门急诊病历记录范文病历号：XXXXXXX时间：20XX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：XX先生于本日早晨11点左右突然出现呕吐，伴有剧烈腹痛，并持续不缓解。
同时伴有头晕、恶心的症状。
患者告诉家属有一天来便秘，并有排便困难的情况。
家属于下午2点发现患者开始无法站起来，意识模糊。
即刻将患者送至急诊科就诊。
现病史：本次发病突然，无明显诱因。
之前有便秘史，便秘时常有腹胀、腹泻等症状，但无血便、腹痛等明显不适。
干呕、恶心反射时有发生，但无呕吐。
既往体检未见异常。
否认过敏史。
心理因素：无明显应激源。
既往史：既往体检未见明显异常，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无手术史。
社交史：不吸烟，饮酒仅偶尔饮少量白酒。
药物史：目前无药物使用。
家族史：无特殊。
体格检查：（一般情况）患者神志清楚，面色苍白，局部皮肤湿冷，咽无充血。
（头颈部检查）头颅无明显外伤，头皮无红肿，颈软无抵抗。
（胸部检查）无明显明显肋骨突起，呼吸平稳，双侧呼吸音清清楚。
（心脏检查）心率可数，心音清晰，无杂音。
（腹部检查）腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未见异常脏器增大，肠鸣音正常。
（四肢检查）双上肢活动自如，无异常，双下肢活动自如，无异常。
辅助检查：（实验室检查）1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2.肝肾功：肝功能正常，肾功能正常。
3.心电图：心电图显示窦性心律，未见明显异常。
（影像学检查）腹部CT示：直肠下段肠腔明显扩张，结肠上段暂无异常。
初步诊断：本次患者因突发剧烈腹痛、呕吐、晕厥就诊。
结合患者主诉、既往史，鉴于突发性腹痛、恶心呕吐、排便困难，初步诊断为急性盲肠炎，并考虑消化道梗阻。
需进一步明确诊断。
处理过程：1.给予患者轻拍腹部，观察肠鸣音。
未见异常反应。
2.拟给予患者静脉输液，补充体液，纠正脱水情况。
3.开立甲硝唑肠溶液，口服，次日住院。
4.安排进一步检查，如胸部正位片、腹部MRI等。
预后及建议：鉴于患者病情较重，存在一定的并发症风险，建议患者住院进一步治疗和观察。
