传统开颅术小骨窗微创开颅术治疗高血压脑出血价值分析

·临床研究·2012年10月第9卷第29期

中国医药导报CHINAMEDICALHERALD[作者简介]李晓明（1965.10-），男，大专，主治医师；研究方向：神经外科。脑出血是高血压较为严重的并发症，是高血压致残、致死的重要原因。手术治疗是治疗高血压脑出血的重要方法，但传统开颅术手术时间长、对脑组织损害大且术后并发症多。随着外科微创技术的迅猛发展，微创手术逐渐被广泛地应用到临床实践当中，小骨窗微创开颅治疗脑出血具有创伤小、血肿清除彻底、伤口愈合快、操作简便、费用低廉等优点[1]受到患者的欢迎。为探讨小骨窗治疗高血压脑出血的疗效，现回顾性分析我院60例采用手术治疗的高血压脑出血患者的生活质量，报道如下：1资料与方法1.1一般资料选择我院2011年1月～2012年1月收治的高血压脑出血患者60例，所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议制订的《高血压性脑出血诊断标准》，行头颅CT检查明确出血部位。均签署知情同意书，排除严重的心、肝、肾、脑干功能衰竭，颅内及全身感染及有凝血功能障碍者，排除动脉瘤、动静脉畸形、脑干出血及血肿累及脑干的患者。其中，男36例，女24例；年龄40～76岁，平均62.5岁；发病时间<72h；格拉斯哥（GCS）评分≥6分；出血量35～90mL，平均（55.8±14.2）mL。出血部位：皮层下8例，壳核37例，丘脑12例，小脑出血3例；有21例患者出血破入脑室。临床表现为突发意识不清、神志朦胧、语言不利、嗜睡、呕吐。将全部60例患者按治疗方式不同分为观察组和对照组，每组各30例，两组患者在一般资料及病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2治疗方法1.2.1对照组采用传统开颅手术治疗，手术切口中心点选在最小接近颅骨距离和最大出血面积的CT层面。全麻下，行前弧形切口或者是马蹄形切口，按常规术式完成手术。若出血量多，则给予患者电凝处理，或者行骨瓣减压。1.2.2观察组采用小骨窗微创开颅术治疗，以CT影像血肿做大层面中心为靶点，采用标尺定位，避开皮层大血管及重要功能区。在距血肿最近的体表处做纵形直切口，直达颅骨。传统开颅手术治疗和小骨窗微创开颅对高血压脑出血患者的疗效及预后的影响李晓明湖北省黄石市第五医院门诊部外科，湖北黄石435000[摘要]目的探讨传统开颅手术和小骨窗微创开颅术在高血压脑出血中的应用及效果。方法选择我院2011年1月～2012年1月收治的高血压脑出血患者60例，按照治疗方式的不同分为观察组和对照组，每组各30例，观察组采用小骨窗微创手术治疗，对照组采用传统开颅手术治疗，比较两组的疗效及预后情况。结果两组患者的残留血肿量、术后7d的格拉斯哥（GCS）评分差异均无统计学意义（均P>0.05），观察组的手术时间及格拉斯哥预后评分（GOS）良好率均显著优于对照组，且观察组的再出血情况、生活能力及神经缺损情况等方面均优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论小骨窗微创开颅治疗高血压脑出血可显著提高疗效，改善患者的预后。[关键词]小骨窗微创开颅术；高血压脑出血；疗效；预后[中图分类号]R743.34[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2012）10（b）-0040-02Theeffectofcraniotomyoperationandkeyholeminimallyinvasiveoperationoncurativeefficacyandprognosisinhypertensivecerebralhemorrhagepa-tientsLIXiaomingOutpatientDepartmentofSurgery,the5thHospitalinHuangshiCity,HubeiProvince,Huangshi435000,China[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheapplicationandcurativeefficacyontraditionalcraniotomyoperationandkeyholeminimallyinvasiveoperationinhypertensivecerebralhemorrhagepatients.Methods60casesofhypertensivecerebralhemorrhagepatientswereselectedinourhospitalfromJanuary2011toJanuary2012anddividedintotheobservationgroupandthecontrolgroupwith30casesineachgroupaccordingtothetreatmentmodalities.Patientsinobservationgroupweretreatedwithkeyholeminimallyinvasiveoperationtreatment,patientsincontrolgroupwerereceivedtraditionalcraniotomyoperation,curativeefficacyandprognosiswerecompared.ResultsThedifferencesofresidualhematomavolumeand7dGCSscorewereallnotstatisticallysignificant(allP>0.05),theoperationtimeandexcellentrateofGOSinob-servationgroupwereallbetterthanthoseincontrolgroup,thesituationofrebreeding,lifeabilityandnervedefectdegreewereallbetterthanthoseincontrolgroup(allP<0.05).ConclusionMinimallyinvasivecraniotomyintreatmentofhyper-tensivecerebralhemorrhagecansignificantlyimprovethecurativeefficacyandtheprognosis.[Keywords]Smallbonewindowcraniotomyoperation;Hypertensivecerebralhemorrhage;Treatment;Prognosis

