医院感染管理督导表

附件2医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日1 .医疗机构基本情况2。

医院感染管理工作情况1．1在岗人数1.2 床位设置2。

1 医院感染管理组织2。

2 工作制度与岗位职责共计人,其中医生人，护士人，其他编制床位数：张实院开放床位数:2 . 1． 1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2。

1。

3 成立临床科室医院感染领导小组□2. 1。

4医院感染管理部门人2 .1。

5 按床位比配备人数符合要求□2。

2．1消毒隔离□2。

2。

2 医院感染监测□2．2 .3 无菌操作□2.2。

4安全注射□2．2.5 手卫生□2 .2。

6 医院感染暴发报告□2．2 .7 职业安全防护□2.2。

8一次性医疗用品使用□2。

2。

9 医疗废物□2。

2。

10 医院感染管理委员会职责□人。

张13.消毒灭菌和环境卫生学监测4。

医院感染重点部门2。

3 医院感染督导检查2． 4 医院感染培训3。

1 紫外线灯管监测3。

2环境卫生学监测4.1 手术室4。

2产房、人流室2。

2。

1 1医院感染管理科及科主任职责□2。

2。

12 临床科室医院感染管理小组职责□2。

2。

13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3。

2督导检查整改措施□2。

4。

1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是，一年次2.4。

2 培训相关材料齐全□2。

4。

3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2。

4。

4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□3。

1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3. 2。

1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4。

1。

1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□4。

1。

2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4。

口腔诊所医院感染管理督导检查表（参考）1．基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

2．医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1.医院感染管理制度符合实际□2.2.2至少有：◆清洁制度□◆消毒隔离制度□◆器械清洗、消毒与灭菌制度□◆手卫生制度□◆医源性感染登记、暴发报告制度□◆一次性使用无菌医疗器械管理制度□◆医务人员职业卫生安全防护制度□◆医疗废物管理制度□2.2.3医务人员了解基本制度内容□3．医院感染知识培训3.1医院感染培训3.1.1开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2次，有记录□3.1.2院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4．消毒原则4.1消毒原则4.1.1进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求□4.1.2器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合□4.1.3使用防虹（回）吸手机。

手机有使用登记，项目内容齐全□4.1.4诊疗操作中落实预防感染措施：冲管路、防污染操作等□4.1.5修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒□4.1.6耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□4.1.7裸露灭菌的器械超过4小时不得使用□4.1.8浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□4.1.9浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□4.1.10无菌持物钳/罐高压灭菌，正确使用，定期更换□4.1.11配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□4.1.12拍片过程中做好个人防护及防止交叉感染的措施□5．基础项目5.1手卫生管理5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。

有洗手警示标识□5.1.2严格执行手卫生。

每次操作前后洗手或手消毒，每治疗一个病人换手套□5.1.3速干手消毒剂应标注启用时间，在有效期内使用□5.1.4医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问和看操作□5.2环境物表5.2.1布局合理，流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□5.2.2各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。

附件3基层医院感染管理督导检查表(诊所/村卫生室)省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2医疗机构类别门诊部□个体诊所□村卫生室□1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1 医院感染管理制度符合实际□2.2.2 至少有：清洁制度□消毒隔离制度□器械清洗、消毒与灭菌制度□手卫生制度□医源性感染登记、暴发报告制度□一次性使用无菌医疗器械管理制度□医务人员职业卫生安全防护制度□医疗废物管理制度□□3.医院感染知识培训3.1医院感染培训有记录□3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4.消毒原则 4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□□检查项目类别检查内容存在问题4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□□4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□5.基础项目5.1 手卫生管理流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。

有洗手警示标识□□□5.2环境物表□5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。

当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□□□灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□□□□5.4 消毒设施与消毒用品配备情况5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□5.4.2.2 紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□5.4.3 消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它 ________5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□检查项目类别检查内容存在问题5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。

