医院感染管理质量督查表

接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。

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医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日2. 督查地点：____医院3. 督查人员：____、____、____、____4. 被督查部门：各临床科室、手术室、消毒供应室、检验科等二、督查内容1. 医院感染管理组织架构与职责（1）医院感染管理组织是否健全，职责分工是否明确；（2）医院感染管理规章制度是否完善，是否定期更新；（3）医院感染管理领导小组、各科室感染管理小组工作是否正常开展；（4）感染管理专职人员配备是否到位，工作能力是否满足需求；（5）对感染管理工作的重视程度及支持力度。

2. 医院感染预防与控制措施（1）手卫生设施及用品配备是否齐全，医护人员手卫生执行率；（2）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行情况；（3）医疗废物分类、收集、运输、处理是否符合规定；（4）一次性医疗用品管理情况；（5）医院环境卫生学监测情况，包括空气质量、物体表面、医护人员手部等；（6）多重耐药菌感染防控措施落实情况；（7）抗菌药物合理使用情况；（8）疫苗接种及血清学监测情况；（9）医院感染暴发应急预案制定及演练情况。

3. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划的制定与实施；（2）医院感染病例监测、统计分析及反馈；（3）医院感染暴发预警机制的建立与运行；（4）医院感染报告制度的执行情况；（5）对医院感染病例的追踪、调查及处理情况。

4. 医院感染知识与技能培训（1）医院感染知识与技能培训计划的制定与实施；（2）医护人员医院感染知识掌握情况；（3）医院感染防控技能操作培训及考核情况；（4）对新入职员工的医院感染培训情况。

5. 患者安全与满意度（1）患者身份识别制度的执行情况；（2）跌倒、压疮、导管相关感染等患者安全事件的防控措施；（3）患者满意度调查及反馈；（4）患者健康教育及沟通情况。

三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医院感染管理组织架构不完善，职责分工不明确；（2）感染管理规章制度不健全，部分规定未及时更新；（3）感染管理专职人员配备不足，工作能力有待提高；（4）手卫生设施及用品配备不齐全，医护人员手卫生执行率较低；（5）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行不到位；（6）医疗废物处理不规范；（7）医院感染监测与报告制度不完善，病例监测、报告不及时；（8）医院感染知识与技能培训不足，医护人员医院感染知识掌握不全面；（9）患者安全事件防控措施不力，患者满意度有待提高。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查情况概述本次医院感染管理检查于2021年9月1日至9月10日进行，检查范围为我院各临床科室、医技科室、后勤部门及感染管理科。

检查组由感染管理科、医务科、护理部等相关人员组成，旨在全面了解医院感染管理工作的现状，查找存在的问题，为整改提供依据。

二、检查情况反馈1.临床科室（1）存在问题：①部分医护人员对医院感染防控知识掌握不足，防控意识不强；②部分病房清洁卫生不到位，床单元清洁度不达标；③部分病区手卫生设施不完善，医护人员手卫生依从性较低；④医疗废物分类、收集、存放不规范。

（2）整改建议：①加强医护人员感染防控知识培训，提高防控意识；②加强病房清洁卫生管理，确保床单元清洁度；③完善手卫生设施，提高医护人员手卫生依从性；④加强医疗废物管理，规范分类、收集、存放。

2.医技科室（1）存在问题：①部分医技科室对感染防控工作重视不够，制度落实不到位；②部分检查设备清洁消毒不彻底，存在交叉感染风险；③部分医技人员对感染防控知识掌握不足。

（2）整改建议：①提高医技科室对感染防控工作的重视程度，加强制度落实；②加强检查设备清洁消毒，降低交叉感染风险；③加强医技人员感染防控知识培训。

3.后勤部门（1）存在问题：①部分后勤人员对感染防控知识掌握不足；②部分清洁工具清洗、消毒不彻底，存在交叉感染风险；③部分后勤设施损坏，影响感染防控工作。

（2）整改建议：①加强后勤人员感染防控知识培训；②加强清洁工具清洗、消毒，降低交叉感染风险；③及时维修损坏的后勤设施。

4.感染管理科（1）存在问题：①感染管理科人员配备不足，工作压力较大；②感染监测、分析、反馈机制不健全；③部分感染管理制度不完善。

（2）整改建议：①增加感染管理科人员，提高工作效率；②建立健全感染监测、分析、反馈机制；③完善感染管理制度。

三、整改督查记录1.临床科室（1）9月15日，感染管理科对临床科室进行整改督查，发现以下问题：①部分医护人员手卫生依从性仍有待提高；②部分病房清洁卫生仍需加强。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。

