小骨窗开颅在高血压脑出血治疗中的应用

位,易受到骨赘及突出髓核的压迫。大部分脊髓型颈椎病患者表现各种形式的前脊髓综合征而没有后脊髓受累的位置和震动觉丧失,表明疾病早期的主要病理学特征为前脊髓受压和缺血。因此,尽早解除压迫和改善脊髓血供,有可能抑制脊髓病变的持续发展。根据颈椎病自然病程的研究,脊髓型颈椎病70%～80%有进行性发展的特点,因此多数学者认为脊髓型颈椎病一经确诊就应考虑手术治疗。通常认为,应在临床发病后6个月以内。有明确的脊髓功能障碍者不宜观望,消极等待,外科干预是恢复脊髓功能的重要手段。只有早期手术,去除压迫,才能有效控制脊髓型颈椎病的病程,才能减少致残率,进而提高生活质量。参考文献[1]　贾连顺,史建刚.重视脊髓型颈椎病的诊断与严格手术指征.中华骨科杂志,2002,22(1):58～60.[2]　贾连顺.脊髓型颈椎病的早期诊断与治疗.中国矫形外科杂志,1999,6(5):383～384.(收稿日期　2008-08-16)

小骨窗手术治疗高血压脑出血李东儒江苏省南京市江宁医院神经外科(211100)

【摘要】　目的　探讨小骨窗开颅手术在高血压脑出血中的应用。方法　对20例高血压脑出血患者行小骨窗开颅手术治疗,术后用尿激酶溶解深部残留血肿。结果　术后存活16例,占80%,死亡4例。结论　该手术时间短且创伤小、直视下止血、清除血肿,能有效降低颅内压,保护有功能的脑组织,能提高临床救治存活率及减少致残率。【关键词】　高血压脑出血;脑内血肿;小骨窗开颅术;尿激酶 高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的疾患,治疗方法较多,疗效不一。我科2006年1月至2007年12月对20例高血压脑出血伴意识障碍分级为Ⅱ～Ⅳ级患者,采用小骨窗开颅脑内血肿大部分清除术并用尿激酶溶解深部残留血肿取得较好治疗效果,现报道如下:1　资料与方法1.1　一般资料:本组共20例,其中男12例,女8例;年龄37～78岁,平均年龄63岁;有明确高血压病史18例,另2例无明确高血压病史,但入院时患者血压均较高。1.2　临床表现:本组所有患者均有不同程度意识障碍,根据出血后意识状况,临床上采取五级分类法[1]。具体分类为:Ⅰ级0例,Ⅱ级5例,Ⅲ级12例,Ⅳ级3例,Ⅴ级0例,其中脑疝3例;GCS评分>9分12例,6～8分5例,<5分3例。发病至手术时间:2h～3d,平均8h。1.3　出血类型及血肿量:基底节区出血按Scheiuker分类:①外侧型:壳核和外囊出血。②内侧型:丘脑,丘脑下部和内囊出血。③混合型:内、外侧都有血肿。血肿量按多田氏公式计算。本组20例中,2例小脑血肿,血肿量10～30ml;11例血肿量30～60ml,其中基底节区外侧型5例,内侧型2例,混合型2例,皮层下2例;4例血肿量60～80ml,其中基底节区外侧型2例,混合型1例,皮层下1例;3例血肿量>80ml,其中基底节区混合型2例,皮层下1例。