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盆腔脏器脱垂的诊治进展华东医院妇科毕崇萍副主任医师女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）⏹盆底功能障碍，又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。
⏹妇科泌尿学、盆底重建外科女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）⏹盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）⏹尿失禁(urinary incontinence, UI )⏹粪失禁（fecal incontinence, FI）⏹性功能障碍（sexual dysfunction）⏹慢性盆腔痛盆腔器官脱垂的分类⏹阴道前壁脱垂（前盆腔）⏹尿道膨出⏹膀胱膨出⏹阴道顶端缺陷（中盆腔）⏹子宫脱垂、阴道穹隆脱垂⏹阴道后壁脱垂（后盆腔）⏹直肠膨出、肠疝阴道前壁脱垂（膀胱膨出）Grade IV子宫脱垂阴道后壁膨出盆腔脏器脱垂的临床表现⏹Ⅰ度脱垂妇女一般无不适，常在妇科检查时发现。
⏹Ⅱ度以上盆腔脏器脱垂，开始共同的症状是站立过久或劳累后阴道口有“块物”落出，卧床休息后“块物”自行回缩。
以后脱垂症状随年龄增加逐步加重，“块物”经手也不能回纳。
暴露在外的宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染有脓性分泌物。
盆腔脏器脱垂的临床症状⏹腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻。
⏹可能发生排尿困难，压力性尿失禁、尿潴留，易发生膀胱炎，有尿频、尿急、尿痛等症状。
⏹由于阴道内有肿块脱出，常感阴道不适，性交困难，并随阴道干燥而加重。
盆腔脏器脱垂的原因⏹妊娠⏹阴道分娩⏹绝经⏹营养不良、先天发育不良⏹长期站立、重体力劳动⏹长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽、便秘）妊娠盆底动力学改变虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。
精品盆底重建盆底重建术女性盆底解剖图盆底肌女性盆底重建金昌现代妇科医院赵伯元一、女性盆底组织解剖及功能女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。
盆底组织承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。
盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。
盆底由外层、中层和内层共三层组织构成。
外层为浅层筋膜与肌肉;中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成;内层为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成。
盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用。
二、盆底功能障碍性疾病盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。
盆底功能障碍，又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。
常见疾病子宫脱垂张力性尿失禁膀胱膨出直肠膨出阴道顶端脱垂目前国外多用盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)。
此分期系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指表示，位于处女示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。
与处女膜平行以0膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。
阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点。
阴道顶端的2个点分别为C和D点。
阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。
另外包括阴裂gh的长度，会阴体(pb)的长度，以及阴道的总长度(TVL)。
测量值均为厘米表示。
阴裂的长度(gh)为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。
会阴体的长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。
阴道总长度(TVL)为总阴道长度。
POP-Q通过3×3格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值。
