医院感染管理督导表

附件2医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日1 .医疗机构基本情况2。

医院感染管理工作情况1．1在岗人数1.2 床位设置2。

1 医院感染管理组织2。

2 工作制度与岗位职责共计人,其中医生人，护士人，其他编制床位数：张实院开放床位数:2 . 1． 1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2。

1。

3 成立临床科室医院感染领导小组□2. 1。

4医院感染管理部门人2 .1。

5 按床位比配备人数符合要求□2。

2．1消毒隔离□2。

2。

2 医院感染监测□2．2 .3 无菌操作□2.2。

4安全注射□2．2.5 手卫生□2 .2。

6 医院感染暴发报告□2．2 .7 职业安全防护□2.2。

8一次性医疗用品使用□2。

2。

9 医疗废物□2。

2。

10 医院感染管理委员会职责□人。

张13.消毒灭菌和环境卫生学监测4。

医院感染重点部门2。

3 医院感染督导检查2． 4 医院感染培训3。

1 紫外线灯管监测3。

2环境卫生学监测4.1 手术室4。

2产房、人流室2。

2。

1 1医院感染管理科及科主任职责□2。

2。

12 临床科室医院感染管理小组职责□2。

2。

13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3。

2督导检查整改措施□2。

4。

1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是，一年次2.4。

2 培训相关材料齐全□2。

4。

3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2。

4。

4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□3。

1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3. 2。

1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4。

1。

1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□4。

1。

2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4。

口腔诊所医院感染管理督导检查表（参考）1．基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

2．医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1.医院感染管理制度符合实际□2.2.2至少有：◆清洁制度□◆消毒隔离制度□◆器械清洗、消毒与灭菌制度□◆手卫生制度□◆医源性感染登记、暴发报告制度□◆一次性使用无菌医疗器械管理制度□◆医务人员职业卫生安全防护制度□◆医疗废物管理制度□2.2.3医务人员了解基本制度内容□3．医院感染知识培训3.1医院感染培训3.1.1开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2次，有记录□3.1.2院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4．消毒原则4.1消毒原则4.1.1进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求□4.1.2器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合□4.1.3使用防虹（回）吸手机。

手机有使用登记，项目内容齐全□4.1.4诊疗操作中落实预防感染措施：冲管路、防污染操作等□4.1.5修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒□4.1.6耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□4.1.7裸露灭菌的器械超过4小时不得使用□4.1.8浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□4.1.9浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□4.1.10无菌持物钳/罐高压灭菌，正确使用，定期更换□4.1.11配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□4.1.12拍片过程中做好个人防护及防止交叉感染的措施□5．基础项目5.1手卫生管理5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。

有洗手警示标识□5.1.2严格执行手卫生。

每次操作前后洗手或手消毒，每治疗一个病人换手套□5.1.3速干手消毒剂应标注启用时间，在有效期内使用□5.1.4医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问和看操作□5.2环境物表5.2.1布局合理，流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□5.2.2各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表表单编号：________检查日期：________检查人员：________一、检查情况反馈1. 检查医院名称：_____________医院等级：_____________检查科室：_____________2. 检查内容：a) 感染管理制度及政策文件的落实情况- 是否存在医院感染管理制度和相关政策文件？若无，请列出具体缺失的文件。

- 感染管理制度是否健全、完善？若不完善，请列出需要改进的内容。

b) 医疗废物管理情况- 医疗废物管理制度是否有明确的责任分工和操作规范？- 医疗废物的收集、储存、处置措施是否符合相关要求？- 医疗废物是否妥善分类、包装、运输，并按时交付给特定单位处置？c) 感染源及危险因素管理- 医院是否建立了感染源监测与评估机制？- 是否存在感染源与危险因素管理制度？若无，请列出具体缺失的制度。

- 是否定期对医院内环境、设备、物品等进行消毒和清洁，并保持高标准？- 是否对疑似感染源进行及时处理与隔离？d) 感染预防及控制措施的实施情况- 是否有病房、手术室等重点区域的感染预防与控制措施？若无，请列出具体缺失的措施。

- 是否对相关人员进行感染管理培训，并定期进行岗位技能培训？- 医院的手卫生、消毒灭菌操作是否规范？- 是否有标准的手术规范和手术演练机制？3. 检查结果a) 风险评估：根据检查情况，对医院感染管理工作进行综合评估，判断感染风险等级。

b) 强项和可继续发展的方面：列出医院感染管理工作中的具体强项和可继续发展的方面。

c) 不足和待改进的方面：列出医院感染管理工作中的具体不足和待改进的方面。

二、整改督查记录1. 整改要求a) 根据检查结果，针对不足和待改进的方面，提出具体的整改要求和建议。

b) 制定整改目标、时间节点和责任人，确保整改工作的落实。

2. 整改措施a) 列出相应的整改措施和工作计划，包括资源准备、培训计划和改进措施等。

检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控类别消毒灭菌效果和环境卫学监测治疗室换药室注射室处置室中医诊室安全注射新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。

2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。

3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌是否。

.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。

5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。

1、有消毒隔离制度是否。

2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。

3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。

4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。

5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是否。

7、止血带应一人一用一消毒是否。

8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。

9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。

10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。

1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。

2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。

3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。

4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。

5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。

6、火罐做到一人一用一消毒是否。

7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。

8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。