ACS患者优化降脂治疗

血脂领域进展20232023年已经过去，尽管心血管疾病在防治上取得很大进步，中国心血管疾病死亡率拐点尚未出现，而血脂异常是致动脉粥样硬化性心血管疾病的关键致病因素。

2023年中国血脂管理指南正式发布，世界范围内血脂领域的研究也取得了突破性进展，为血脂管理的临床实践指明新方向。

对2023年度血脂领域的大事件进行梳理，可以和各位同仁互学互鉴。

01 .中国血脂管理指南(2023年)更新要点1.危险分层更细化——"超高危ASCVD"正式写入中国指南ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。

新指南结合最新研究证据及国内外指南/共识,对风险评估流程进行了更新(1 )按是否患有ASCVD 分为二级预防和一级预防两类情况；(2)在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超(极)高危的危险分层。

推荐采用"中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图"进行风险评估。

2.目标值更严格一一超高危ASCVD" 14且50靶标"正式写入中国指南新指南推荐的降脂目标值趋于更严格，与2016版指南相比，新增超高危患者的降脂目标值：对于超高危人群，LDL-C推荐目标值＜1.4 mmol/L ,且较基线降低幅度> 50% （ I , A ）。

3.更重视长期——中国指南首次推崇〃长期达标理念〃新指南首次引入“长期"理念，推荐长期治疗（治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益）、长期达标（降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念）。

4.更重视预防——新增"颈动脉粥样斑块"为靶器官损害因素新指南增加ASCVD风险增强因素推荐，颈动脉粥样斑块为靶器官损害因素。

对风险评估结果为中危的人群，可考虑结合ASCVD风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。

5.特殊人群——更关注糖尿病患者的规范化血脂管理新指南明确糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素,有研究提示血脂异常对糖尿病患者ASCVD风险影响最大。

急性冠脉综合征ACS急性期个体化降脂策略、PCSK9抑制剂应用、筛查家族性高胆固醇血症、他汀不耐受患者管理、出院后管理、生活方式治疗等降脂治疗急性冠脉综合征后，早期阶段患者会再次发生缺血性心血管事件。

低密度脂蛋白胆固醇与动脉粥样硬化具有因果关系，LDL-C水平越低，心血管风险也越低。

ACS急性期个体化降脂策略急性ACS入院后，非空腹应进行血脂检查，如患者之前未进行过Lp(a)水平检测，本次应检查Lp(a)水平以用于总体风险评估。

所有患者应高强度他汀类药物治疗，且最好在冠脉造影前和脂质检查结果出来前降脂治疗。

对于已经接受他汀类药物治疗继续进行高强度他汀类药物治疗或升级为高强度他汀治疗至关重要。

在ACS后早期，他汀治疗后LDL-C水平在高强度他汀治疗基础上加用依折麦布是合理的。

在ACS早期加用依折麦布耐受性较好且具有临床获益，可以用LDL-C降低水平来解释。

LDL-C水平与不良心血管结局之间具有线性相关性且安全性较高。

基线LDL-C水平>100 mg/dl，高强度他汀不足以将其LDL-C降至＜55 mg/dl的患者或可在早期双重降脂治疗中获益最大。

ACS急性期患者PCSK9抑制剂应用额外缺血危险因素是PCSK9抑制剂潜在应用人群，首发心血管事件2年内发生主要心血管事件患者在接受最大耐受剂量他汀治疗时，LDL-C目标值应＜40 mg/dl。

患者风险极高，单常规降脂治疗LDL-C 达标率降低，患者住院期间可升级应用PCSK9抑制剂。

筛查家族性高胆固醇血症ACS患者尤其是LDL-C升高、早发急性心梗以及有早发急性心梗家族史均应在住院期间筛查家族性高胆固醇血症。

确诊家族性高胆固醇血症应进行家族级联筛查，对于家族性高胆固醇血症可能性高且LDL-C≥190mg/dl患者，早期给予高强度他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂三联降脂治疗。

管理他汀不耐受为确保在关键时期能进行有效的降脂治疗进行PCSK9抑制剂和依折麦布联合应用，起用他汀治疗合理。

ACS的他汀治疗循证之路在20世纪50年代初，Jesse Huff开始胆固醇生物合成研究；1986年，首个针他汀对胆固醇影响的随机双盲，多中心安慰剂对照临床试验研究结果发布，1987年美国FDA批准了首个他汀类药物洛伐他汀的上市。

他汀类药物上市之初主要用于降低总胆固醇和LDL-C，纠正脂质代谢紊乱。

从90年代中期开始，一系列的大型冠心病患者二级预防研究发布，4 S试验结果表明，辛伐他汀能有效地降血脂，但剂量要适宜，降血脂才更有效，辛伐他汀40 mg较20 mg 能更有效地降血脂，降低炎性因子，稳定斑块，减少心脑血管事件的发生。