盆腔器官脱垂评估指示点(POP-Q) 指示点内容描述范围 Aa 阴道前壁中线距处女膜3cm处， ,3至，3cm之间相当于尿道膀胱沟处 Ba 阴道顶端或前穹窿到Aa点之间在无阴道脱垂时，此点位于,3cm，阴道前壁上段中的最远点在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点将为，TVL C 宫颈或子宫切除后阴道顶端所 ,TVL至，TVL之间处的最远端 D 有宫颈时的后穹窿的位置，它 ,TVL至，TVL之间或空缺(子宫提示了子宫骶骨韧带附着到近切除后) 端宫颈后壁的水平 Ap 阴道后壁中线距处女膜3cm处， ,3至，3cm之间 Ap与Aa点相对应 Bp 阴道顶端或后穹窿到Ap点之间在无阴道脱垂时，此点位于,3cm，阴道后壁上段中的最远点，Bp 在子宫切除术后阴道完全外翻时，与Ap点相对应此点将为，TVL 盆腔器官脱垂分度(POP-Q分类法) 分度内容 0 无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在,3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度,2cm 之间，即C或D点量化值,TVL,2cm ? 脱垂最远端在处女膜平面上,1cm，即量化值,,1cm ? 脱垂最远端在处女膜平面上,1cm，即量化值,,1cm，但,， 1cm ? 脱垂最远端超过处女膜平面,1cm，但,阴道总长度,2cm，即量化值,，1cm，但,TVL,2cm ? 下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或阴道总长,2cm，即量化值,TVL,2cm(注:分期应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算。
盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常，主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量。
盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常，主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量。
POP是中老年妇女的常见疾病，近年来新理论和新技术的出现使得POP的诊治水平有了突破性的进展。
为了进一步规范和指导临床实践，中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组在参考国内外循证医学研究结果及国际治疗建议的基础上，结合我国具体情况，提出如下诊治指南草案供同道参考。
POP的诊断与评估一、症状首先应该询问病史，全面了解患者的临床症状。
POP伴有临床症状是医师界定患者是否需要进行治疗干预的重要依据。
最特异的症状是患者能看到或者感到膨大的组织器官脱出阴道口，可伴有明显下坠感，久站或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻，严重时脱出的器官不能回纳，可有分泌物增多、溃疡、出血等：阴道前壁膨出者可有排尿困难、活动后漏尿、尿不尽感等；阴道后壁膨出者可有便秘、排便困难等。
POP导致的盆底功能障碍是一组疾病症状群，其严重程度与解剖学改变不完全呈正相关关系。
建议应用经中文验证过的国际标准化问卷，如盆底功能影响问卷简表（ pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7）和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷（pelvic organ prolapse-urlnary incontinence sexual questionnaire, PISQ-12）了解症状的严重程度及对患者生命质量的影响。
子宫脱垂（1）概念（2）临床分度掌握①①压力性尿失禁（1）概念掌握①===子宫脱垂===正常情况下，由于骨盆底肌肉和筋膜的支托，子宫两侧及后方与骨盆相连的韧带，将子宫固定于骨盆中央，正常时宫颈外口位于坐骨棘水平以上。
子宫脱垂的定义：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂。
【子宫脱垂的临床分度】——以患者平卧用力向下屏气，使子宫下降的最低点为诊断标准：Ⅰ度轻型：宫颈外口距离处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。
Ⅱ度轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口外。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出阴道口外。
【阴道前后壁脱垂的分度（我国的分度法）】:Ⅰ度：膨出的阴道壁位于阴道内Ⅱ度：部分阴道壁膨出于阴道口外Ⅲ度：阴道壁完全膨出于阴道口外【POP-Q脏器脱垂定量分期】目前国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）。
方法——“六点三线”结果——分为5期POP-Q分期方法——分为5期0期：无脱垂。
Ⅰ期：脱垂的最远部分在处女膜之上＞1cm（即测量值＜－1cm）Ⅱ期：脱垂最远的部分达到处女膜上或下1cm（即测量值＞－1cm但＜+1cm）Ⅲ期：脱垂最远的部分在处女膜之下＞1cm，但＜（TVL-2cm）（即测量值＞+1cm，但＜（TVL-2cm）。
Ⅳ期：下生殖器完全外翻（即量化值＞TVL-2cm）POP-Q分期——“六点三线”POP-Q以处女膜为参照（O点）必须在加腹压的情况下测量各指示点以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D）以这6点相对于处女膜的位置变化为尺度，对脱垂作出量化——指示点位于处女膜缘内侧记负数——指示点位于处女膜缘外侧记为正数同时记录阴道总长度（TVL）同时记录阴裂的长度（gh）同时记录会阴体长度（pb）“九宫格”阴道前壁Aa cm 阴道前壁Bacm宫颈或阴道顶端 Ccm阴裂长度gh cm 会阴体长度pbcm阴道总长度TVLcm阴道后壁Ap cm 阴道后壁Bpcm后穹窿 Dcm阴道前壁的测量点：Aa和Ba。