1.4　手术方法:对12例无脑疝且能配合患者采用局麻手术,其他采用全麻手术:首先根据CT片确定血肿部位,选择距血肿最近的体表部位(一般为颞部耳前1cm)做5cm长直切口,钝性分开颞肌后,颅骨钻孔扩大骨窗直径达3～4cm,“+”字剪开硬脑膜,选择相对无血管区,脑针穿刺血肿部位,抽吸一部分液状积血减压后,切开5左右脑皮质,在良好照明下,用低负压大口径吸引器轻轻吸引大部分血肿,尽量不损伤周围脑组织,在直视下清除血肿,严格止血;术后血肿腔注入生理盐水,检查血肿腔有无渗血;如血肿腔深部残留粘连较紧血块时,不勉强清除,创腔内置8号导尿管,术后6h用尿激酶1万U+生理盐水3～5ml等量冲洗,每日1～2次,一般引流2～3d,复查头颅CT后一般可拔管。本组所有病例术后复查头颅CT示残余血肿经尿激酶液化液冲洗后均基本消失。2　结　果20例患者术后死亡4例,死于再出血1例,死于多脏器功能衰竭3例,其中3例术前存在严重心、肺、肾功能不全疾患;生存16例中6个月后随访,按Kanno等ADL(日常生活能力)分级:Ⅰ级4例,占25%;Ⅱ级3例,占19%;Ⅲ级5例,占31%;Ⅳ级2例,占12.5%;Ⅴ级2例,占12.5%。3　讨　论3.1　手术适应证:手术目的主要在于清除血肿,降低颅内压,使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环[1]。由于手术适应证缺乏统一标准,一般综合考虑以下几点来决定手术与否:①意识状态:据回顾性分析表明:无意识障碍者无需手术;深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者,用外科手术治疗不理想;有明显意识障碍但脑疝不明显者,用外科治疗优于内科。作者亦认为:不论年龄大小及血肿部位的意识障碍Ⅰ级病人,进行非手术治疗;意识障碍V级病人只能进行非手术治疗。本组所选病例意识障碍均在Ⅱ～IV级范围内,Ⅱ、Ⅲ级患者大多数适宜手术,Ⅲ、Ⅳ级患者绝对要求手术[2]。②出血部位:浅部出血应考虑手术,如皮质下、小脑出血,但脑干出血急性期不考虑手术。③出血量:皮质下、壳核出血>25ml,丘脑出血>10ml,即考虑手术。④其他:如出血后病情进展迅速、短时间内进入昏迷,提示出血量大、部位深、预后差;发病后血压过高和有严重心、肺、肾疾病患者术后恢复困难,需向家属反复交待手术效果,征得同意后方才考虑手术。3　手术时机近年来研究表明[3],脑出血发病～3内颅内血肿形成,一般3内血肿周围水肿尚未形成,6～后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损伤,46河南外科学杂志2008年11月第14卷第6期HENANJOURNALOFSURGERYNov.2008,Vol.14,No.6

