小骨窗开颅治疗高血压脑出血34例分析

・６２・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ　ｌｎｖａｓｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂ，２００９，Ｖｏ１．４，Ｎｏ．１　我们通过实施，＇ｂＪＤ　ＬＡ手术体会到ＬＡ相对于ＯＡ有突出　的优越性，但ＬＡ有其局限性，不能完全取代ＯＡ。姜海平　等　认为腹腔镜切除适用于除阑尾脓肿以外的各型阑尾炎。　我们认为／］，ＪＬ行ＬＡ手术，年龄并非禁忌因素，只要术前认真　准备，术中操作谨慎，患儿同样可享受到现代微创技术带来的　好处。　虽然ＬＡ术后疼痛轻，恢复快，切口感染率低，术中可广泛　观察腹腔脏器，同时处理合并症，已广泛应用于临床，但许多　医生认为小儿传统阑尾切除小切口即可完成，且住院时间短、　并发症少、没有必要使用复杂的腹腔镜设备行ＬＡ，且ＬＡ组治　疗费用目前要高于ＯＡ组，所以我们基层医院在医务人员配备　不足的情况下面向经济收入微薄的农村家庭推广应用ＬＡ受　到一定的影响，本组只占同期小儿急性阑尾炎手术的１０％。　由于例数尚少，临床疗效还需要继续观察。我们相信随着微　创观念的普及、内镜技术的发展以及国民经济水平的提高，在　基层医院通过腹腔镜来治疗４，ＪＬ阑尾炎的时代会迅速到来　的。　参考文献　［１］Ｓｅｍｍ　Ｋ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，１９８３，１５（１）：　５９．　［２］Ｖａｌｌａ　ＪＳ，Ｌｉｍｏｎｎｅ　Ｂ，Ｖａｌｌａ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ：Ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　４６５　ｃａｓｃｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｌａｐ８ｒｏ８ｃ　Ｅｎｄｏｓｅ，１９９１，１　（２）：１６６—１７２．　［３］Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＭＭ．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｌｅｕｃｏｙｔｅ　ｃｏｕｎｔｓ　ｍａｄ　Ｃ－ｌ￣ｅｔｌＹｅ　ｐｒｏ－　ｔｅｉｎ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ￥ｕｒｇ，１９９２，１９　（８）：８２２—８２４．　［４］　周兆波，孙福群，李新华，等．误诊为急性阑尾炎术中中转腹腔镜　术３例报告［Ｊ］．微创医学，２００６，１（５）：４２７—４２８．　［５］　王吉甫主编．胃肠外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０００．９７７　—９７８．　［６］姜海平，陈俊威，容松．腹腔镜阑尾切除术适应证的选择［Ｊ］．　广东医学，１９９７，１８（７）：４４８—４４９．　［７］　廖丹，韩佳，王有存．腹腔镜阑尾黏膜下切除术治疗复杂性　阑尾炎［Ｊ］．广西医学，２００４，２６（８）：１１９４．　（收稿日期：２００８－ｌ１－２１修回日期：２００８．１２－３０）　小骨窗开颅治疗高血压脑出血３４例分析　杨春红杨丰忠刘春荣　陈　勇　张松　（江苏省淮安市淮阴医院神经外科，淮安市２２３３００）　【关键词】高血压；脑出血；小骨窗开颅；血肿清除　【中图分类号】　Ｒ　７４３．３４　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】　１６７３－６５７５（２００９）Ｏ１－００６２－０２　高血压脑出血约占全部脑卒中病人中的１０％，多见于４０　—７０岁的中老年人，男性稍多于女性，绝大部分骤然发病，进　展急速，来势险恶，其病死率和致残率均很高。目前仍没有特　别有效的方法预防其发生，且治疗方法也未达成共识，对于手　术时机的选择和手术方法等观点不一。我院近两年来应用小　骨窗开颅手术治疗高血压脑出血３４例，效果良好，报告如下。　１资料和方法　１．１一般资料３４例患者中男２１例，女１３例，年龄３７—７７　岁，平均５５．４岁；其中２７例有明确高血压病史占７９．４１％，无　规律服药史；７例无高血压病史，其中５例行ＣＴ血管成像检　查，均未见明显血管畸形。　１．