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女性盆腔脏器脱垂的研究进展【关键词】盆腔;脏器脱垂;研究近年来，关于女性盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的研究较多，提出了一些新的观点和学说，对传统的手术治疗方法也提出了存在的问题，并且已经开展了一些新的术式，因此，妇科泌尿学和女性盆底重建外科将是近期内妇产科学研究的热点。
本文主要对盆腔脏器脱垂方面研究进展进行综述。
盆底器官主要包括子宫、阴道、膀胱、尿道及直肠，由于盆底肌肉、筋膜及子宫韧带的支持作用，使它们保持在相对固定的位置。
因各种原因引起盆底肌肉筋膜及子宫韧带损伤，未能很好恢复，或因其他原因导致其张力减低，支持功能薄弱时，盆底器官发生移位，称为盆底脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)。
1 现代盆底解剖学研究1.1 女性盆底结构解剖的三腔室概念现代盆底结构解剖学的描述日趋细致，从垂直方向将盆底结构分为前盆腔(anterior compartment)、中盆腔(middle compartment)和后盆腔(posterior compartment)。
前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。
1.2 女性盆底阴道支持结构三个水平理论概述 Delancey[1]于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论，即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。
第一水平:顶端支持，由宫骶韧带――主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量;第二水平:水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平:远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。
不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出;不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术(Butch术)后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术(sacrospinous ligament fixation)后可发生阴道前壁膨出。
盆腔器官脱垂的量化分期现代社会中,随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvic organ prolaps ,POP) 的发病率在逐步增高,并已严重干扰中老年妇女的生活质量。
在发达国家中,POP 的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40 %～60 %。
就美国而言,1 年的盆底重建性手术已接近40 万例。
美国的资料显示盆腔器官膨出已成为子宫切除术的第三大常见原因,盆腔器官膨出或尿失禁妇女人群手术的终身危险率是11% ,约30%的盆腔器官膨出患者接受一次以上手术。
因为缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等因素,盆腔器官膨出的发病率往往很难评估,故目前的数据大大低估了实际发病人群。
国际上对盆腔器官膨出尚无临床标准定义。
目前推荐的定义为任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷,膨出的最远端超出处女膜缘。
此外,任何有生殖道膨出症状的妇女,排除其他可能的病因后,即使膨出的最远端在处女膜缘以上,也定义为生殖道膨出。
此定义表明,如对其进行分级应包括解剖学的改变和症状两个方面,但目前研究较多的是解剖学分期。
POP-Q (pelvic organ prolapse quantitive examination)是1995 年美国妇产科学会(American College of Obstetrics and Gynecology) 制定的盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse ,POP) 的评价系统,至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。
国内已将POP-Q 编入2004 年出版的第6 版《妇产科学》教材。
以下就介绍国外临床应用POP-Q 的情况和对POP-Q 的评价。
1 POP - Q 分类法的内容POP-Q 以处女膜为参照(0 点) ,以阴道前壁、后壁和顶部的6 个点为指示点(前壁2 点Aa 、Ba ,后壁2 点Ap 、Bp ,顶部2 点C、D) ,以6 点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数) ,对脱垂作出量化。
盆腔器官脱垂的诊疗摘要】目的讨论盆腔器官脱垂的诊疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论对于无症状妇女不推荐手术治疗，患者在期待的观察时间内出现了问题，则可按有脱垂症状者进行相应处理。
【关键词】盆腔器官脱垂诊断治疗一、盆腔器官脱垂的诊断有关盆腔器官脱垂相关和特有的症状，文献报道尚不一致。
l0～15年前多数学者认为，盆腔器官脱垂和尿失禁、粪失禁、压迫性排粪或排尿及难以耐受的盆腔痛或压迫感等症状相关。
随后的研究表明，只有阴道的膨出和压迫感等症状与逐渐加重的盆腔器官脱垂程度相关。
大多数研究注意到，当阴道的最前缘达到或超过处女膜时，阴道膨出或局部压迫感的困扰症状才会逐渐增加。
根据目前的大量数据，盆腔器官脱垂应定义为阴道壁或宫颈脱垂至／超过处女膜，并对患者产生困扰。
然而，也有专家认为，患者的脱垂可以位于处女膜之上，即患者的宫颈刚好位于处女膜缘之上，但伴有盆腔压迫和膨胀感的症状。
因此，盆腔器官脱垂定义应包括，一旦所有可能引起上述症状的病因被排除，那些阴道壁或宫颈虽位于处女膜之上，但已有症状的盆底松弛患者，这些患者也应诊断为盆腔器官脱垂。
二、盆腔器官脱垂的量化分期盆腔器官脱垂定量系统为解剖学分期的国际标准方法。
全面的盆腔检查可作为基线用于今后检查的对比。
目前国际上较为广泛地接受和采用的评价盆腔器官脱垂的定量系统主要有两种，Baden-Walker提出的阴道半程系统分级法和1996年Bump提出并得到国际尿控协会、美国妇科泌尿、妇外科协会研究、调查和认可的盆腔器官脱垂定量分期法。
目前，在这个盆腔器官脱垂-Q评估系统中还没有包括对阴道旁支持结构及一些特殊部位缺陷的评估。