CARE、LIPID等试验均显示了他汀药物可以显著的降低临床确诊冠心病患者的不良心血管事件发生率，从而奠定了他汀类药物在冠心病一级和二级预防的地位，给予了他汀纠正脂质代谢外的新任务，开启了他汀在心血管疾病中的循证之路。

目前的治疗指南已明确了他汀类药物在冠心病一级预防和二级预防中的重要地位。

过去的10年中一系列有关他汀应用于ACS患者的研究不仅明确了其治疗价值，并探讨了相关作用机制，还为临床制定正确合理的治疗策略提供有益的启示。

其中PAIS、MIRACI、PPT、PURSUIT、PROVE—IT等试验证实各种类型ACs早期应用他汀类药物既可降血脂，又有多方面的心脑血管保护作用，从而稳定斑块、降低炎性因子、显著降低Acs患者早期病死率、再发非致死性心肌梗死和脑卒中危险。

在ACs早期应用他汀类药物除可获得显著降血脂效果外，尚可降低炎性因子，改善血管内皮功能，稳定斑块，减少心脑血管事件发生。

目前，他汀类药物独立于降血脂作用以外的非降血脂作用是心血管领域研究的热点问题。

ACS的发生与不稳定性斑块密切相关，而炎性反应在其中起着重要的作用。

大量基础研究结果证实，他汀类药物对炎性反应过程存在有多种抑制作用，可通过抑制炎性反应细胞聚集，抑制炎性反应细胞与内皮细胞黏附，增加内皮细胞NO生成，保护内皮功能而发挥其抗炎作用。

强化他汀类药物治疗在ACS患者中应用的利与弊作者：医心网更新时间：2007-12-13 10:15:09随着血脂异常和冠心病关系的日益明了，调脂干预已经成为冠心病防治的主要策略，也是急性冠脉综合征药物治疗的一个重要方面。

但是LDL-C是否降得越低越好、越低受益越大、冠心病高危患者是否要降到LDL-C＜70mg/dl甚至更低，以及是否要选用大剂量的他汀类药物以实现LDL-C的目标值等方面尚存在较多争议，值得进一步思考。

∙支持数：233利大于弊∙支持数：173弊大于利∙支持数：0正方急性冠脉综合征强化降脂的循证之路北京安贞医院心肺血管疾病抢救中心程姝娟急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，形成继发完全或不完全性血栓为病理基础的一组临床综合征，涵盖了从不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）到ST段抬高心肌梗死（STEMI）等多种临床情况，患者死亡危险明显增高。

从最早的Framingham研究揭示高胆固醇是冠心病的重要危险因素，到上世纪90年代以来的一系列大规模临床试验证明，积极进行降脂治疗尤其是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）能够有效改善患者的预后。

充实的循证医学证据，确立了调脂治疗在冠心病治疗中的地位。

他汀类药物作为目前降低LDL-C疗效最强的药物，无疑承担起了调脂治疗的重任。

2001年发表的ATPIII提出了根据患者危险分层进行调脂治疗的概念，而2004年ATPIII补充报告中，进一步建议将高危患者的LDL-C降低至2.6mmol/L以下，对于部分患者尤其是极高危患者，如急性冠脉综合征可降低至1.8mmol/L以下，从而明确提出了冠心病高危和极高危患者需要进行强化降脂治疗的概念。

强化降脂概念一经提出，即引起广泛关注，质疑之声时有耳闻。

然而，回顾强化降脂的循证之路，我们会深刻地理解ACS患者强化降脂的重要性和必要性。

一. 强化降脂的循证学序幕2002年发表的心脏保护研究（Heart Protection Study, HPS）是迄今为止规模最大的血脂研究。

急性冠状动脉综合征的预防策略（一）药物疗法1.他汀类药物降脂治疗是ACS患者至关重要的治疗措施，目前指南建议早期开始降脂治疗，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.6mmol/L（最好1.8mmol/L）以下。

LDL-C水平的升高是缺血性心脏病的一个重要的独立危险因素。

许多研究证实，他汀可降低冠心病患者的临床风险。

他汀的作用是通过减少胆固醇的聚集，从而限制斑块的进展。

强化降脂是指将高危患者LDL-C水平降至正常水平。

IMPROVE IT-TIMI的研究证明，将LDL-C强化降至1.7mmol/L时，患者仍有获益。

近期两项采用血管内超声作为检测手段的研究显示，ACS患者进行积极的他汀治疗，尤其是将LDL-C降至1.8mmol/ L以下可以逆转冠状动脉疾病。

目前，关于ACS患者采取更强化降脂治疗的研究正在进行当中，IMPROVE IT 试验联合应用依折麦布和辛伐他汀，旨在将LDL-C降低至1.3～1.4mmol/L。