为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。

现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。

二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。

2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。

3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。

三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。

（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。

2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。

（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。

3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。

（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。

（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。

4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。

（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。

5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。

（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。

四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。

医院感染管理质量督查表医院感染管理质量督查表1：背景介绍1.1 本督查表旨在对医院感染管理质量进行评估和监督，以确保医疗机构能够提供安全、高质量的医疗服务。

1.2 依据相关法律法规和标准，对医院感染管理系统的各个方面进行评估，并提出改进意见和建议。

2：督查范围2.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况2.2 医院感染监测与报告工作的执行情况2.3 感染控制措施的实施和监督2.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况2.5 感染事件的调查与处理情况2.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3：督查内容3.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况3.1.1 制定和更新医院感染管理相关制度和政策的时间和频率3.1.2 制度和政策的宣传和培训情况3.2 医院感染监测与报告工作的执行情况3.2.1 感染相关指标的监测和报告的频率和准确性3.2.2 感染报告的内容和流程符合标准要求的情况3.3 感染控制措施的实施和监督3.3.1 手卫生和个人防护措施的执行情况3.3.2 消毒灭菌工作的质量和效果符合要求的情况3.3.3 病房和诊疗区域的清洁和消毒情况3.3.4 医疗废物的分类和处理情况3.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况3.4.1 医务人员的感染防护知识培训和考核情况3.4.2 患者和家属的感染防护知识宣传和培训情况3.5 感染事件的调查与处理情况3.5.1 感染事件的调查和诊断情况3.5.2 感染事件处理的及时性和有效性3.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3.6.1 病房和诊疗区域的清洁标准和频次3.6.2 医疗设施的环境消毒方案和执行情况4：督查方法4.1 文件资料审查：医院感染管理相关制度和政策文件、感染监测和报告记录等4.2 现场检查：随机抽查感染事故发生的病区和科室，观察和评估感染控制措施的执行情况4.3 访谈调查：与医务人员和患者进行访谈，了解感染防护知识和行为培训情况5：督查结果与建议5.1 根据督查内容，对医院感染管理质量进行评估，并列出存在的问题和不足之处5.2 提出改进意见和建议，针对性地针对存在的问题和不足之处提出改进措施和建议6：附件6.1 医院感染管理制度文件6.2 感染监测和报告记录6.3 感染防护知识宣传材料法律名词及注释：1：感染管理制度和政策：医院内部建立的管理规定和政策文件，旨在规范医院感染控制工作。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查人员：____（具体人员名单）4. 检查内容：根据《医院感染管理办法》及相关规定，对医院感染管理进行全面检查。

二、检查情况反馈1. 医院感染管理制度与政策落实情况：（1）医院感染管理组织架构完善，设有感染管理科，感染管理科与临床科室、职能科室之间沟通顺畅。

（2）医院感染管理制度完善，包括感染病例报告、感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物使用、医疗废物处理等方面的制度。

（3）感染管理科对医院感染相关政策、法规、标准进行宣传和培训，确保医护人员掌握相关知识。

（4）医院领导重视感染管理工作，定期召开感染管理工作会议，研究解决感染管理中的问题。

2. 医院感染监测与控制情况：（1）感染病例报告制度落实到位，医护人员能够主动报告感染病例，感染病例报告率较高。

（2）医院开展感染监测工作，对重点科室、重点环节进行监测，监测数据真实可靠。

（3）医院感染控制措施到位，对感染病例进行及时隔离治疗，有效降低感染传播风险。

（4）医院定期对感染控制工作进行总结分析，针对存在问题制定整改措施。

3. 医院感染预防与控制措施：（1）手卫生管理到位，医护人员能够自觉执行手卫生规范，手卫生设施齐全。

（2）消毒隔离措施落实到位，对重点科室、重点环节进行定期消毒，消毒效果达标。

（3）抗菌药物使用合理，医院开展抗菌药物合理应用培训，医护人员掌握抗菌药物使用原则。

（4）医疗废物处理规范，医疗废物分类、收集、转运、处置符合相关规定。

4. 医院感染管理培训与宣传：（1）医院定期开展感染管理培训，提高医护人员感染管理知识水平。

（2）感染管理科与临床科室密切合作，开展感染管理知识宣传活动。

（3）医院制定感染管理宣传资料，通过多种途径进行宣传。

（4）医院感染管理培训与宣传工作得到医护人员广泛认可，提高了感染管理意识。

三、整改督查记录1. 整改措施：（1）加强感染管理组织建设，完善感染管理制度，提高感染管理效能。