除了以上的解剖学分期外，国际尿控、美国妇科泌尿、妇外科协会认为还应建立一套盆腔器官脱垂相关临床症状的程度评分或分级系统，以便对盆腔器官脱垂的病情有更好的临床定义。
盆腔器官脱垂伴有临床症状是医生界定患者是否需要进行治疗干预的重要依据。
盆底pop评分方法
POP-Q评分方法是一种盆腔器官脱垂定量分度法。
该方法分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜的距离，来评估盆腔器官脱垂的程度。
POP-Q评分方法主要包括以下步骤：
1. 确定解剖点：在阴道前、后壁及顶端上分别确定2个解剖点。
2. 测量距离：使用特制的测量仪器或尺子，测量每个解剖点与处女膜的距离。
3. 计算得分：根据测量结果，按照特定的公式计算POP-Q得分。
4. 判断脱垂程度：根据POP-Q得分，判断盆腔器官脱垂的程度，得分越高，脱垂程度越严重。
POP-Q评分方法具有简单、客观、可重复等优点，在临床上得到了广泛应用。
但是，它也存在一定的局限性，如需要专业的测量工具、受操作者主观因素影响等。
如果需要更详细的信息，可以参考相关的医学文献或咨询专业医师。
盆腔器官脱垂的量化分期文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-盆腔器官脱垂的量化分期现代社会中,随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvic organ prolaps ,POP) 的发病率在逐步增高,并已严重干扰中老年妇女的生活质量。
在发达国家中,POP 的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40 %～60 %。
就美国而言,1 年的盆底重建性手术已接近40 万例。
美国的资料显示盆腔器官膨出已成为子宫切除术的第三大常见原因,盆腔器官膨出或尿失禁妇女人群手术的终身危险率是11% ,约30%的盆腔器官膨出患者接受一次以上手术。
因为缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等因素,盆腔器官膨出的发病率往往很难评估,故目前的数据大大低估了实际发病人群。
国际上对盆腔器官膨出尚无临床标准定义。
目前推荐的定义为任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷,膨出的最远端超出处女膜缘。
此外,任何有生殖道膨出症状的妇女,排除其他可能的病因后,即使膨出的最远端在处女膜缘以上,也定义为生殖道膨出。
此定义表明,如对其进行分级应包括解剖学的改变和症状两个方面,但目前研究较多的是解剖学分期。
POP-Q (pelvic organ prolapse quantitive examination)是1995 年美国妇产科学会(American College of Obstetrics and Gynecology) 制定的盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse ,POP) 的评价系统,至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。
国内已将POP-Q 编入2004 年出版的第6 版《妇产科学》教材。
以下就介绍国外临床应用POP-Q 的情况和对POP-Q 的评价。
1 POP - Q 分类法的内容POP-Q 以处女膜为参照(0 点) ,以阴道前壁、后壁和顶部的6 个点为指示点(前壁2 点Aa 、Ba ,后壁2 点Ap 、Bp ,顶部2 点C、D) ,以6 点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数) ,对脱垂作出量化。
同时记录阴道全长(total vaginal length ,tvl) ,生殖道裂孔(genital hiatus ,gh) 长度、会阴体(perineal body ,pb) 长度的情况。
各参考指示点及正常定位范围见表1 ,盆腔器官脱垂的分度标准见表2。
表1 盆腔脏器脱垂评估指示点（POP-Q）内容描述范围（cm）指示点Aa距处女膜3cm的阴道前－3，＋3壁处－3，＋TVLBa阴道前壁脱出离处女膜最远处C宫颈或子宫切除的阴道±TVL残端D后穹隆±TVL或空缺Ap距处女膜3cm的阴道后－3，＋3壁Bp 阴道后壁脱出离处女膜最远处－3，＋TVLGH 生殖道缝隙（mid-urethra to PB ）No limitPB 会阴体（PB to mid-anus ）No limitTVL 阴道总长度 No limit以处女膜为参照（0点）表注： MPL 为耻骨中线2 POP-Q 的记录方法POP-Q 的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法，如表3：阴道前壁膨出： ?期（Aa ；Ba ）；阴道后壁膨出： ?期（Ap ；Bp ）；子宫或阴道穹隆脱垂： ?期 (C ；D)期如以后壁支撑缺陷为例（如图1）九格表记录如下:图1文字记录如下:临床诊断：POP －Q 分期阴道前壁膨出： 0期（Aa-3；Ba-3）；阴道后壁膨出：Ⅲ期（Ap+2；Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期(C-6)3应用POP-Q 的注意事项美国首创POP-Q 的Bump 教授认为,行POP-Q 评价的前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态(maxium prolapse) 。
最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况: ①屏气时脱垂物变紧张; ②牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重; ③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似,必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况; ④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。
记录POP-Q 结果的同时,要特别记录以下内容:病人的体位(截石位、平卧位、站立位) ;使脱垂达最大程度的方法(Valsalva 动作、咳嗽) ;测量过程中使用的工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型;膀胱、直肠的充盈程度(如果膀胱空虚,是导尿还是自然排尿所致) ;测量方法的性质(定性估计、定量测量,如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力) ;和测量方法的可靠性(reliability) 。
