医院病历质量评分表

A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。

3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。

4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。

住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。

以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。

操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。

2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。

(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。

住院病历质量评分表
科室: 患者姓名: 住院号：主管医师：
说明：
1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。

同样部分可运用于其他各类病历质量评价。

2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。

3、用于病历的终末质量评价时：
（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计13条）。

1)病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
2)存在单项否决所列缺陷之一的病历不再进行病历质量评分。

（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（3）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外以及有教学意识的加3－5分。

（4）总分100分，根据所得分数划分病历等级：甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。

(5)病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：
1）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
2）存在三项以上单项否决所列缺陷。

科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。

附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日校正版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及原因1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项反对；1.患者的基本信息填写圆满、正确。

2. 住院的路子、时间、科别等填写圆满、正确。

2. 不圆满、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊疗填写错误扣 2 分，病理诊疗漏填扣 2 分，其他诊疗填写不3. 诊疗正确、圆满、规范，编码切合要求。

圆满、编码不切合要求扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写圆满、正确。

8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写圆满、编码切合要求。

5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不圆满扣16. 离院方式及昏迷时间填写圆满、正确。

分 / 处，手术编码不切合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写切合基本要求，其他项目填写圆满。

6. 不圆满、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。

7. 项目填写不切合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。

书写住院记录于患者住院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。

未在 24 小时内完成单项反对；未及时打印扣 2 分。

时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、正确。

出缺项或不正确，扣分/ 项。

项目入简短简要不高出20 个字，能导出第一诊疗；原则不用诊疗名院主诉 2 在病史中发现主诉不切合要求扣 2 分。

称（病理确诊、再住院除外）。

记1. 1. / 次。

录发病情况。

发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊疗意义的资料和按发生的先后序次描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度以及现病史 6 陪同症状。

演变与陪同症状；缺扣分/ 处。

XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。

2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。

3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。

4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。

金阳县人民医院病历质量评分表科室：医师：患者姓名：床号：住院号：得分：□甲□乙□丙评审人：日期：年月日项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分病案首页10分准确填写首页各项内容，不能空项。

*首页医疗信息未填写（空白）丙级入院记录20分6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

7.有专科或重点检查。

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 *传染病漏报乙级缺个人史 2缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺主治医师签名 2 缺婚育史 1缺质控医师、护士签名 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1门（急）诊诊断未填写或写错 5 缺体格检查 5门（急）诊诊断填写有缺陷0.5 体格检查遗漏主要阳性体征 3入院诊断未填写 2 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1入院诊断填写有缺陷0.5 体格检查顺序颠倒 1出院诊断未填写或错误乙级体格检查记录有缺陷 1出院诊断填写有缺陷（每项）2表格病历体检记录有漏项0.2/项出院情况栏未填写或填写缺陷1/项需写专科情况的病历缺专科情况 3院内感染栏未填写（个案登记表） 2 专科情况记录有缺陷0.5/项手术操作名称栏未填写或错误 5 辅助检查缺项（无标题或内容） 2手术操作名称漏填或填写有缺陷5/项辅助检查抄写有缺陷0.5/处有病理报告，病理诊断未填写或填写不全 2 缺初步诊断 3血型填写错误乙级初步诊断书写有缺陷 1血型漏填 2 缺住院医师签名 3药物过敏栏空白或填写错误 2 修改补充诊断不及时 3入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。

2.一般项目写齐全。

3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。

4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有鉴别诊断资料。

5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全*缺入院录丙级诊断主次颠倒2*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名乙级病程记录40分1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。

浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版) 浙江省医院住院病历质量检查评分表(202*版)浙江省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目评分要求各项目填写完整、正确、规范。

评分说明有一处不符要求扣0.5分。

过敏史不准确扣1分。

姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。

其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。

a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。

b.无近况描述扣0.5分。

C.时间不准确扣0.5分。

a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。

从首次病程录中拷贝的，扣5分。

a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。

b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。

c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。

扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。

简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。

主诉原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。

现病史院1）发病情况。

2）主要症状特点及其发展变化情况。

3）伴随症状。

4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

5）发病以来诊治经过及结果。

6）发病以来一般情况。

7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。

记既往史录1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。

2）手术、外伤史，传染病史，输血史。