２术前临床病情分级　人院时血压１３０～２４０／７０—１３０　ｍｍＨｇ，平均１７２．４／１０４．２　ｍｍＨｇ，术前格拉斯哥昏迷评分　（ｃｃｓ）：９—１２分１１例，６—８分２３例；ＧＣＳ≥１３分或３—５分　者均收入神经内科治疗。意识状况分级：Ⅱ级９例，Ⅲ级１５　例，Ⅳ级ｌＯ例。　１．３头颅ＣＴ检查基底节区出血２８例，其中１３例破人脑　室；颞叶出血３例；额叶、顶枕叶出血各１例；小脑出血１例。　根据多田氏公式计算出血量：３５—６０　ｍＬ　３０例，６０—８０　ｍＬ　４　例，平均５４　ｍＬ。　１．４手术时间　出血至手术时间≤６　ｈ　１７例，７—２４　ｈ　１０例，　２４—７２　ｈ　７例。　１．５手术方法　所有病例均在全麻下进行。术前根据头颅　ＣＴ显示，选择血肿最大层面，以此为中心作小直切口或“８”形　切口，长５—８　ａｍ，平行于外侧裂，避开中央沟附近功能区；切　开头皮及颞肌，撑开器撑开暴露颅骨，颅骨钻孔且咬除颅骨形　成一直径约２．５～３．５　ｏｍ大小骨窗，“＋”字型打开硬膜；根据　头颅ＣＴ计算血肿到皮层距离，行脑针穿刺，抽出液化血肿数　毫升以降低脑压，然后沿穿刺方向造瘘，瘘Ｅｌ约０．５　ｅｍ　ｘ２．０　ａｍ大小，直达血肿腔；直视下清除凝血块和液态血肿，宜先清　除血肿中央凝血块，再清除血肿四周凝血块，注意与血肿壁粘　连较牢固的小血块可不必清除，以避免血肿周围脑组织的进　一步损伤或引起新的出血。在清除血肿后，予生理盐水反复　冲洗血肿腔，吸引器头端带指甲大小棉片吸尽冲洗液，这样即　有利于保护血肿腔壁脑组织，又有利于检查有无活动性出血。　如发现活动性出血，弱双极电凝止血。在清除血肿过程中，注　意用脑棉片衬垫于血肿壁，棉片尾端置于骨窗缘，这样可以防　止血肿清除过程中腔壁塌陷致周边血肿清除及塌陷引起桥静　脉撕裂出血等。彻底止血后，缝合硬膜，其外放１６　硅胶引流　管一根引流。

　：Ｍ　，舢　２结果　术后次日复查ＣＴ，血肿完全清除２５例，大部分清除７例；　２例发现再出血，其中１例行２次手术清除血肿，１例自动出　院；术后随访３ｏ例，随访时问ｌ一６个月，Ｃ＿，ＣＳ分级良好１２例，　中残９例，重残１２例，无植物生存，死亡１例（自动出院）。其　有效率（前三者归入有效）为９７．１％（３３／３４），死亡率为２．９％　（１／３４）。　３讨论　３．１　手术方法高血压性脑出血一般出血量较大（常大于３０　ｍＬ），有明显的脑受压及中线移位者，保守治疗常难以奏效…，　需要手术治疗。目前常见的手术有：骨瓣开颅血肿清除术或　去骨瓣减压术Ｉ式、血肿钻孔引流术或定向穿刺血肿碎吸术Ⅱ　式、小骨窗或环钻开颅血肿清除术Ⅲ式。Ｉ式常用于血肿巨　大，中线结构明显移位或脑疝者，我院以往曾采用此式，但此　术手术时间较长，失血多，创伤大，术后并发症较多，特别对于　高龄及全身情况较差的患者风险极大，故其一定程度上受到　制约。Ⅱ式因其创伤小，手术时间短且操作简便被广泛应用，　但笔者认为：其一此术不在直视下操作容易，再出血，且止血　困难；其二留置引流管尿激酶反复冲洗易致颅内感染；其三血　肿清除量较少则减压效果较差。Ⅲ式一般在局麻或全麻下进　行（我院均在全麻下进行，有利于术中管理），手术时间居中，　因其在直视下操作，清除血肿比例易掌握。骨窗小和先穿刺　部分血肿减低脑压，减轻了大脑皮层的损伤。　３．２手术时机　目前高血压脑出血后何时手术最佳其观点不　一，有主张超早期（６　ｈ以内）手术，认为一旦发生脑出血，手术　越早越好　】，出血形成的脑膨胀是颅内高压的主要原因。有　主张在急性期（６　ｈ一３　ｄ），认为血肿压迫３　ｄ以上即造成严重　的不可逆损害。还有主张亚急性期（４～１４　ｄ）手术，认为部分　患者脑出血不是一次性出血，而是逐渐缓慢出血，且急性期病　情不稳定，血压波动大，易再出血。一般认为，脑出血后脑内血　肿造成脑组织的撕裂破坏，产生占位效应，造成血肿周边缺　血，从而形成原发性损伤；另一方面，血肿在凝结及裂解液化　过程中释放的有毒物质，如凝血酶、血清蛋白等。故在脑出血　后，及时清除血肿可以减少凝血酶及血红蛋白对脑组织的损　害。而单纯内科治疗不能有效清除脑内血肿造成的原发性及　继发性损伤，其急性期死亡率高达４０％～７５％　Ｊ。故对发病　后有手术指征者，如能采取直视下清除血肿并彻底止血，术后　再出血机率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循　环，减少死亡率，提高患者生活质量　。　３．３并发症防治　高血压出血术后主要并发症有如下几方　面：①再出血：除术中止血不彻底外，术后血压波动也是其重　要原因，故于脑出血患者术后需控制血压，对甘露醇药物的应　用特别注意，手术后尽量少用或不用，尤其对于老年体弱者。　