急诊留观病历

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指急诊科对于需要进一步观察和处理的患者，在急诊留观区进行的医疗活动的记录和管理。

合理规范的急诊留观病历管理对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

本文将详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。

二、急诊留观病历管理规范的要求1. 病历记录要完整准确(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；(2) 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间；(3) 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程等；(4) 既往史和过敏史：记录患者的既往疾病史和过敏史；(5) 体格检查：包括患者的生命体征、病情评估、体格检查等；(6) 辅助检查：记录患者在急诊留观期间进行的各项辅助检查结果；(7) 诊断和治疗方案：根据患者的病情，详细记录医生的诊断和制定的治疗方案；(8) 医嘱和处理：记录医生的医嘱和处理措施，包括药物治疗、护理措施等；(9) 留观期间的变化和观察：记录患者在留观期间的病情变化和医生的观察结果；(10) 出留观情况：记录患者出留观的具体时间和医生的意见。

2. 病历填写要规范统一(1) 使用规范的病历模板：医院应提供统一的急诊留观病历模板，医生在填写病历时应按照模板的要求进行填写；(2) 填写必填项：医生在填写病历时，必须填写所有必填项，确保病历的完整性；(3) 笔迹清晰可辨：医生在填写病历时，应使用清晰的字迹，确保病历的可读性；(4) 不得随意涂改：医生在填写病历时，如需修改内容，应使用规定的修改方式，不得随意涂改；(5) 签名和日期：医生在填写病历后，应在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和时效性。

3. 病历保密和存档要求(1) 保护患者隐私：医生在填写病历时，应保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给非相关人员；(2) 安全存档：医院应建立完善的急诊留观病历存档系统，确保病历的安全性和可检索性；(3) 保留期限：急诊留观病历应按照像关法律法规的规定进行保留，确保患者的合法权益。

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，需要留在医院观察一段时间的情况下，医生记录的相关病历。

良好的急诊留观病历管理规范对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

本文将详细介绍急诊留观病历管理的标准格式和要求。

二、标准格式急诊留观病历应包括以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；2. 就诊时间：记录患者来院就诊的具体日期和时间；3. 主诉：患者主诉症状和疾病的描述；4. 现病史：详细描述患者当前病情的发展过程；5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；6. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺、腹部、四肢等部位的检查结果；7. 辅助检查：记录患者所做的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、X光片等；8. 初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步确定的诊断；9. 处理措施：记录对患者采取的治疗措施，包括赋予的药物、治疗方法等；10. 留观记录：详细记录患者在留观期间的病情变化、治疗效果、护理措施等；11. 医师签名：由主治医师签名确认病历的真实性和准确性。

三、要求1. 病历书写应规范、清晰，使用易懂的医学术语，避免使用缩写和含糊不清的表达；2. 病历内容应真实、准确，不得随意编写或者删除重要信息；3. 病历应及时记录，不得迟延时间；4. 病历应具备完整的时间顺序，便于医生和护士查阅；5. 病历书写应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息；6. 病历应具备可读性，避免涂改和擦写。

四、管理措施为了确保急诊留观病历的管理规范，医院应采取以下措施：1. 开展规范的培训：医院应定期组织培训，向医生和护士普及急诊留观病历管理的标准格式和要求，提高他们的书写能力和意识；2. 强化监督检查：医院管理部门应定期对急诊留观病历进行抽查和审核，发现问题及时纠正；3. 建立质控机制：医院应建立质控小组，负责监督和评估急诊留观病历的管理情况，并及时提出改进建议；4. 提供便捷的书写工具：医院应为医生和护士提供便捷的书写工具，如电子病历系统或者规范的纸质病历表格；5. 加强信息安全保护：医院应加强对病历信息的保护，确保患者个人隐私不被泄露。

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。

急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。

本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。

二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。

同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。

2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。

对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。

3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。

包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。

4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。

对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。

同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。

5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。

对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。

6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。

医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。

三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。

2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。

对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。

急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要工作。

规范的急诊留观病历管理有助于提高医疗质量和安全性，确保医疗信息的准确性和完整性。

本文将从四个方面详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。

一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历信息准确性急诊留观病历应当准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。