妇科盆底重建术作业指导书伴有或不伴有压力性尿失禁的盆腔脏器脱垂是严重影响妇女尤其是老年妇女健康的一大疾病。
传统的手术术后复发率高。
为53％。
传统的阴道前壁修补和后壁修补方式不能有效的预防术后复发。
改进的手术方式主要有切除子宫的全盆底重建术，保留子宫的全盆底重建术；Total-Prolift，改良Prolift；前网片＋后桥修补；后桥修补＋后网片联合；Prosima等方式。
【适应症】1.POP-Q分期（盆腔器官脱垂量化分期POP－Q pelvic organ prolapse quantitive examination）III-IV期患者2轻微脱垂而症状严重的病例，强调症状的重要性，发生肿物脱出不明显、但行走或站立时下坠感及压迫憋涨感、性生活不适性生活困难、排尿排便困难、尿失禁、腰腹酸涨不适、慢性盆腔疼痛等症状，根据盆腔整体理论及混沌理论中的“蝴蝶效应”理解盆底变化，对于POP-Q分期为II期患者，综合分析病情，选择手术【手术材料】Prolift TM全盆底修复网片，mesh网片。
【操作方法及程序】(一) Prolift1.麻醉腰麻或全麻。
2.手术步骤（1）阴式子宫切除术及盆底重建术患者取膀胱截石位，导尿排空膀胱，阴式子宫切除术后, 沿前穹隆切口潜行分离膀胱阴道筋膜达耻骨降支后缘，切开阴道后壁，向两侧外下方潜行分离阴道直肠筋膜间隙达坐骨棘，用手指触探以确定ATFP，该筋膜为从耻骨弓后面一直延伸到坐骨棘的坚韧筋膜组织，对应体表6个穿刺切口，前部2个分别位于尿道外口水平线与大腿根部的交界处，中部2个为前部穿刺点外侧1cm再向下2cm处，后部2个为肛门外侧缘3cm再向下3cm处，通过一特制的穿刺针导入引线,分别将6根吊带引出,延展平铺于膀胱阴道、直肠阴道筋膜之间并将阴道前、中、后三部分完整托起，补片中间部分对应于阴道顶部。
然后缝合阴道切口，在阴道内均匀填塞纱条2天，压迫阴道壁以确保补片贴合。
（2）保留子宫盆底重建术穿刺方法及体表穿刺口如前述，网片裁剪开双翼部分置于阴道前壁，单翼部分置于阴道后壁。
盆腔器官脱垂的量化分期
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968） 盆腔器官脱垂的量化分期 现代社会中,随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvicorganprolaps,POP)的发病率在逐步增高,并已严重干扰中老年妇女的生活质量。在发达国家中,POP的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40%～60%。就美国而言,1年的盆底重建性手术已接近40万例。美国的资料显示盆腔器官膨出已成为子宫切除术的第三大常见原因,盆腔器官膨出或尿失禁妇女人群手术的终身危险率是11%,约30%的盆腔器官膨出患者接受一次以上手术。因为缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等因素,盆腔器官膨出的发病率往往很难评估,故目前的数据大大低估了实际发病人群。 国际上对盆腔器官膨出尚无临床标准定义。目前推荐的定义为任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷,膨出的最远端超出处女膜缘。此外,任何有生殖道膨出症状的妇女,排除其他可能的病因后,即使膨出的最远端在处女膜缘以上,也定义为生殖道膨出。此定义表明,如对其进行分级应包括解剖学的改变和症状两个方面,但目前研究较多的是解剖学分期。 POP-Q(pelvicorganprolapsequantitiveexamination)是1995年美国妇产科学会(AmericanCollegeofObstetricsandGynecology)制定的盆底器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)的评价系统,至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。国内已将POP-Q编入2004年出版的第6版《妇产科学》教材。以下就介绍国外临床应用POP-Q的情况和对POP-Q的评价。 1 POP-Q分类法的内容 POP-Q以处女膜为参照(0点),以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁2点Aa、Ba,后壁2点Ap、Bp,顶部2点C、D),以6点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数),对脱垂作出量化。同时记录阴道全长(totalvaginallength,tvl),生殖道裂孔(genitalhiatus,gh)长度、会阴体(perinealbody,pb)长度的情况。各参考指示点及正常定位范围见表1,盆腔器官脱垂的分度标准见表2。 表1盆腔脏器脱垂评估指示点（POP-Q） 指示点 内容描述 范围（cm）
Aa 距处女膜3cm的阴道前壁处 －3，＋3 Ba 阴道前壁脱出离处女膜最远处 －3，＋TVL C 宫颈或子宫切除的阴道残端 ±TVL D 后穹隆 ±TVL或空缺 Ap 距处女膜3cm的阴道后壁 －3，＋3
Bp 阴道后壁脱出离处女膜最远处 －3，＋TVL GH 生殖道缝隙（mid-urethratoPB） Nolimit PB 会阴体（PBtomid-Nolimit anus） TVL 阴道总长度 Nolimit 以处女膜为参照（0点） 表2盆腔脏器脱垂（POP-Q）分度 分度 内容
