新病案质量评分标准

住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。

病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。

▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。

▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。

诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。

有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。

▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。

一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。

（二）住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。

2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。

筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。

3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。

一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。

5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。

（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。

（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。

二、病案质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。

2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。

3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。

（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名科别病区床号住院号 .备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。

②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。

③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。

精心整理头排镇中心卫生院病历质量评分、分级标准及奖罚举措一、分级标准及奖罚举措1、优异病历 : 评分≥98 分, 且切合当选条件 , 经医务处组织专家评审认定, 每份奖赏人民币元。

2、甲级病历 : 评分≥90 分。

科室甲级病历率连续 3 个月 <90%,扣除科室奖金人民币元3、乙级病历 : 评分≥70 分, 且<90 分。

每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。

4、丙级病历 : 评分 <70 分。

每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。

5、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其余有关科室的扣分，有关科室共同肩负。

若有一份“有多科室书写记录”的病历 , 其评分的扣分办理 :1.各科独自扣分未达到乙级病历 , 共计达到乙级病历的 , 均作通告 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要依照分值权重 , 分别扣除奖金。

2.各责任科室独自扣分达到乙级病历的 , 归入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。

③凡在上司主管部门组织的检查中 , 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通告的 , 每份扣责任科室奖金元 , 有关科室依照本条中第①、②条规定肩负责任；丙级病历按上述第 4 条办理。

④其余种类的状况 , 上报医院质量管理委员会办理。

6、违犯或不仔细履行中心制度者 , 提请医院质量管理委员会议论，赐予行政处分，记入档案，归入年关考评、医师按期查核和职称荣膺及执业查核的管理。

关于实习期医务人员，依照有关法律法例，履行处分。

运转病历质量考评细则科室： ?患者姓名 :?? 住院号： ??床号： ??管床医师：精心整理评论项目判断方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、笔迹潦草，扣 1 分，不可以辨识，扣 3 分。

一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不切合要求一处扣 1 分；（4 分）3、上司医师 72 小时内未改正病历，改正处未署名实时间一处扣0.5 分4、应标明楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。

住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。

我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。

想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。

首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。

病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。

这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。

想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。

因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。

其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。

病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。

比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。

所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。

只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。

再说说及时性。

病案首页的数据需要及时更新。

想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。

每一分钟都可能是生死攸关的时刻。

因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。

只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。

接下来，我们看看数据的一致性。

数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。

比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。

为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。

中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》门诊病历（手册）质量评价标准按照病历书写基本规范和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。

门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。

一、考核内容及分值：1.首页项目 11分2.主诉 8分3.现病史 15分4.既往史 10分5.体格检查 12分6.辅助检查 9分7.诊断 12分8.治疗意见 15分9.医师签字 3分10.其他 5分二、考核项目及扣分标准门诊病历（手册）质量考核标准质量要求应得分评分标准实得分首页项目：填写完整。

内容包括：患者姓名、性别、出生年月日（小儿写天、月）、职业、民族、工作单位、住址、婚姻状况、药物过敏史。

就诊时间（年、月、日急诊病历应具体到分钟）11一项不符合要求扣1分主诉：记述主要症状、部位性质及持续时间8未记扣8分；不规范扣3分现病史：确切记录发病的过程和变化（发病时间、主要症状、办法症状、诊治经过等），同时患有数种疾病，则应重点叙述就真的主要疾病，余可简述于后15未记扣15分；内容缺一项扣2分既往史等：简要记述既往史、个人史、家族史和过敏史（如无，须注明）10未记扣10分；缺一项扣2.5分体格检查：重点记录阳性体征和与本病有关的重要阴性体征12未记扣12分；不完整扣2分辅助检查：按病情需要列出辅助检查单；做过辅助检查者，应分行列写检查结果。

请专家会诊应写明目的与要求9应做未做一项扣2分；不必要做的辅助检查一项扣2分；缺一个报告扣1分诊断：明确诊断者按规范书写诊断（诊断应完整确切，先写病因后写部位，不能用症状代替诊断）或写初步诊断；若诊断难以肯定，可在病名后用“？”字样。

12无诊断扣10分；不规范扣2分治疗意见：详细记述处理意见，药物治疗者要记录所用药名、剂型、剂量和用15处理不合理扣10分；法及所给总量一处不符合要求扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3 未签全名扣3分；不能辨认扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3一处不符合要求扣1分5一处不符合要求扣1分注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

陕西省医疗机构终末病案质准评分标准
评定方法、步骤
1、评定方法
传统的病历评定方法主要采用给病历各部分内容设定一定的分值，如首页5分，病程30分等，每部分内容再设置扣分项，如首页填项不全扣0.5，扣满5分为止，满分设置为100分。