其中，个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，确保能够准确识别患者身份。

主诉应当详细描述患者的症状及持续时间，病史应包括既往疾病、手术史、过敏史等重要信息。

体格检查应当包括生命体征、病灶部位、病灶性质等详细内容。

辅助检查结果应当准确记录，包括实验室检查、影像学检查等。

初步诊断应当明确，以便后续医疗工作的开展。

1.2 时间记录和签名急诊留观病历应当准确记录患者就诊的时间，包括到达急诊科的时间、留观开始的时间以及留观结束的时间。

同时，医生在记录病历时应当在每一页的右下角签名，确保病历的真实性和完整性。

1.3 病历书写规范急诊留观病历的书写应当规范、清晰、易读。

医生应当使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的表达。

书写时应注意字迹工整，避免涂改或模糊不清的情况发生。

同时，应当注意病历的组织结构，按照时间顺序进行记录，确保信息的连贯性和完整性。

二、急诊留观病历的保密要求2.1 严格控制病历的查阅权限急诊留观病历的查阅权限应当严格控制，只有与患者诊治相关的医疗人员才能查阅相关信息。

医院应建立健全的病历查阅制度，确保只有经过授权的人员才能查阅病历。

2.2 保护患者隐私信息急诊留观病历中包含了患者的个人隐私信息，医院应当采取措施保护这些信息的安全。

例如，医院应建立信息安全管理制度，对患者隐私信息进行加密和备份，确保不被非法获取和使用。

2.3 定期进行病历归档和销毁急诊留观病历应当按照规定的时间进行归档和销毁。

医院应建立病历归档和销毁的制度，确保病历的安全性和保密性。

急诊留观病历XXX留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：职业：籍贯：住址：去向：XXX救治效果：治愈/好转/未愈/死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：患者所述的症状或不适。

现病史：患者当前的病情史，包括何时开始，如何发展，症状严重程度等。

既往史：患者以往的病史，包括曾经得过哪些疾病、是否有慢性病等。

过敏史：患者对某些药物、食物、环境等是否有过敏反应。

体格检查：对患者进行的身体检查。

体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg神志：清醒/模糊/昏迷：深/中/浅抽搐：有/无皮肤粘膜：黄疸/苍白浅表淋巴结：有/无瞳孔：左mm/右mm对光反射：存在/消失鼻辰沟：变浅伸舌：正常/异常气管颈部：软/硬肺部：正常/异常心脏：正常/异常腹部：腹壁软/硬压痛部位：有/无反跳痛部位：有/无肝右肋击痛：有/无脾左肋缘下cm：有/无腹水征：有/无肠鸣音：存在/消失肾区叩击痛：有/无脊柱：正常/畸形肌张力：正常/异常肌力：正常/异常神经反射：二头肌腱反射/三头肌腱反射/膝肌反射/踝腱反射Rossolimo征：左/右Hoffman征：左/右Babinski征：左/右XXX征：左/右共济失调：有/无深浅感觉：正常/异常双下肢：水肿/畸形活动：正常/异常中医望、闻、问、切诊：中医对患者的望、闻、问、切等方面的诊断。

专科情况：对患者进行的专科检查。

辅助检查：对患者进行的辅助检查，包括化验、影像学等。

初步诊断：对患者的初步诊断。

西医：对患者进行的西医诊断。

处理意见：对患者的处理意见。

医师签名：年月日XXX留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：XXX留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过：包括主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归等。

出院医嘱：对患者的出院医嘱。

医师签字：XXX医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字XXX急诊医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字。

急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要文书。

规范化的急诊留观病历管理能够提高医疗质量、保障患者安全、优化医疗资源的利用。

本文旨在制定急诊留观病历管理规范，确保医务人员按照统一的标准和流程进行记录和管理。

二、术语定义1. 急诊留观病历：指急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的文书。

2. 留观时间：指患者在急诊科留观的时间，从患者进入留观区域的时间开始计算，直到患者出院或转入其他科室为止。

三、急诊留观病历的要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。

同时还应记录患者的联系方式，以便后续的随访和沟通。

2. 主诉和病史急诊留观病历应详细记录患者的主诉和病史，包括病情发生的时间、症状的表现、病程等。

对于有慢性病史的患者，还应记录其基本病史和治疗情况。

3. 体格检查急诊留观病历应包含患者的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位、体征的表现等。