超早期小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的临床分析

【摘 要】目的：分析微创小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的效果 方法：将50例入院的高血压脑出血病例在头颅ct片指导下，行颞部直切口，小骨窗约3cm×3cm，直视下清除血肿，活动性出血以电凝止血 结果：50例中，28例完全恢复，生活半自理8例，偏瘫4例，无植物生存，死亡3例，死亡率11% 结论：应用超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血，具有简便，直接，微创和有效等优点，是比较理想的治疗高血压脑出血的措施。

【关键词】高血压脑出血；微创手术;死亡率

【中图分类号】r 651.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004－7484（2012）04- 0062- 01

【abstract】purpose analysis of minimally invasive bone

window hematoma evacuation for hypertensive intracerebral

hemorrhage results method 50 patients hospitalized cases of

hypertensive cerebral hemorrhage under the guidance of the

head ct scan, temporal straight line incision, a small bone

window of about 3cm × 3cm, under direct vision to remove the

hematoma, active bleeding to coagulation result 50 cases, 28

cases of complete recovery, half-life self-care in 8 cases,

hemiplegia in 4 cases, no plant life, 3 died, 11% mortality

开颅手术治疗高血压脑出血２５例疗效分析　刘小星　方明成　２２５３００江苏泰州市人民医院　２２５３００泰州市公安局法医室　摘要　目的：观察开颅手术治疗高血压　脑出血的疗效。方法：回顾性分析我院收　治的２５例高血压脑出血患者的开颅手术　治疗资料。结果：本组所有患者行小骨窗　开颅血肿清除术，治疗总有效率６０．０％，　死亡率１６．０％。结论：小骨窗开颅血肿　清除术治疗高血压高血压脑出血有效率　高，无明显严重并发症，值得，临床推广。　但是死亡率过高，还需要进一步研究。　关键词　高血压脑出血　开颅手术　小　骨窗开颅血肿清除术　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０．　３４．０２６　近年来由于工作、生活压力的增加和　生活方式的改变，急性脑出血的发病率逐　年上升，其高致残率对患者个人、家庭和　社会都是沉重的负担。如何减轻后遗症，　改善生存质量，仍然是临床医师亟需解决　的问题…。我院２００７年２月～２０１０年６　月对２５例高血压脑出血病人施行小骨窗　开颅血肿清除手术，效果相对良好。现将　结果报告如下。　资料与方法　一般资料：２００７年２月～２０１０年６　月收治２５例高血压脑出血患者，其中男　１６例，女９例；年龄４５～９０岁，平均５５．５　岁。按１９９５年高血压脐出血缺损程度　（ＮＤＳ）评分标准分型：中轻型（０～１５分）　ｌ４例，中型（１６—３０分）５例，重型（３１～　４５分）６例。　治疗方法：本组采用小骨窗开颅，实　施血肿清除手术：根据血肿部位采取合适　的手术入路，采用头皮直切口，骨窗直径　最大不超过３ｃｍ，硬脑膜“十字”剪开，脑　针穿刺探查血肿，避开功能区皮层造瘘，　长度不超过２ｅｒａ，血肿清除量不少于总量　的６０％，手术操作尽量采用显微技术，术　后血肿腔是否需留置引流，可根据具体情　况决定，硬脑膜尽量缝合。　疗效评价指标：两组病人伤后３个月　ＧＯＳ评定疗效，结果分为Ｉ～Ⅵ四个级　别　。　结　果　本组出院时按ＧＯＳ评定，Ⅵ级７例，　Ⅲ级８例，Ⅱ级６例，Ｉ级４例，总有效率　６０．０％，死亡率１６．０％。　