县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射措施□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□无□3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.1.3 按时监测消毒液浓度□4.医院感染重点部门4.1手术室4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控类别消毒灭菌效果和环境卫学监测治疗室换药室注射室处置室中医诊室安全注射新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。

2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。

3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌是否。

.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。

5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。

1、有消毒隔离制度是否。

2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。

3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。

4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。

5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是否。

7、止血带应一人一用一消毒是否。

8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。

9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。

10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。

1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。

2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。

3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。

4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。

5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。

6、火罐做到一人一用一消毒是否。

7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。

8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。

年月院内感染管理工作督查及整改记录项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室1.感染管理规章制度落实。

2、换药室2.医院感染监控小组履行职责。

3、预防接种室3.科室感染管理自查。

4、门诊室4.人员参加培训5、检验室环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确1、输液室标清。

2、换药室3.仪器设备干净、消毒。

3、预防接种室4.湿式打扫、环境齐整。

4、门诊室5.如期开窗，空气情新。

5、检验室6.动向消毒冲刷每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防： 1. 按规定要求防范（戴帽1、输液室子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围2、换药室裙等）。

3、预防接种室2. 诊疗不同样病人前后应洗手或手消4、门诊室毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室出手套后应洗手。

消毒隔断： 1. 严格消毒隔断制度。

1、输液室2.感染与非感染分室，特别感染采用2、换药室隔断，诊疗先非感染后感染。

3、预防接种室3.拟诊传生病据传染路子隔断。

4、门诊室4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5、检验室感生病例监测： 1. 发现感生病例，241、输液室小时内报告、登记。

2、换药室2.感染暴发马上报告并采用防控措3、预防接种室施，做好登记。

4、门诊室3.传生病报告率100%。

5、检验室抗菌药物管理： 1. 适用药指征。

1、输液室2.种类选择合理，用量、用法合适。

2、换药室3.结合用药有指征。

3、预防接种室4.围手术期用药方法正确。

4、门诊室5、检验室医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室保存、运送。

2、换药室2.包装物与容器吻合规定要求。

3、预防接种室3.交接登记内容完满、资料齐全。

4、门诊室5、检验室手卫生规范履行情况：1、输液室1、无菌操作前后洗手或手消毒2、换药室2、操作每个病人之间手卫生3、预防接种室3、熟悉七步洗手法4、门诊室4、熟悉手卫生相关感怀5、检验室督导人员：院长：。

基层医院感染管理督导检查表
1. 背景介绍
基层医院作为一线医疗机构，承担着很多患者的就医需求。

同时，由于它们的资源和管理相比于大型医院较为匮乏，因此面临着很多的感染管理问题。

为了确保基层医院感染管理工作的质量，需要建立完善的督导和监测机制。

因此，这里提供了一份基层医院感染管理督导检查表，以帮助医院管理者进行自我评估，及时发现和纠正感染管理过程中的问题。

2. 检查内容
2.1 感染管理制度
•是否建立了适当的感染管理制度？
•是否将感染控制和防止感染制度纳入日常管理？
2.2 医务人员健康管理
•是否进行了医务人员的健康管理？
•是否进行了医务人员的职业暴露和感染预防教育？
2.3 感染监测
•是否进行了有效的感染监测？
•是否建立和实施感染统计报告和预警制度？
2.4 个人防护
•是否为医护人员提供了必要的个人防护用具？
•是否定期对个人防护用具进行更换和消毒？
2.5 感染防控知识
•医务人员对感染防控知识的掌握情况如何？
•是否定期开展相关培训？
2.6 消毒灭菌
•消毒灭菌操作是否符合规范和标准？
•是否随时记录消毒操作以便追溯？
2.7 病房管理
•是否建立清洁、消毒、通风、隔离、病史调查等管理制度？
•是否定期检查和维护？
3.
通过本检查表，可以全面了解到基层医院感染管理工作中存在的问题，对于发现问题和整改都具有积极的作用，希望基层医院能够重视感染管理工作，不断完善自身管理，提高服务质量。