Bump 认为以下情况可能对POP-Q 分度影响不大,但由于对手术仍有指导意义,故属于POP-Q 的辅助检查技术(ancillary physical examination techniques) ,包括:①屏气行直肠阴道检查,以鉴别重度直肠疝(rectocele)和小肠疝(enterocele) ; ②直肠阴道隔指诊(digital rectal- vaginal examination) 鉴别小肠疝是属于牵引疝(traction enterocele) 抑或压迫疝(traction enterocele) ,前者是由脱垂的阴道穹隆(vaginal cuff) 牵拉直肠子宫陷凹所致,后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝; ③棉签试验测试尿道活动度; ④测量会阴膨出(perineal descent) ; ⑤记录生殖裂孔、膨出物的直径;⑥测量阴道容量; ⑦描述直肠脱垂的程度; ⑧其它的确定缺陷类型的检查,如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷paravaginal defect) ;必要时可辅助内镜、直肠排粪造影(photography) 、影像学(MRI 或B 超)检查。
4国外对POP-Q 的评价4. 1 POP-Q 是一种整体全面特异的评估系统POP-Q基于现代解剖学整体、特异的观点,对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey 第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。
立足于以上观点,盆腔手术的观念和术式发生了革命性的变化,提出盆底支持组织功能缺陷(pelvic floor dysfunction ,PFD) 的概念。
近年来国外已提倡以独立修补各处缺陷为原则的位点特异性修补术(site - specific repair) ,代替传统整体修补术(global repair) ;以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术( reconstructive surgeon) ,代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术(palliative surgeon) 。
POP-Q 为以上观念和术式的更新提供了量化的工具。
4. 2 比Baden - Walker halfway 客观、细致经论证与半程(halfway) 法相比有良好的可靠性( reliability) 和重复性(reproducibility) ,已被国际尿控协会( InternationalContinence Society , ICS) 、美国泌尿妇科协会(American Urogynecologiy Society ,AUGS) 和妇科医师协会(the Society of Gynecological Surgeons , SGS) 认可,接纳并推荐在临床、科研中使用。
4. 3 POP-Q 表达繁琐,不利于学习和推广应用虽然POP-Q 在临床、科研中使用至今已10 余年,是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系,但POP-Q 的实际应用情况并不容乐观。
最近一项问卷调查显示临床中使用POP-Q 的ICS 和AUGS 会员专家中仅40.2 %;研究中常用POP-Q 的专家只占67. 9 %。
调查者认为,POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域,在普通临床医师中的应用情况并未普及,POP-Q设计复杂难学是主要的原因,期待加以简化。
4. 4 POP-Q 不能评估所有的盆腔缺陷阴道旁缺陷(paravaginal defect) 、阴道穹隆缺陷(apical defect) 、会阴体脱垂(perineal body prolapse) 常被忽略。
阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下4个部位发生缺陷即:①侧向缺陷:缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处,即阴道旁缺陷; ②中央缺陷:缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方; ③横向缺陷:缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处,或在子宫全切术后的阴道残端处; ④远侧缺陷,缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处。
阴道前壁膨出者,阴道旁缺陷占79 %～80 % ,但在临床上常被忽略或未被充分评价。
而临床已证实, 阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术( urethropexy) 校正效果是很不好的,30 %因术后复发接受第二次手术。
4. 5 年龄对POP-Q 分度准确性的影响Bland 通过对绝经后妇女1 年的随访发现,Ba 、C、D 位置均下降、tvl缩短。
但POP-Q 对这些妇女作出的阴道顶部脱垂的诊断并不正确,因为以上改变是由绝经期阴道造成的假相。
提示POP-Q 所应用的参考点可能受年龄影响而改变,并非固定不变正常值。
4. 6 评估方法对评估结果准确性的影响由于POP-Q 没有统一具体操作细节的描述,如检查时取站立位(standing position) 还是仰卧截石位( supine lithotomy position) 、用与不用窥阴器和窥阴器的类型(type of vaginal specula) 、膀胱充盈与否(fulness of bladder) 、直肠内容物(content of rectum) 存在与否等等,均会对评估结果有一定的影响。
Barber 等曾报道POP-Q 分度与截石位有很好相关性,但取站立位者POP-Q 分度增高。
Visco等研究了不同检查方法对POP-Q 分度的影响,结果发现用与不用窥阴器观察对Aa 、Ba 、C、D、Bp 、Ap 6 点无影响,对阴道全长测量有影响但影响很小(0. 20 ±1. 0cm) ,子宫切除者用与不用窥阴器测量阴道全长分别为(8. 0 ±1. 5 cm ) 和(8. 3 ±1. 5cm ) ( P < 0. 05) ,子宫未切除者差异无显着性;静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量有影响,静息时测量值大( P < 0. 01) ;取站立与截石位对膨出最高点有影响,取站立位膨出最高点位置低( P < 0. 01) 。
用与不用窥阴器观察所作出的POP-Q 分度,符合率79 % ,20 %患者因用窥阴器而在POP-Q 分度中被记入更高一级。
