归档病案质量评分表

尉氏县人民医院归档病案质量评分表
本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。

本份病历最后得分：分
病历评审员签名：日期：
备注：1、本评分表满分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75-89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。

2、如有本表中黑体字所述项之一者直接归属乙级或丙级病历，累计2项乙级项目者归属丙级病历。

3、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录者为丙级病历。

4、因病历记载有误导致严重医疗差错者为丙级病历。

5、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行项目例外扣分。

6、罚则：乙级病历罚款50元；丙级病历罚款100元。

XXXX医院归档病案质量评价表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病案评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分八部分，实行量化百分制，其中“病案首页”占5分，“入院记录”占15分，“病程记录”占45分，“出院（死亡）记录”占3分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占7分，“护理文书”占10分。

2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。

与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占11项，“出院（死亡）记录”占1项，“基本要求及医嘱单”占3项，“知情同意书”占1项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。

4、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

5、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

6、科室评比时得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。

归档病历书写质量评估表归档病历书写质量评估表院遗失完成的入院记录。

归档病历书写质量评估表*缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划者入院后8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。

*缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录首次病程记录缺某一部分首次病程记录某一部分书写有缺陷未按规定书写日常病程记录病程记录中重要的病情变化未记录病程记录中重要的治疗措施未记录病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见病程记录中未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见病程记录中对未反映特殊检查（治疗）的情况有抢救医嘱缺抢救记录未在6h内补记抢救记录抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称。

*死亡病例缺死亡前的抢救记录缺交（接）班记录交（接）班记录有缺陷未在规定时限内完成交（接）班记录缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷未在规定时限内完成转出（入）记录缺阶段小结阶段小结有缺陷2缺会诊记录会诊记录有缺陷病程记录未反映会诊意见及执行情况缺特殊检查（治疗）操作记录特殊检查（治疗）操作记录有缺陷缺出院前一天病程记录缺死亡讨论记录死亡讨论记录有缺陷上级查房：缺上级医师首次查房记录首次查房记录未在48h内完成首次查房记录有缺陷*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录住院2周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录日常查房记录未按规定时限内完成书写缺出院上级医师同意出院记录手术相关记录：择期手术缺书前小结缺术前讨论（中等以上手术）*缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认缺手术前第一手术者查看病人的记录缺术前麻醉师查看病人的记录缺麻醉记录单麻醉记录有缺陷*缺手术记录手术记录内容有明显缺陷手术记录未在24h内完成缺术后病程记录术后病程记录有缺陷缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。

出院归档病历质量评分标准全每处减1、现病史不能与主诉紧密结合减3、症状描述不全减4、饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减6、语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医学术语，一项不符合要求减遗漏舌象、脉象每项减减1、日常病程记录未标明记录日期和时间减每处减3、未记录院内感染、药物不良反应及相应处理措施每次减人员主持、审鉴每项减能及时记录减断的分析、诊疗计划的修订每项减容减121、缺必要的理化检查或检查不及时每次减2、缺相应理化检查结果报告单减1、未填写（即空表）每次减2、院内感染漏填报减1、字迹潦草、难以辨认、跨格书写减4、未按规范要求书写外文，每处减说明：1、各大项减分以减完该项标准为止，不倒扣分。

2、入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、抢救记录、医嘱必须由执业医师书写，一项不符合规定即为乙级病历。

3、转入（出）记录、阶段小结、术前小结、交（接）班记录、会诊申请等由非执业医师书写则每项减5分。

4、有下列情形之一者即为丙级病历：（1）死亡病例无死亡讨论记录。

（2）无出院记录或入院记录。

（3）入院3天无病程记录。

（4）无上级医师查房记录。

（5）危重抢救患者无抢救记录。

（6）无医嘱单。

（7）一类及一类以上手术无术前小结或手术记录单。

（8）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明）。

（9）体腔内手术无手术器械物品登记表。

（10）病危患者无特护记录单。

（11）病历记录有误导致严重医疗纠纷或医疗事故。

全国三级综合病院病历质量评比活动
病历质量评价尺度
卫生部医政司
二00九年十月
目录
一、入院记录25分...................................1-2
二、病程记录40分................................... 2-4
三、出院记录10分....................................4-5
四、病案首页5分 (5)
五、知情同意书10分 (5)
六、医嘱单及辅助查抄5分............... . (5)
七、书写底子原那么5分 (6)
病历质量评价尺度
说明：
1、本尺度适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。

2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75分。

3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。

4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。

5、每一书写工程内扣分采纳累加的计分方法，扣分最多不超过本工程的尺度分值〔单否扣分不计入内〕。

6、对病历中严重不符合尺度，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。