病历质控得分小于80分为丙级病历，80~90为乙级病历，90以上为甲级病历。

另设置单项否决项目，单项否决的病历直接评判为丙级病历，不再计算分值。

此种设置病历各部分分值的方法存在3个缺陷：（1）对评判病历的严重程度其实是不利的，如：首页设置为5分，每空一项扣0.5分，则一份病案空10项与空20项扣分是一样多，但是其实两者的严重程度是不同的。

（2）病历首页中各项目的重要性是不同的，按项目个数扣分也不准确，如主要诊断漏项与邮编漏项其程度是不同的。

因此，本评定方法采用扣分制，满分100分，设置病历各部分项目的详细扣分标准，但不设置每部分内容的分值。

能较好的评价病历每部分的严重程度，病历任何部分的内容最高都可能出现扣分超过20分，达到丙级病历标准。

2、具体评分步骤
（1）、按病案顺序检查，如果有单项否决，则定为丙级病历，不再计算病历得分。

（2）、按检查项目和扣分内容进行计分，检查完成后计算病历质控评分：病历质控评分=100-扣分值
（3）、按病历质控评分值定级，小于80分为丙级病历，80~89为乙级病历，90以上为甲级病历。

镇卫生院病案评分标准患者姓名：科室：病历住院号：得分：书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分一、病案首页5分项目得分：病案首页5 各项目填写完整、正确、规范首页空白 5某项未填写，填写不规范，错误0.5/项二、出院（死亡）记录10分项目得分：出院（死亡）记录101、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。

死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。

缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。

10（乙）缺某一部分内容或记录有缺陷1/项出院记录缺医师签名 2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 34、死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10（乙）死亡病例讨论记录不规范1/处三、入院记录25分项目得分：入院记录2*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）未及时签名或者是未冠签名 2- 1 -书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项主诉 3 1、患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断 2 2、主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史发现有症状的1现病史51、现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22、发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 13、主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述，伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5、发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况一般情况未描述或描述不全 1既往史31、既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项2、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项3、过敏史缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1- 2 -书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好与职业、地方病、传染病及传染病接触史和不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.52、直系家属成员健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5陈述者及姓名2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间缺陈述者签名或不一致 2未注明签名时间 1体格检查51、项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，鉴别诊断有关的体检项目不充分2/项3、专科检查全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1病史小结1要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果缺病史小结 1不规范一处0.5初步诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序缺初步诊断 1诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5签名 1 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名 1- 3 -书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目扣分四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期12 分，非手术科室37分）项目得分：首次病程记录手术科室5非手术科室7*1、首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成*缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决（丙）2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。

病案质量的评估报告病案质量的评估报告是指对医疗机构的病案质量进行全面评估和审查，以评价病案质量的好坏并提出改进建议。

下面是一个关于病案质量评估报告的示例：一、病案质量评估方法和依据本次病案质量评估采用了病案评估指标和评估标准作为评估的依据。

评估指标包括病案文书完整性、准确性、规范性等方面，评估标准为医疗行业相关法律法规、规范性文件和标准。

二、病案质量评估结果1. 病案文书完整性评估结果通过对病案文书的审核，发现有部分病案文书存在不完整的情况。

主要表现在：部分病历中缺少必要的检验结果和影像学资料；手术记录中手术过程描述缺失或不规范；护理记录中危重病人监测项目缺失等。

这些不完整的病案文书给医疗行为的评估和监督带来了困难。

2. 病案文书准确性评估结果在病案文书准确性方面，本次评估发现有少部分病案存在错误和矛盾。

主要表现在：医嘱与病历、检验结果等资料的不一致；手术记录中手术操作与实际操作不符等。

准确性问题主要影响了病案的医疗信息的准确性和可信度。

3. 病案文书规范性评估结果病案文书的规范性主要反映了医疗机构的管理水平和医务人员的工作质量。

本次评估发现有一部分病案存在规范性问题。

主要表现在：病案首页填写不规范，信息不完整；评估评分表填写不规范，项目选择不全面等。

这些规范性问题与医务人员的工作态度和管理水平相关。

三、病案质量评估原因分析1. 人员问题医务人员在病案记录时可能存在审错、漏记、不规范等问题，可能与医务人员的专业水平和责任意识有关。

另外，医务人员的工作负荷过大也可能导致病案文书的质量下降。

2. 管理问题医疗机构在病案管理方面可能存在不足，如对病案管理的重视程度不够、缺乏明确的管理责任和操作规范等。

3. 制度问题医疗行业相关法律法规和标准对病案质量有明确的要求，但可能存在制度执行方面的问题。

缺乏有效的制度执行机制和监督机构可能导致医疗机构对病案质量的关注不足。

四、病案质量评估改进建议1. 加强人员培训和监督医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其工作质量和意识。