讨论　高血压脑出血系在高血压急性期，随　着高血压发生、发展，局部脑血流进一步　下降，存在扩大范围的低灌流区，类似缺　血卒【｛】的“半日盲带”，并引起一系列缺　血性脑损害。上述病理发生过程导致钙　离子超载而进一步加重脑水肿和缺血的　发生和加重…。另外，血肿内产生一些　血管活性物质如５一ＨＴ、内皮素一１、凝血　酶等，可使血肿周围血管痉挛　。引起　脑出血的病因很多　Ｊ，根据病因分类如　下：①根据血管病理：常见有微动脉瘤或　者微血管瘤、脑动静脉畸形（ＡＶＭ）、淀粉　样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓　形成、脑膜动静脉畸形、特异性动脉炎、真　菌性动脉炎、烟雾病和动脉解剖变异等。　②根据血流动力学：有高血压和偏头痛。　血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、　嗜血杆菌感染、白血病、ｍ栓性血小板减　少症等。③其他：颅内肿瘤、酒精中毒及　交感神经兴奋药物等。④原因不明：如特　发性脑出血。　脑ＣＴ、磁共振扫描对脑出血诊断最　有帮助，不仅可以早期确诊，而且能够精　确了解出血的部位、出血量、波及范围、有　无脑室穿破以及血肿周围脑组织情　况　，　。　高血压性脑出血的外科治疗，应在非　手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发　或继发的致命损害时才有价值。治疗的　目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑　疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压　脑组织的及早恢复　。１９０３年Ｃｕｓｈｉｎｇ　最早采用手术治疗高血压脑出血，由于效　果极差，手术治疗方法一度受到冷遇，因　此在过去相当长一段时期内，对脑出血多　主张进行内科治疗，较少采取手术治　疗　’。近年来，由于ＣＴ检查的应用，对　脑出血手术病例进行合理选择，术中应用　显微技术清除血肿和使用双极电凝止血，　从而使手术更加精细准确，将损伤减少至　最低程度。由于早期手术，即发病后２４　～４８小时内手术，甚至有学者主张超早　期手术，在脑出血后７小时内进行手术治　疗，尽早地清除血肿，降低颅内压，不仅能　达到救命目的，而且有利于促进脑功能恢　复，减轻残障。有资料总结近５年文献报　告的９２９例高血压脑出血手术治疗结果，　手术死亡率２％～２８％，功能恢复率达　６３％～８９％［　。　本组采用的小骨窗开颅血肿清除术　定位精确，手术损伤小，尤其适用于脑深　部或重要功能区的血肿清除。但如果患　者起病急，短时间内病情即趋恶化，病人　已呈昏迷、去脑强直状态者，手术治疗也　难以取得效果。故而选择合适的病例，把　握手术指征尤为重要。本组结果显示，小　骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血　有效率达到了６０．０％，但是也有１６．０％　的病死率。　总之，小骨窗开颅血肿清除术治疗高　血压高血压脑出血有效率高，无明显严重　并发症，值得临床推广。但是死亡率过　高，还需要进一步研究。　参考文献　１　陶元丰，张亚莉，郝峰．单孔钻颅引流治疗　老年慢性硬膜下血肿［Ｊ］．临床误诊误治，　２００９，２２（９）：３４—３５．　２李洁丹．颅内血肿微创穿刺术后并发症的　探讨［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２００８，１１　（１）：９１—９３．　３张建军，董伟峰，顾水均，等．高血压脑出血　外科治疗近期预后因素临床分析［Ｊ］．中国　危重病急救医学，２００５，ｌ７（５）：３１１—３１２．　４顾建华，张勇，严书德，等．基层医院小骨窗　开颅、双腔管引流及甘露醇冲洗治疗高血　压脑出血［Ｊ］．Ｉ临床医学，２００４，２４（１２）：２５　—２６．　５胡长林，吕涌涛，李志超．颅内血肿微刨穿　刺清除术规范化治疗指南［Ｍ］．北京：中国　协和医科大学出版社，２００３：９８—１３２．　２王忠诚．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学　中华神经外科杂志，２０００，６：３４７．　经外科杂志，２００２，１８（５）：３２．　技术出版杜，１９９８：３２６—３２７．　４夏永勤，徐如祥．亚低温对重型颅脑损伤后　５江基尧，朱诚．现代颅脑损伤学［Ｍｊ．上海　３李建华．原发脑干损伤４２例治疗体会ｌ　Ｊ］．　脑血管痉挛的作用和临床意义［Ｊ］．中华神　第二军医大学出版社，１９９７：２７７．　