・８５４・　医技杂志２０１０年９月第ｌ７卷第９期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　

疗仍有效。甲硝唑对妊娠早期有致畸的可能，故妊娠时禁　

用。氯洁霉素适用于孕妇，用法为３００　ｍｇ，每日２次，疗程７　

ｄ；或氨苄西林５００　ｍｇ，每日４次，共７　ｄ，但疗效不如甲硝唑。　

局部用２％氯洁霉素霜５　ｇ，每晚１次，睡前置人阴道．共７　ｄ；　

或每日２次，共５　ｄ。对男性性伴的治疗不一定能防止复发。　

另外，对无症状的ＢＶ可以不治疗。对患有ＢＶ的妇女行流产　

术的同时给予甲硝唑治疗可减少术后感染。②乳酸菌制剂治　

疗：乳酸杆菌的生理作用是可降低阴道的ＤＨ值，对阴道有自　

净作用。再者，乳酸杆菌属中的很多种菌能产生Ｈ，Ｏ，，而Ｈ，Ｏ，　

是抑制某些细菌生长的重要物质。采用乳酸杆菌治疗ＢＶ没　

有抗生素固有的耐药性，以及引起菌群失调及毒性反应的不　良反应，能够较好地防止ＢＶ的复发。乳酶生为一种活的乳酸　

杆菌的干制剂，作为生态治疗的活菌制剂，在治疗细菌性阴道　

病中可使阴道中失调的菌群重建，在短时间内明显改善患者　

局部厌氧菌和需氧菌的比例，起效迅速，且价格低廉。需注意　

的是用药期间避免同时使用抗生索，以避免降低疗效。⑧Ｂｖ　

的预防：应注意养成良好的卫生习惯，避免频繁性生活，合理　

用药。另外，没有指征的阴道冲洗可以发生菌群比例失调及定　居移位、酸度上升，这些都是导致阴道炎症及久治不愈的原因　

之一。　

（收稿日期：２０１０～０４—２９）　

小骨窗开颅治疗高血压脑出血８２例临床体会　

山西省焦煤集团古交矿区总医院（０３Ｏ２ｏｏ）　曾记鹏　

我科从２００４年５月至２００９年６月对高血压脑出血根据　

出血量、发病时间、血肿部位、格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）等进　

行综合分析，采用常规小骨窗开颅手术进行治疗，效果满意，　

现报告如下。　１资料与方法　

１．１一般资料：本组病例８２例，其中男性５６例，女性２６例；　

年龄４ＪＤ～７５岁，平均５８．２岁。入院前均有多年高血压病史，入　

中国实用神经疾病杂志２００７年８月第１０卷第５期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｎｅｒｖｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　Ａｕｇ．２００７，ＴＶｏ　．１０　Ｎｏ．５　・７・　

激对脑损伤的保护作用已在我们的前期研究中得到证　

实　。　

我们的临床观察表明：早期干预组体格、神经心理　

发育明显高于未干预组，Ｐ＜０．０１；其体格发育、发育　

商与正常足月儿相比无显著性差异，Ｐ＞０．０５；而发育　

落后未干预组明显高于早期干预组，Ｐ＜０．０１；脑瘫的　

发生率分别为３９．１　，８．３　９／６（Ｐ（Ｏ．０１）。体格发育干　

预组明显好于未干预组，这可能与早期干预可刺激患　

儿肌肉骨骼发育有关；说明早期干预可以提高脑损伤　

患儿的神经精神发育，降低脑瘫的发生率　。　

３．３早期干预的管理策略　我们采用的干预方法简　

单、经济、可操作性强，适宜家庭实施。在干预的过程　

中我们体会到只有让家长真正了解到早期干预的重要　

性，才能调动他们的积极性和主动性，取得他们的积极　

参与配合，才能持之以恒，取得较好效果。国内外研究　

证明通过家庭进行干预为有效可行和经济的途径　。　

早期干预需长期坚持，时间越长，收获越大，有必要让　

脑损伤患儿早期干预从出生开始一直延续到学龄前　

期“¨。干预措施应因人而异，强调双亲了解婴儿对干　

预的反应，避免过度刺激。　

参考文献　

［１］胡亚美，江载芳主编．诸福棠实用儿科学［＾，【］．第７版．北京：人　民卫生出版社，２００２．１１～４２　（２３鲍秀兰．早期教育和脑潜能开发（Ｊ３．中国教育学刊，２００２，５：３２　