0 没有脱垂。Aa，Ap，Ba，Bp，都是－3cm。C点在TVL和－（TVL－2cm）之间 I 脱垂最远处在处女膜内，距离处女膜>1cm II 脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外 III 脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘>1cm，但<＋（TVL－2cm） IV 阴道完全或几乎完全脱垂。脱垂最远处≥＋（TVL－2cm） 表3 POP2Q分度标准与MRI分度标准 注：MPL为耻骨中线 2 POP-Q的记录方法 POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法，如表3： 表3POP－Q九格表记录方法 Aa Ba C gh pb tvl Ap Bp D 临床诊断：POP－Q分期 阴道前壁膨出： ?期（Aa；Ba）； 阴道后壁膨出： ?期（Ap；Bp）； 子宫或阴道穹隆脱垂： ?期(C；D)期
如以后壁支撑缺陷为例（如图1） 九格表记录如下: 图1 文字记录如下: 临床诊断：POP－Q分期 阴道前壁膨出： 0期（Aa-3；Ba-3）； 阴道后壁膨出： Ⅲ期（Ap+2；Bp+5）； 阴道穹隆脱垂： I期(C-6)
3 应用POP-Q的注意事项 美国首创POP-Q的Bump教授认为,行POP-Q评价的前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态(maxiumprolapse)。最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况:①屏气时脱垂物变紧张;②牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重;③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似,必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况;④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。记录POP-Q结果的同时,要特别记录以下内容:病人的体位(截石位、平卧位、站立位);使脱垂达最大程度的方法 (Valsalva动作、咳嗽);测量过程中使用的工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型;膀胱、直肠的充盈程度(如果膀胱空虚,是导尿还是自然排尿所致);测量方法的性质(定性估计、定量测量,如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力);和测量方法的可靠性(reliability)。 Bump认为以下情况可能对POP-Q分度影响不大,但由于对手术仍有指导意义,故属于POP-Q的辅助检查技术(ancillaryphysicalexaminationtechniques),包括:①屏气行直肠阴道检查,以鉴别重度直肠疝(rectocele)和小肠疝(enterocele);②直肠阴道隔指诊(digitalrectal-vaginalexamination)鉴别小肠疝是属于牵引疝(tractionenterocele)抑或压迫疝(tractionenterocele),前者是由脱垂的阴道穹隆(vaginalcuff)牵拉直肠子宫陷凹所致,后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝;③棉签试验测试尿道活动度;④测量会阴膨出(perinealdescent);⑤记录生殖裂孔、膨出物的直径;⑥测量阴道容量;⑦描述直肠脱垂的程度;⑧其它的确定缺陷类型的检查,如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷paravaginaldefect);必要时可辅助内镜、直肠排粪造影(photography)、影像学(MRI或B超)检查。 4 国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统 POP-Q基于现代解剖学整体、特异的观点,对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。立足于以上观点,盆腔手术的观念和术式发生了革命性的变化,提出盆底支持组织功能缺陷(pelvicfloordysfunction,PFD)的概念。近年来国外已提倡以独立修补各处缺陷为原则的位点特异性修补术(site-specificrepair),代替传统整体修补术(globalrepair);以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术(reconstructivesurgeon),代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术(palliativesurgeon)。POP-Q为以上观念和术式的更新提供了量化的工具。 4.2 比Baden-Walkerhalfway客观、细致 经论证与半程(halfway)法相比有良好的可靠性(reliability)和重复性(reproducibility),已被国际尿控协会(InternationalContinenceSociety,ICS)、美国泌尿妇科协会(AmericanUrogynecologiySociety,AUGS)和妇科医师协会(theSocietyofGynecologicalSurgeons,SGS)认可,接纳并推荐在临床、科研中使用。 4.3 POP-Q表达繁琐,不利于学习和推广应用 虽然POP-Q在临床、科研中使用至今已10余年,是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系,但POP-Q的实际应用情况并不容乐观。最近一项问卷调查显示临床中使用POP-Q的ICS和AUGS会员专家中仅40.2%;研究中常用POP-Q的专家只占67.9%。