病历质量考核评分表

病历质量考核评分表（2018年）
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号：
患者姓名：
出院日期：
总得分：
项目
缺陷内容 1.1缺首页或首页空白
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
1/项 丙
2.1 出院或死亡 2.1.2 缺项或记录有缺陷
1/处
2.出 院/死 亡记
记录
2.1.3 缺医师签名
2 10
录
2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处
2.2 死亡病例讨 2.2.1 缺记录
论记录
2.2.2 记录不规范
丙 1/处
3.1.1 缺入院记录或入院记录未在患者入 3.1 基本要求 院后24小时内完成
容，没有重要的阴性鉴别症状（包含一
3.9 体格检查 般情况（意识、定向、仪表、自理、自
5
知力）、认知活动（感知觉、思维、注 2/项
意力、智力、记忆力、计算）、情感 （外在表现和内心体验描述情感）和意
志行为（意志、言语动作、行为））； 应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
得分
3.10辅助检查
3.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院 检查未注明医院名称及检查编号
1/项
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
1
扣分 理由
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
3
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
得分
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
4.病 程记 录
4.4 日常病程记 4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶
2 2/次
4.4.7 会诊记录单缺会诊理由及目的、 缺会诊意见、会诊记录有缺陷
1/项
15
4.4.8 病程记录中缺会诊意见及执行情 况
1/次
4.4.9 缺有创诊疗操作记录或未在操作 结束后即刻书写（MECT治疗管床医师未 10 记录者扣2分）
4.4.10 有创诊疗操作记录，缺操作过程 、有无不良反应、注意事项及操作者姓 名
0.5/项
6.医 嘱单
6.1 医嘱单 6.1.2 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 0.5/项
5
及辅
助检 查
6.1.3 医嘱无执业注册医师签名或冠签 0.5/项
6.2 辅助检查
6.2.1 住院48小时以上缺血尿常规化验 结果；也未转抄门诊化验结果
1
3
6.医 嘱单 及辅 助检 查
项目 6.2 辅助检查
缺陷内容
扣分标准
总分 值
6.2.2 缺输血前9项检验报告单或化验结
果记录，或缺拒绝时患者或委托代理人
2
签字
3
6.2.3 未完成术前常规检查
0.5/项
扣分 理由
6.2.4 辅助检查报告单不全或丢失
1/处
得分
7.1 有涂改或伪造行为
丙
7.2 修改不规范
1/项
7.3 日期和时间未使用阿拉伯数字和24 小时制记录
0.5/项
1
1
3.11病史小结 3.11.1 缺病史小结
1
1
3.12初步诊断 3.12.1 缺初步诊断
1
1
4.病 程记 录
4.1.1 缺记录或未在患者入院8小时内
4.1 首次病程记 完成
录
4.1.2 未归纳提炼，条理不清，照搬入
院病史、体检及辅助检查
丙 2
7
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值7
扣分 理由
4.病 程记 录
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
1.5其他问题例如手术风险评估表中手术 持续时间缺项
说明： 1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。 3.运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。 4.“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。 5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 6.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
（Biblioteka Baidu）
2
3.1.2 无执业医师资质的人员书写的病 历，未在72小时内容经本院医师审签
2
3.2 一般项目 缺项或错误或不规范
0.5/项 1
3.入 院记 录 （或
3.3 主诉
3.3.1 主诉超过20个字、未导出第一诊 断
3.3.2 主诉不规范或用诊断名称代替
2 1
3
再次 入院
3.4.1 与主诉不相关、不相符
7.书写基本原则
7.4 缺记录医师签名 7.5 医师签名代签
1/处 5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
7.7 病历中记录内容互相矛盾
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
1/处
2/处 10
8.医技科室
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
4.4.3 未记录影响诊治的异常检查结 果，或无分析、判断、处理的记录
4.4.4 未记录重要诊疗措施；未对更改 的药物、治疗方案进行说明
1/次 1/次 1/次 1/次
4.4.5 对病情危重患者，病程中未记录 向患者近亲属告知的相关情况
4.4 日常病程记
录
4.4.6 缺会诊意见或在发出申请后48小
时内未完成，急会诊未在10分钟内完成
录
段小结
3
4.4.16 未在规定时间内完成交、接班记 录，转出记录，阶段小结
2
4.4.17 交班与接班记录，转出与转入记 录雷同
2
4.4.18 缺出院病程记录
2
4.4.19 项
病程书写有其它缺陷、缺项、漏
酌情扣分
5.1 手术或特殊检查治疗病例无患者/ 代理人签名的知情同意书
丙
5.2 知情同意书缺项、错误或不规范 0.5/项
1
3.入 院记
3.7 家族史
3.7.2 家族中有死亡者，死因未描述； 或未记录父母情况
0.5/项
1
录
3.8.1 缺陈述者签名或不一致
（或 3.8 陈述者签名
2 3
再次
3.8.2 未注明签名时间
1
入院 记
3.9.1不齐全，填写不完整、不规范
1/项
录）
3.9.2 专科检查不全面，顺序不正确，描
述不准确，重点不突出，只有术语无内
4.1 首次病程记 4.1.3缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断
录
4.1.4 诊疗计划用套话、无针对性、无
具体内容
2 2
4.2.1 缺记录或未在患者入院后48小时内 完成
10
4.2 上级医师首 次查房记录 4.2.2 缺分析讨论、缺鉴别诊断
2
5
4.2.3 分析讨论不够，或与首次病程记录 中的内容雷同
2
4.3.1 主治医师查房无内容、无分析、无 处理意见或其他缺陷
扣分标准
总分 值
1/项
1/项
扣分 理由
3.5 既往史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
1/项
3
3.5.3 缺药物、食物过敏史或描述有缺 陷，或与首页不一致
1
3.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个 人史
0.5
3.6 个人史
1
3.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规 范
0.5
3.7.1 缺遗传史
1--3
4.3 上级医师日 4.3.2 副主任以上医师查房无分析及指 查房记录 导诊疗意见
1--3
8
得分
4.3.3 缺上级医师查房
1.5/次
4.病 程记 录
4.4.1 未及时记录患者病情变化、观察 记录无针对性、对新发现的阳性无分析 及处理措施等
4.4.2 未按规定记录病程记录（病危随 时记至少每天1次，病重至少每2天记录1 次，病情稳定至少每3天1次）
2
记 录）
3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无 原因或诱因
1
3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随 3.4 现病史 症状描述不清楚
1/项
3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征
1/项
5
3.4.5 一般情况未描述或描述不全
1
5
项目 3.4 现病史
缺陷内容
3.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述 或描述有缺陷 3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
5.3 使用自费项目缺患者签名的知情同 意书
1
5.知情同意及授权委托
5.4 放弃抢救时，缺患者近亲属签署意 见并签名的医疗文书
1
10
5.5 非患者签名或缺授权委托书
丙
5.6 非授权委托人代理人签署的知情同 意书
丙
5.7 授权委托书填写内容及人数与代理 人签名内容及数量不一致
1
6.1.1 医嘱开具、停止取消不规范