对于躁动者可用镇静剂、安定、鲁米那。②肺部感染：早期防止　・６３・　误吸，合理使用广谱抗生素以及抗生素的雾化吸入，必要时气　管切开，本组３４例中有３１例早期行气管切开。③防治应激性　溃疡引起的上消化道出血：主要原因是高颅压或损伤直接作　用于丘脑下部前区，通过迷走神经背核刺激迷走神经兴奋；或　损伤丘脑下部后区，经脑下垂体通路一肾上腺途径，刺激胃酸　分泌，所以对脑出血患者应尽早地使用Ｈ　受体拮抗剂。④防　治肾功能衰竭：可见于严重脑水肿长期昏迷患者及既往有糖　尿病肾病患者，应用甘露醇与速尿交替并严格记出入量，防止　血容量不足致急性肾衰，及时复查生化常规，防止水电解质紊　乱、低钠血症加重。　３．４手术后康复治疗　高血压脑出血的出血部位绝大多数位　于基底节区，其内囊受损导致偏瘫，是病人康复期遗留的棘手　难题。血肿直接压迫，造成周围脑组织，如内囊的缺血性损　伤　Ｊ，以及血肿在凝结、液化和分解过程中产生的众多毒性　物质，如凝血酶、补体、血浆蛋白等引起继发性损伤，使局部神　经元产生难以逆转的损害，所以术后偏瘫是一难题。目前虽　无特效疗法，但综合治疗对康复有积极意义。术后应用高压　氧、神经营养剂等药物，加强肢体功能锻炼，配合针灸、理疗、按　摩等物理疗法，有助于患者的进一步康复。研究表明　，术后　３个月是康复治疗的最佳时期，６个月以后进入平台期。　虽然小骨窗开颅具有较多优越性，术后预防并发症及积　极康复治疗对高血压脑出血患者至关重要，但脑出血治疗重　点首先是挽救生命，其次才是降低残疾率及提高生存质量。　因此，在选择手术方式时要考虑患者的年龄、意识障碍程度、　出血部位及出血量和其它因素，如有元合并其他疾病等，对于　深昏迷、双瞳散大、ＧＣＳ　６分以下病人（我院对此类患者不建议　手术），手术时仍以骨瓣开颅减压挽救生命为重点。　参考文献　［１］Ｈｏｆｆ　ＪＴ．Ｉｎｔｒａｅｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ａｓｐｅｃｔｓ　［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｊ　Ｎｅｒｖ　Ｍｅｎｔ　Ｄｉｓ，１９９９，２５（１）：５３—６７．　［２］薛中南．１０８例自发性脑出血患者超早期手术治疗的体会［Ｊ］．临　床神经外科杂志，２００５。２（４）：１５７—１６０．　［３］蒋大介，杨国源主编．实用神经外科手术学［Ｍ］．第１版．上海：　上海科学技术出版社，１９９７．３６６—３６９．　［４］王忠诚主编．王忠诚神经外科学［Ｍ］．第１版．武汉：湖北科学技　术出版社，２００５．８６７—８６８．　］Ｒａｂｉｎｓｔｅｉｎ　ＡＡ，Ａｔｋｉｎｓｏｎ儿，Ｗｉｊｋｉｅｋｓ　ＥＦ，ｅｌ　ａ１．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｅｒａｎｉｏｔｏ－　ｍｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｏｒｓｅｎｉｎｇ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｅｘｐａｎｄｅｄ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ：ｔｏ　ｗｈａｔ　ｐｕｒｐｏｓｅ？［Ｊ］Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００２，５８（９）：１３５７—１３７２．　［６］Ｓｉｄｄｉｑｕｅ　ＭＳ，Ｆｅｍａｎｄｅｓ　ＨＭ。Ｗｏｏｌｄｒｉｄｇｅ　ＴＤ，ｅｔ　８１．Ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ　ｉｓｅｈｅ－　ｍｉａ　ａｒｏｕｎｄ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａ　ｓｉｎｇｌｅ－・ｐｈｏｔｏｎ　ｅｍｉｓｓｉｏｎ　ｃｏｒｎ・・　ｐｕｔｅｒｌｚｅｄ　ｔｏｍａｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００２，９６（４）：７３６－７４１．　［７］　陈来照，马景橙，鄂正刚．应用数学模型预测高血压脑出血预后　［Ｊ］．中国脑血管病杂志，２００４，１（１１）：４９３—４９６．　（收稿日期：２００８－１１－０５修回日期：２００８．１２－２７）