太极拳嘴上下楼梯嘴球嘴游泳嘴没有其他口你每周多长时间锻炼一次？口≤2次，口3-4次次，口≥5次平均运动时间是多少分钟？口≤20口21-40口41-60口>60口4、行为习惯1。

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

学生健康情况调查表
背景信息：
本调查旨在了解学生的健康状况，以便学校能够提供更好的健康管理和支持。

请仔细填写以下问题。

您的信息将被保密并仅用于统计和分析目的。

调查问题：
1. 你的姓名：
2. 你的年龄：
3. 你的性别：
4. 你的出生日期：
5. 你的班级/年级：
6. 你是否有任何慢性疾病（如糖尿病、哮喘等）？是/否
7. 如果是，请列出你的慢性疾病：
8. 你是否有任何过敏史（如花粉过敏、食物过敏等）？是/否
9. 如果是，请列出你的过敏源：
10. 你是否有任何特殊膳食需求？是/否
11. 如果是，请列出你的特殊膳食需求：
12. 你是否每天定期参加体育锻炼？是/否
13. 你的体育锻炼频率和方式：
14. 你是否已接种疫苗？是/否
15. 如果是，请列出你已接种的疫苗：
16. 你是否经常注意个人卫生（如洗手、勤换衣物等）？是/否
17. 你每晚通常睡眠多少小时？
18. 你是否经常感到精力充沛和焦虑程度？是/否
19. 除了学业压力，你是否还面临其他压力（如家庭、人际关系等）？是/否
20. 你认为学校能在哪些方面提供更好的健康管理和支持？
感谢您参与此次调查！您的反馈对我们非常重要。

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

健康调查表格个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 年龄：[填写您的年龄]
- 职业：[填写您的职业]
- 住址：[填写您的住址]
- [填写您的联系电话]
- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]
健康信息
1. 健康状况
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请列出所有疾病名称和诊断时间：2. 药物使用情况
- 是否正在使用处方药：[是/否]
- 如果是，请列出所有正在使用的药物名称和用药方法：
3. 运动及休闲活动
- 您每周参与运动的频率是多少次：[填写频率，如3次]
- 您每次运动的时长是多长时间：[填写时长，如30分钟]
- 您通常选择的运动类型是什么：
4. 饮食惯
- 您每日摄入的水果和蔬菜的量是否达到建议的5份：[是/否] - 您每日食用的主食种类是什么：
- 您每日摄入的奶制品和豆类是什么：
5. 心理健康状况
- 是否经常感到焦虑或压力过大：[是/否]
- 如果是，请简要描述原因和影响：
6. 日常生活惯
- 您每日睡眠的时间是多长：[填写时间，如8小时]
- 您是否经常在工作或研究中长时间保持同一个姿势：[是/否] 其他注意事项
请提供任何其他您认为对您的健康状况有影响的信息或注意事项。

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以上是健康调查表格，请填写完整，谢谢！。

家庭健康调查表填写说明及有关指标解释卫计委家庭健康调查表填写说明尊敬的家庭健康调查表参与者：为了更好地了解和评估我国家庭的健康状况，卫生计生委特编制了家庭健康调查表。

该调查表旨在收集您的家庭成员的健康信息，以便我们能够提供更具针对性的健康指导和服务。

为了确保您正确地填写家庭健康调查表，特提供以下填写说明，请您仔细阅读并按照说明填写。

一、填写说明：1. 请按照实际情况填写，确保信息的准确性和真实性。

2. 每个问题只需填写一个最适合的选项。

3. 若某个问题不适用于您的家庭，请填写“N/A”或“不适用”。

4. 如有特殊情况需要说明，请在调查表后面的备注栏填写。

二、调查表内容：1. 基本信息1.1 家庭编号：请填写您的家庭编号，以便与您的个人信息进行匹配。

1.2 家庭成员信息：请按照表格的要求填写家庭成员的姓名、年龄、性别、与户主关系等信息。

2. 健康状况2.1 慢性病史：请填写家庭成员是否患有高血压、糖尿病、心脏病、肺病等慢性疾病。

2.2 疫苗接种情况：请填写家庭成员的疫苗接种情况，包括乙肝疫苗、百白破疫苗、流感疫苗等。

2.3 健康体检：请填写家庭成员是否进行了近期的健康体检，以及体检结果是否存在异常。

3. 生活方式3.1 饮食习惯：请填写家庭成员的饮食习惯，包括三餐规律、膳食结构健康与否等。

3.2 运动情况：请填写家庭成员的运动频率和类型，以及每次运动的时间和强度。

3.3 吸烟和饮酒：请填写家庭成员是否存在吸烟和饮酒的习惯，并描述具体情况。

4. 家庭环境4.1 室内空气质量：请填写家庭室内的通风情况、空气净化设备使用情况等。

4.2 饮用水安全：请填写家庭饮用水的水源、处理情况以及是否定期检测水质。

4.3 卫生设施：请填写家庭卫生设施的状况，如卫生间、洗手间等的清洁和卫生。

有关指标解释1. 慢性病史：指家庭成员是否患有长期存在、进展缓慢并且难以治愈的疾病。

2. 疫苗接种情况：指家庭成员是否按时接种疫苗，以预防传染病的发生。

学生健康体质表填表说明最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）学生健康体质表填表说明1、请各位班主任在学校qq群共享下载两份模板，不要随意调整表格大小，也不要随意增删表格内容，不需要填的内容也请保留，不要删除。

2、年级编号：一年级11，二年级12，三年级13……以此类推。

3、班级编号：一年级一班是1011，二班是1012，三班是1013……二年级一班是1021，二班是1022，三班是1023……三年级一班是1031，二班是1032，三班是1033……四年级一班是1041，二班是1042，三班是1043……五年级一班是1051，二班是1052，三班是1053……六年级一班是1061，二班是1062，三班是1063……以此类推。

4、班级名称：如实填写，格式比如：四（3）班。

5、学籍号：在年级组长处查实，注意要细心，不要填错。

6、民族代码：一般都是汉族，代码为1。

学生来源：一般都是九江市，填361000。

7、姓名：你知道的，就不多说了。

身份证号不用填。

8、性别：男填1，女填2.9、出生日期：按照2014/10/9或2014-10-9格式填，其他的系统不认。

10、家庭住址：只要不超过100个汉字即可。

11、项目：按评分标准填写，具体项目如图：12、请在10月17日以前完成电子表格，并打包发至学校qq群邮箱，因为我们要在20日前把所有数据录入系统，谢谢配合！施家小学年级班学生体质健康登记表小学 2021-2021年体重项目测试数据表（数值单位:_千克_）说明: 1.“项目”填报2021-2021年连续测试的项目，每个项目填报一张；2. “平均数值”为对应年度、年级的平均测试数值。

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