～３５　［３］Ｐｅｒｌｍａｎ　ＪＭ．Ｎｅｕｒｏｂｅｈａｖｉｏｒａ１　ｄｅｆｉｃｉｔｓ　ｉｎ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｇｒａｄｕａｔｅｓ　ｏｆ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ－ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ａｎｄ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ｅｎｖｉｒｏｍｅｎｔａｌ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　（Ｊ３．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００１，１０８（６）：１３３９～１３４８　［４］　Ｗａｇｎｅｒ　ＢＰ，Ｎｅｄｅｌｅｕ　Ｊ，Ｍａｒｔｉｎ　Ｅ．Ｄｅｌａｙｅｄ　ｐｏｓｔｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｈｙｐｏｔｈｅｒ—　ｍｉａ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｌｏｎｇ・・ｔｅｒｍ　ｂｅｈａｖｉｏｒａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｙｐｏｘｉ—－　ａ—ｉｓｅｈｅｍｉａ　ｉｎ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ｒａｔｓ（Ｊ３．Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｒａｓ，２００２，５１（３）：３５４～３６　Ｃ５３　Ｔａｎ　Ｓ，ｐａｒｋｓ　ＤＡ．Ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｒａｉｎ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ａｓ—　ｐｈｙｘｉａ（Ｊ３．Ｃｌｉｎ　ｐｅｒｉｎａｔｏｌ，１９９９，２６（３）：７３３～７４７　Ｃ６３侯静，魏琳，杨丽媛，等．抚触对早产儿神经行为的影响（Ｊ３．中国　行为医学科学，２００２，ｌ１（１）：４７～４８　（７３鲍秀兰，孙淑英，虞人杰，等．新生儿行为与０～３岁潜能开发指　南（Ｍ３．北京；中国商业出版社，２００１．１０３～３０３　Ｃ８３　闫丙川，刘合玉，贾天明，等．针刺对缺氧缺血性脑损伤大鼠保护　作用的实验研究（Ｊ３．神经疾病与精神卫生，２００５，５（１）：３３～３５　Ｃ９３　李建英，李挂芳，万家贞，等．早期干预对早产儿智力、运动能力　及脑瘫发生的影响（Ｊ３．中国康复医学杂志，２００５，２０（６）：４４３～　４４４　（１０３　全国第二届儿童发育临床研讨会．新生儿窒息抢救治疗和早期　干预并重（Ｊ３．新生儿科杂志，１９９９，１４（６）：２６５　［１１］　韩玉昆．脑细胞代谢激动剂在新生儿氧缺血性脑病治疗中的评　价（Ｊ３．中国实用儿科杂志，１９９８，１３（２）：８０　（收稿２００７—０５—２３）　

・３６・　临床医学与护理研究　

直切口小骨窗开颅治疗老年高血压脑出血４８例分析　

徐兵　黄录茂　雍成明　杨代明　

【中图分类号】Ｒ７４３．３４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７１—８０５４（２０１０）０４—００３６—０２　【摘要】　目的：探讨直切口小骨窗开颅治疗老年高血压脑出血的手术方法及疗效。方法：对直切口小骨窗开颅治疗老年高血　压脑出血４８例临床病例资料进行回顾性分析。结果：术后１２　ｈ内复查头颅ＣＴ，血肿清除均达８０％以上。根据日常　生活能力评分（ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｏｆ　ｄａｉｌｙ　ｌｉｖｉｎｇ，ＡＤＬ）分级，手术后随访３～６个月，Ｉ级１０例，ＩＩ级１４例，ＩＩＩ级１０例，ＩＶ级４　例，Ｖ级２例，ＶＩ级８例。结论：老年高血压脑出血病情严重，但是高龄不是手术禁忌，采用直切口小骨窗开颅治疗老　年高血压脑出血可以降低病死率，提高生活质量。　【关键词】老年人高血压脑出血　

由于老年人年老体弱，往往合并多种疾病，传统　

的开颅手术，老年人难以耐受，术后很容易引起各类　

并发症，病死率、致残率明显增加。我科２００４～２０１０　

年１月共收治老年高血压脑出血４８例．均采用直切　１５小骨窗手术清除血肿，取得良好的效果。　

１资料与方法　

１．１　一般资料本组４８例，男３７例．女ｌ１例，年　

龄６０～７８岁。发病距手术时间２ｈ～４８ｈ，其中２～７ｈ手　术２４例，７～２４ｈ手术１４例，２４～４８ｈ手术１０例。入　

院时血压最高者达２００／１２０ｍｍＨｇ，最低为１４５／１００　

ｍｍＨｇ。出血部位：基底节区３３例，大脑皮层下出血　

１３例，小脑出血２例。其中丘脑出血破人脑室９例，　全脑室铸型３例。出血量：３０～６０ｍｌ患者ｌ２例，６１～　

８０ｍｌ患者２６例，８１ｍｌ以上者１０例。人院时ＧＣＳ评　

分３～５分５例，６～８分２１例，９～１２分１８例，１３～１５　

分４例。本组既往有慢性疾病史３８例．其中有陈旧　

性腔隙性脑梗死史１１例，脑出血史２例，高血压性