门、急诊留观电子病历模板

滑县骨科医院留观号：XXXXXX急（门）诊留院观察病历姓名：XXX 性别：X 年龄：XX岁职业：XX 婚姻：已婚民族：X 科别：XX联系地址：XXXXXXX 电话：XXXXX就诊方式：担架急诊接诊时间：XXXXXX药物过敏史：未发现留观日期：XXXXXX送诊（联系）人：XXXX 与患者关系：XX 电话：XXXXX 病史叙述者：XXXXX主诉：左（右）小（大）腿（膝）部小腿疼痛、肿胀、活动受限X分钟现病史：患者X分钟前从约3米多高处坠落摔伤，当即感左（右）小（大）腿（膝）部小腿疼痛、肿胀、活动受限，不能站立行走，在“XX医院拍片”。

无恶心、呕吐、咯血等伴随症状。

症状仍无好转，遂由朋友送来我院急诊就诊。

就诊时左（右）小（大）腿（膝）部小腿疼痛、肿胀，无胸痛、心悸，无呼吸困难，无肉眼血尿，无腹泻等。

其他病史（记录与本次疾病相关的病史）：既往体健，无（有）高血压病、糖尿病及冠心病史X年，无（有）肺结核、肝炎等传染病史，无（有）输血史、外伤及手术史，无（有）药物及食物过敏史，预防接种史不详。

体格检查T 37.3 ℃ P 108 次/分 R 20 次/分 BP 95 / 60 mmHg 神清，痛苦表情，被动体位，面色略白，皮肤微湿。

皮肤巩膜未见黄染，未见皮下出血及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊未及杂音。

腹平坦，腰椎生理曲度变直（存在），（左、右）侧弯，左（右）小（大）腿（膝）（肘）部明显肿胀，局部疼痛，均有压痛，叩击痛（+），均有畸形及异常活动，均可触及骨擦感、可扪及骨折断处，足趾活动好，末梢血运好，无麻木。

余肢体及各关节无异常活动。

辅助检查CR片示：左（右）胫腓骨（股骨、髌骨、胫骨、股骨）骨折，骨折处对位对线差。

（20XX年XX 月XX日，本院（XX医院））初步诊断：中医诊断：XX骨折气滞血瘀证西医诊断：XX骨折诊疗措施：1、手法整复，石膏外固定。

砚山县人民医院急诊科留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（传染病史、外伤史、手术史、过敏史、输血史、预防接种史及个人史等）：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg SaO2: % 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）第1页留观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s 征性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、治疗原则：1、2、3、医师：离观诊断：1、 4、2、 5、3、 6、离观医嘱：离观时间：年月日时分离观去向：质控医师：上级医师/医师：年月日第2页。

急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写1时请删除。

)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括2号内为提示内容，书写时请删除。

)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

此括号内为提示内较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)容，书写时请删除。

)医师签名:(医生须签全名并盖章。

急诊电子病历模板主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出）现病史：患者诉于（。

）开始在无明显诱因下出现（。

），伴（。

），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。

否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。

查体：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分。

律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。

辅助检查：初步诊断：诊疗措施：2.急性上呼吸道感染主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。

现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。

病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。

否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。

查体：T：℃P次/分R：次/分BP：/mmHg咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛。

辅助检查：血常规+hs-CRP：初步诊断：急性上呼吸道感染诊疗措施：3.急性支气管炎主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。

现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。

病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。

否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。

急诊留观病历范文2页病历：胸背部疼痛，短时间昏迷患者信息：患者男性，48岁，已婚，因胸背部疼痛、短时间昏迷于XXXX年XX月XX日急诊入院。

病史：患者入院前XX小时因情绪低落饮白酒约200ml，后出现胸背部疼痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物约100ml，无腹泻、发热等症状。

患者自感疼痛难忍，由家属送至我院急诊科。

途中患者突然出现短暂性意识丧失（数秒钟），无四肢抽搐、口吐白沫等症状。

急诊医生予以相关检查，诊断为“急性酒精中毒”，并给予相应治疗。

患者病情略有好转后拒绝入院治疗，自行离院。

入院查体：T：36.5℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：130/85mmHg患者神志清楚，配合检查。

心肺听诊未见异常。

入院诊断：1.急性酒精中毒2.胸背部疼痛原因待查3.意识障碍原因待查4.胃内容物溢出辅助检查：血RT：WBC 11.2×10^9/L，N 78%，L 14%，M 8%；尿RT：阴性；心电图示：窦性心律，正常心电图。

初步诊断：5.急性酒精中毒6.胸背部疼痛原因待查7.意识障碍原因待查鉴别诊断：8.胸背部带状疱疹：患者无皮疹、水疱等症状，排除此诊断。

9.胸主动脉夹层动脉瘤：患者无高血压病史及典型胸背部疼痛特点（撕裂样、刀割样剧痛），排除此诊断。

10.心肌梗死：患者心电图未见异常，排除此诊断。

诊疗计划：11.完善相关检查（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质等）以明确病情；12.予以泮托拉唑钠静脉注射抑制胃酸分泌、补液促进酒精代谢等治疗；13.请相关科室会诊协助诊治；14.患者拒绝住院治疗，已签署拒绝住院治疗知情同意书。

总结：患者因胸背部疼痛、短时间昏迷入院，结合病史、查体及辅助检查，初步诊断为急性酒精中毒。

患者入院后予以相应治疗，病情略有好转后拒绝入院治疗。

需要注意以下几点：15.急性酒精中毒诊断标准：饮入一定量的酒精后会出现中枢神经系统兴奋、共济失调等表现，随后出现嗜睡、昏迷及呼吸抑制表现，严重者可致死。

门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：性别：男女年龄：岁已未婚籍贯：职业：
住址或工作单位：电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R ：次 / 分P：次/ 分BP ：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。

体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小扩大，直径 ( 左 mm 右 mm) ，对光反射（存在消失）。

咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。

颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。

胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/ 分，心率（齐不齐），（有无）早搏，次/ 分；
腹部：（软紧张）， ( 有无) 压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.
脾：肋下（未及可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/ 分。

脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。

神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时离观时间：年月日时去向：入院离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
留观病程记录。

急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写1时请删除。

)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括2号内为提示内容，书写时请删除。

)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

此括号内为提示内较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)容，书写时请删除。

)医师签名:(医生须签全名并盖章。