归档病案质量评分表

住院病案首页数据质量评分标准
患者姓名
检查项目
项目类 别
A类
B类
患者基本 C 类 信息
（18分）
D类
A类
住院过程信 B类 息 （26
分）
C类
A类
诊疗信息 （50分） B类
C类 D类 A类 费用信息 （6分） D类
出院科室
项目
数
2
新生儿入院体重 新生儿出生体重
1 病案号
性别
4
出生日期 年龄
医疗付费方式
病案号
3 入院科别 转科科别 出院主要诊断 主要诊断编码
6 其他诊断 其他诊断编码 主要手术或操作名称 主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断 病理诊断编码 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间
4 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 1分/项，减 至4分为止 4 4 2 2 2 2 2 ， 减至2分为止
其他手术或操作编码
0.5分/项， 减至2分为止
手术及操作编码
2
手术及存在日期
1
门（急）诊诊断
1
3 门（急）诊诊断疾病编码
1
麻醉方式
1
12
损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历 号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术 者、第一助手
0.5分/项， 减至3分为止
1 总费用
4
10
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药 类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类
0.5分/项， 减至2分为止
质控医师
质控时间
年
月
日
评分项
得分
分值
4 4 2 1 1 1 1
减分

2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
＊缺出院(或死亡)记录
乙级
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级*医嘱单由实习医师来自具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
0。5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医

2/处 所记内容无依据或与病历内容矛盾 2/处 死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2
其他不当：出院医嘱不清楚 1~2/处
3
理 化 检 查 5
文 字 书 写 10
总分
住院 48 小时以上有血尿常规 化验结果。有相应理化检查。所有 理化检查报告单应有标记。
外院检查未注明检查的时间、医院和检查号 1/ 项 检查结果记录不当：无特殊标记 1~2/项 缺少相应理化检查或不应做相应检查 5/项
4、 医嘱时间具体到分钟。（每页
第一个医嘱标明年、月、日、时间）
5、 取消医嘱使用红色墨水标注
“取消”字样并签字。
医嘱和病程记录不符 5/项
6、整理医嘱起始时间写原医嘱时
间，签名写整理人姓名。
未反映入院时、住院期间和出院时重要内容
项目包括：入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况6、 精神检查项目齐全：要求全面、 现病史缺少必要的鉴别诊断 2
系统地进行记录；有体格检查和辅 现病史缺少必要的“六要素” 1/项
助检查。
现病史没有反映出住院目的 1
考评时间：
得分
扣分理由
1
再住院患者现病史无以往病情摘要 2
三史遗漏一项 2
三史重要情况遗漏、过简或记录不当 1/项
病案质量考核评分表
科室：
项目
首 页 15
入 院 记 录 20
姓名：
职称：
要
求
问
题
1、主治医师首页签名一般情况 24 缺项、填写不全或错误 0.5/项
10 小时以内完成。
药物过敏栏空白或填写错误 1
2、准确填写首页各项，不能空项。 缺主治医师签字、代签、签错 5/处
出

4
缺一项扣0.5
诊断：主次分明、确切（出院及死亡诊断准确）
2
一项不合格扣1.0
签名：字迹清楚易认、无漏签、代签
3
不合格扣1分
代签扣2分
病
程
记
录
首程符合要求
6
每处不合格扣1
2
缺分析扣1.0
病程记录全面，病情转归、有关辅查、重要医嘱更改、特殊诊疗及时记录，病情分析切题
病历质量评审表
科别：
病人姓名
住院号
经治医师
入院日期
入院诊断
出院日期
出院诊断
检查项目
分
值
评分方法
扣
分
扣分原因
首
页
病案首页：书写完整、准确、各级医师签名齐全清楚
4
每处不合格扣0.5分
病案书写：字迹清楚，用字规范，标点准确，无涂改或剪贴
潦草扣3分，每处不合格扣0.2
住
院
病
历
一般项目共12项
4
缺一项扣0.5
2、院级或科级病案质管认定病案有缺陷时，有关缮写医师要及时按要求进行修改
合计得分
质检者
主诉症状或体征及时间、医学用语准确简练
3
每处缺陷扣1.0
现病史：起病症状、伴随症状、相应鉴别诊断、一般情况，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）。
10
每处缺陷扣1.0
既往史、个人史、婚姻生育史、家族史等
7
缺一项扣1.0
体格检查：按顺序各系统检查完整，专科检查正确恰当
8
每处不合格扣0.5
试验室及其他检查：三大常规齐全、专项检查恰当
8
一处不合格扣1.0
各种小结书写完整（出院、转科、阶段、交接班）