区中医院门急诊留观病历(表格版)

哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页。

五河县中医院急诊留观病历首页留观号：床号：联系电话：姓名：性别：年龄：婚姻：已未离丧职业：籍贯：住址：身份证号：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分记录时间：年月日时分留观时间：天小时入观诊断出观诊断：主诉：现病史：既往史（药物过敏史必问）：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 舌苔、脉象：神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右。

专科情况：辅助检查：医师：。

哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页。

中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。

***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。

颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

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门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：性别：男女年龄：岁已未婚籍贯：职业：
住址或工作单位：电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R：次 /分P：次 /分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。

体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小扩大，直径 (左mm 右 mm) ，对光反射（存在消失）。

咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。

颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。

胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐不齐），（有无）早搏，次/分；
腹部：（软紧张）， (有无)压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.
脾：肋下（未及可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。

脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。

神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时离观时间：年月日时去向：入院离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
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留观病程记录。

医院
门（急）诊观察病历记录
姓名XXX性别男年龄54岁职业农民住址船形村3组
就诊时间：XX年3月15日10时27分（急诊）科别：××科
病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠
主诉：突发左胸部压榨性疼痛伴呼吸困难1小时
现病史：患者于来院前约1小时因情绪激动后突发左胸部压榨性疼痛伴濒危感，不能活动，经休息不能自行缓解。

患者自感气短，呼吸不畅，伴大汗淋漓，口唇微组。

在家自服心痛定IOmg无缓解，急由家人抬来我院。

自诉病前无外伤史，无不洁饮食史,无药物中毒史。

家中无类似患者。

大小便未解。

既往史：平素体健，无肝炎、结核等传染病史。

预防接种史不祥。

无外伤手术史。

系统回顾：诉高血压病史十五年、诊断为冠心病近十年。

近日未服用药物。

否认其他病史。

体格检查：T：36.8o CP：110次/分R：28次/分BP：68∕50mmHg
体形肥胖，面色苍白，大汗淋漓，口唇微组，表情痛苦，被动体位。

抬入病房。

脉搏短细，双肺听诊无异常发现，心脏听诊发现早博，节律不齐，无瓣膜杂音。

腹软，肝脾不大。

四肢无异。

辅助检查：暂缺
诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病
2、心肌梗塞？
3、心源性休克
处理：1、低流量吸氧
2、留观
3、建议转上级医院检查、治疗
4、5%GS25Om1+硝酸甘油5mgivgtt
患者离院时情况：10时43分，患者由三医院救护人员接走住院治疗。

患者离院时生命体征同前。

医师签名:XXX。

急诊留观病历XXX留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：职业：籍贯：住址：去向：XXX救治效果：治愈/好转/未愈/死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：患者所述的症状或不适。

现病史：患者当前的病情史，包括何时开始，如何发展，症状严重程度等。

既往史：患者以往的病史，包括曾经得过哪些疾病、是否有慢性病等。

过敏史：患者对某些药物、食物、环境等是否有过敏反应。

体格检查：对患者进行的身体检查。

体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg神志：清醒/模糊/昏迷：深/中/浅抽搐：有/无皮肤粘膜：黄疸/苍白浅表淋巴结：有/无瞳孔：左mm/右mm对光反射：存在/消失鼻辰沟：变浅伸舌：正常/异常气管颈部：软/硬肺部：正常/异常心脏：正常/异常腹部：腹壁软/硬压痛部位：有/无反跳痛部位：有/无肝右肋击痛：有/无脾左肋缘下cm：有/无腹水征：有/无肠鸣音：存在/消失肾区叩击痛：有/无脊柱：正常/畸形肌张力：正常/异常肌力：正常/异常神经反射：二头肌腱反射/三头肌腱反射/膝肌反射/踝腱反射Rossolimo征：左/右Hoffman征：左/右Babinski征：左/右XXX征：左/右共济失调：有/无深浅感觉：正常/异常双下肢：水肿/畸形活动：正常/异常中医望、闻、问、切诊：中医对患者的望、闻、问、切等方面的诊断。

专科情况：对患者进行的专科检查。

辅助检查：对患者进行的辅助检查，包括化验、影像学等。

初步诊断：对患者的初步诊断。

西医：对患者进行的西医诊断。

处理意见：对患者的处理意见。

医师签名：年月日XXX留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：XXX留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过：包括主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归等。

出院医嘱：对患者的出院医嘱。

医师签字：XXX医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字XXX急诊医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字。