调查者认为,POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域,在普通临床医师中的应用情况并未普及,POP-Q设计复杂难学是主要的原因,期待加以简化。 4.4 POP-Q不能评估所有的盆腔缺陷 阴道旁缺陷(paravaginaldefect)、阴道穹隆缺陷(apicaldefect)、会阴体脱垂(perinealbodyprolapse)常被忽略。阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下4个部位发生缺陷即: ①侧向缺陷:缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处,即阴道旁缺陷;②中央缺陷:缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方;③横向缺陷:缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处,或在子宫全切术后的阴道残端处;④远侧缺陷,缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处。阴道前壁膨出者,阴道旁缺陷占79%～80%,但在临床上常被忽略或未被充分评价。而临床已证实,阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术(urethropexy)校正效果是很不好的,30%因术后复发接受第二次手术。 4.5 年龄对POP-Q分度准确性的影响 Bland通过对绝经后妇女1年的随访发现,Ba、C、D位置均下降、tvl缩短。但POP-Q对这些妇女作出的阴道顶部脱垂的诊断并不正确,因为以上改变是由绝经期阴道造成的假相。提示POP-Q所应用的参考点可能受年龄影响而改变,并非固定不变正常值。 4.6 评估方法对评估结果准确性的影响 由于POP-Q没有统一具体操作细节的描述,如检查时取站立位(standingposition)还是仰卧截石位(supinelithotomyposition)、用与不用窥阴器和窥阴器的类型(typeofvaginalspecula)、膀胱充盈与否(fulnessofbladder)、直肠内容物(contentofrectum)存在与否等等,均会对评估结果有一定的影响。Barber等曾报道POP-Q分度与截石位有很好相关性,但取站立位者POP-Q分度增高。Visco等研究了不同检查方法对POP-Q分度的影响,结果发现用与不用窥阴器观察对Aa、Ba、C、D、Bp、Ap6点无影响,对阴道全长测量有影响但影响很小(0.20±1.0cm),子宫切除者用与不用窥阴器测量阴道全长分别为(8.0±1.5 cm)和(8.3±1.5 cm)(P<0.05),子宫未切除者差异无显着性;静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量有影响,静息时测量值大(P<0.01);取站立与截石位对膨出最高点有影响,取站立位膨出最高点位置低(P<0.01)。用与不用窥阴器观察所作出的POP-Q分度,符合率79%,20%患者因用窥阴器而在POP-Q分度中被记入更高一级。并且指出,由于POP-Q没有明确检查评估的方法,故在评估时应注意上述因素的影响,建议:①取站立位测量膨出最高点;②检查自始至终用同一种方法(或用窥阴器或不用);③根据检查目的和需要来决定采用静息或加腹压状态进行检查。最近Silva等研究了膀胱充盈和体位对POP-Q分度的影响,将患者分为膀胱排空/站立位组、膀胱充盈/站立位组、膀胱排空/仰卧截石位组、膀胱充盈/仰卧截石位组,对比各组POP-Q分度结果,结果在控制了体重、孕产次等因素后,组与组间差异均有显着性,膀胱排空/站立位组与膀胱充盈/仰卧截石位组差异最大,膀胱排空/站立位可能将POP-Q分度提高I度或II度。作者认为,行POP-Q评估时应取膀胱排空/站立位以最大显示脱垂程度。由于这项研究采用了双盲法设计,循证医学推荐等级为II-3。 4.7 POP-Q对尿道活动度的评价可能有局限性 子宫脱垂患者常合并压力性尿失禁,POP-Q到底能否反映尿道功能或替代尿失禁的相关检查,Cogan等对POP-Q对尿道活动度的评价能力上作了研究。作者的结论是:脱垂分度越高,发生尿道过度活动的可能性越大,虽然棉签试验结果与POP-Q中Aa点的位置中度相关,但是仍然不能用Aa点代替棉签试验诊断尿道过度活动。怀疑尿道活动度异常者还要做其他相关检查。 4.8 POP-Q不能判断阴道膨出的内容物 POP-Q难以鉴别重度膀胱膨出(cystoceke)与肠疝(enterocele),直肠膨出(rectocele)与腹膜疝(peritoreocele)。 5 国外对POP-Q评估系统的改进 有学者尝试对POP-Q加以简化,并认为简化的POP-Q与POP-Q有很好的相关性,但尚未推广应用,这种简化POP-Q的科学性、重复性、有效性尚有待进一步临床论证。 5.1 POP-Q的简化评估 修正纽约分类系统(revisedNewYorkclassificationsystem)是Scotti等在纽约提出的修正分类系统,其基本内容是:将前中后三个腔室垂直再分为上、中、下三个区;各个区分别以坐骨棘、尿道膀胱交界处、处女膜缘为参照点,主观上再分为轻、中、重三度。同时引入了会阴下降、Q-tip角、外科直径(surgicalconjugate)等新概念。与原POP-Q评估系统比较,优点是:①不用字母,而用熟悉的解剖名词描述,通俗易学;②对POP-Q忽略的阴道侧壁缺陷、尿道活动度进行了评估。测量指标包括了尿道、宫颈长度和会阴脱垂程度,在阴道全长(tvl)的基础上,提出未脱垂阴道长度(thelengthofremainingunprolapsevaginal)