对于特殊情况下的体格检查，应特别注明。

4. 辅助检查急诊留观病历应记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。

对于重要的检查结果，应进行详细的描述和分析。

5. 诊断和治疗急诊留观病历应明确患者的初步诊断和治疗方案，包括药物治疗、操作治疗等。

对于需要进一步观察和治疗的患者，应明确留观时间和观察指标。

6. 病情观察和记录急诊留观病历应记录患者在留观期间的病情观察和变化情况，包括症状的变化、体征的变化、辅助检查的变化等。

对于重要的观察指标，应及时记录和分析。

7. 处理和转归急诊留观病历应记录患者在留观期间的处理和转归情况，包括治疗效果、不良反应、并发症等。

对于需要转入其他科室的患者，应记录转入科室和转入时间。

8. 出院和随访急诊留观病历应记录患者出院的时间和方式，包括转入其他科室、转院、出院等。

对于需要随访的患者，应记录随访时间和方式。

四、急诊留观病历的管理流程1. 登记和分诊患者进入急诊科后，应进行登记和分诊。

留观病历书写规范
1、急诊留观病历内容及规范：
（1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。

（2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。

（3）留观病程记录：具体内容包括留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。

观察病情记录每次24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。

记录时间必须精确到分钟。

（4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。

（5）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。

2、急诊留观病历运行及保存：
（1）急诊留观结束时由当班医师将患者离开留观室时的情况记录于留观病历及门诊病历中，门诊病历随住院患者进入病房。

（2）留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。

（3）急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（居民医保、职工医保、自费）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观病历是否完整。

（4）急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。

急诊留观记录范文时间：2024年3月25日上午10点30分姓名：王先生性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王先生是一名45岁男性，平时体健，无明显基础疾病。

患者近2天来头痛加重，伴有恶心和呕吐症状，且屡次发作。

疼痛位于双侧额颞部，程度为10/10，性质为跳痛，没有明显诱因和特点。

患者过去未曾有过类似的病史，此次发病时间更长、疼痛程度更重，并伴有呕吐。

患者没有用药史。

既往史：过往健康，体健无特殊病史。

家族史：无特殊疾病史。

个人史：轻度吸烟者，一天吸烟量约为10支，饮酒量适量，无毒品史。

系统观察：一般情况：患者清醒，神志清楚，自主呼吸平稳，面色稍苍白，表情痛苦。

生命体征：血压140/90 mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.8℃，血氧饱和度98%。

头部、颜面部：查体无异常。

眼部：双侧明亮，瞳孔对称，直径3mm，可对光反应明显。

颈部：颈软，无颈项压痛。

胸部：双侧呼吸声清晰，无啰音。

心脏：心率85次/分钟，心律齐，未听到明显的杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。

四肢：无肿胀、活动自如，肢体无明显感觉异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

生化检查：肝功能、肾功能正常。

头颅CT：未见明显异常。

初步诊断：急性偏头痛。

治疗措施：1. 控制头痛：给予静脉注射头孢噻肟1g，解热镇痛药物扑热息痛500mg静脉注射，患者头痛得到一定缓解。

2. 减轻恶心呕吐：予以静脉注射甲氧氯普胺10mg，有效控制恶心呕吐症状。

3.观察观察病情：将患者留观，密切观察血压、心率、呼吸情况、意识状态的变化，并持续观察头痛、恶心、呕吐情况是否有缓解。

4.给予饮食与休息：保证充足的饮水，并在必要时给予输液治疗，休息充足。

24小时后病情观察记录：患者在留观期过程中头痛、恶心、呕吐症状逐渐缓解，精神状态良好，无意识障碍，血压、心率、呼吸等生命体征平稳。

血常规、生化等检查结果也无异常。