小骨窗开颅手术治疗老年高血压性脑出血的疗效

目的 观察小骨窗开颅手术（与传统大骨瓣开颅术比较）治疗老年高血压性脑出血的疗效。方法 抽选130例老年高血压脑出血患者并编号分组，分为观察组和对照组（各65例），分别行小骨窗开颅血肿清除术和传统大骨瓣开颅血肿清除术。观察患者手术情况，并进行3个月的生活随访。结果 观察组手术总有效率96.9%（63/65）显著高于对照组64.6%（42/65），（P＜0.05）；术后观察组并发症发生率15.4%（10/65）及死亡率3. 1%（2/65）均显著低于对照组32.3%（21/65）、9.2%（6/65）；观察组患者治疗后GCS 评分和ADL评分分别为（82.8±6.7）分、（87.7±8.6）分，明显优于治疗前（P＜0.05）；对照组两者评分（75.4±6.5）分、（75.7±7.6）分，优于治疗前（P＜0.05），但是低于观察组治疗后评分（P＜0.05）。结论 与传统大骨瓣开颅术比较，小骨窗开颅手术创伤小，可达到治疗目的，同时提高老年患者预后。

标签：小骨窗；大骨窗；开颅手术；老年；高血压；脑出血

高血压脑出血（HCT）是临床神经外科常见急危重症，发病率升高与生活结构的改变有关，其治疗成为临床主要难题之一。HCT多为自发性脑血管破裂，老年人血管壁弹性降低，成为高血压高发人群，也是HCT主要受累者，致残率以及死亡率较高[1]。目前临床治疗原则中与尽早清除血肿为治疗中心和关键点，从而可以解除对脑神经的压迫，从而改善神经传导恢复情况。手术治疗仍为首选方案，但是老年患者耐受较差，因此选择应用于老年HCT的手术形式一直是临床研究主要方向。本文比较小骨窗开颅与大骨瓣开颅治疗高血压脑出血的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年12月～2013年10月本院HCT患者130例，均符合1995年全国第四次脑血管病会议修订标准[2]，并行头颅CT或头颅MRI检查确诊。按照人为+随机的分组原则分为观察组和对照组，各65例。观察组男：女=38：27例，年龄52～74岁，平均（66.5±6.4）岁；血肿部位：基底节区40例，脑叶15例，丘脑7例，小脑3例；对照组男：女=41：24，年龄53～75岁，平均（67.4±7.6）岁；血肿部位：基底节区39例，脑叶16例，丘脑8例，小脑2例。两组患者入院时一般情况（年龄、性别、血肿部位等）方面均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。