与强化降脂研究积极开展及强化降脂理念不断升温不相匹配的是，临床血脂控制达标率不容乐观。

来自欧洲的一项调查显示，目前正在接受他汀治疗的缺血性心脏病患者LDL-C的达标率也仅为50%。

2.阿司匹林阿司匹林可减少血小板聚集，降低冠心病患者心脏事件的发生率。

对不稳定斑块患者，阿司匹林发挥抗炎与抗血小板的双重作用。

值得注意的是，正进行抗血小板治疗的患者拟行手术时，应权衡停用阿司匹林风险与减少手术出血并发症之间的利弊。

3.β受体阻滞剂β受体阻滞剂可降低心肌收缩力，减少心脏负荷来降低心肌氧需，通过延长舒张期，改善心内膜下灌注而增加心肌氧供，进而降低围手术期心脏事件发生率。

对具心脏事件高风险患者，围手术期β-受体阻滞剂治疗可产生保护效应。

（二）冠状动脉重建部分拟行非心脏手术的冠心病患者，可行冠状动脉血管重建术。

其手术适应证为：①存在严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者；②存在三支病变的稳定型心绞痛患者；③存在两支病变包括左前降支近段严重狭窄，且EF小于0.5或无创检查确诊存在缺血的稳定型心绞痛患者；④高危不稳定型心绞痛或NSTEMI患者；⑤STEMI患者。

PCSK9抑制剂——高危ACS患者降脂降事件必选药物前言近日发布的《急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》充分肯定了PCSK9抑制剂在ACS患者降脂治疗中的作用。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军在8月28日解读《2020年国家医保药品目录调整工作方案》时表示，今年的工作方案将创新药截止时间进一步放宽，目的是希望在给予更多新上市创新药更多机会，同时也能够让百姓能够尽早用上有更好临床价值的创新药。

查看9月18日国家医保局公示的《2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》可以发现，降血脂类创新药PCSK9抑制剂列入其中。

这进一步说明，无论是政府职能部门，还是临床专家，都希望能够将具有充分循证医学证据的创新型降脂药物尽快应用于患者。

PCSK9抑制剂成为高危ACS患者降脂治疗新选择近年来，随着发病率和死亡率的持续攀升，ACS已经成为我国公共卫生的重大问题。

ACS患者长期随访研究显示，ACS患者出院后1年总冠状动脉事件发生率高达12.5％，2年内死亡率为5.2％。

复旦大学附属中山医院葛均波院士在接受媒体采访时表示，广大患者长期对血脂管理认知不足，是导致其血脂达标率低、治疗依从性差的主要原因。

北京大学第一医院霍勇教授指出，我国目前对血脂异常管理的重视程度仍不够，可以说，血脂管理目前仍是我国公共卫生的最大“短板”。

广东省人民医院陈纪言教授认为，无论是预防还是出院后的长期管理，血脂异常管理在ACS患者的长期管理中都占据着重要地位。

当前的循证证据表明，对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的良好控制可以改善ACS患者预后，降低心血管不良事件发生率。

复旦大学附属中山医院钱菊英教授分析指出，虽然他汀是目前临床降脂治疗的基础，但仍存在许多未被满足的需求，尤其是对于LDL-C难以达标的高危患者来说，亟需更有效的降脂药物，而PCSK9抑制剂的出现则为这些高危患者的血脂管理带来了新的方法与思路。

降脂达标助力ACS患者降低心血管事件复发风险相关数据显示，在合并高风险因素的患者群体中，80%患者通过现有治疗手段无法充分控制其LDL-C水平，这意味着这类患者亟需创新治疗措施。

急性冠脉综合征（ACS）患者发病后6个月内再发心脏缺血事件危险非常高，加强包括调脂治疗在内的二级预防尤为重要。

ACS患者的调脂治疗须关注以下问题。

何时检测血脂？根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》（下简称《指南》），ACS住院患者应在入院即刻或24 h内检测血脂，并以此作为参考值。

ACS发病后血脂水平变化有一定规律∶血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降10%～20%，甘油三酯（TG）水平升高20%～30%，且上述改变在发病24 h内即可出现并持续数月。

故ACS患者应尽早测定血脂。

怎样合理应用降脂药物？对ACS患者进行调脂治疗，首选他汀类药物（他汀）。

2006年《第二次中国血脂临床控制状况调查》显示，阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等是目前国内ACS患者最常用的他汀。

《指南》推荐，ACS患者（属极高危人群）LDL-C应降至<80 mg/dl（2.07 mmol/L）或较基线水平降低40%。

为实现强效降脂，他汀使用剂量往往大于常规剂量。

在增加药物剂量的同时须密切监测潜在的药物不良反应，如肝脏转氨酶升高，肌炎、肌痛甚至横纹肌溶解等，尤其须关注《指南》中提及的易发生药物不良反应的高危人群。

出于对安全性的顾虑，在我国临床实践中，联合治疗的比率非常低。

新型肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布可用于单纯他汀类药物治疗不能达标、不能耐受或只能耐受小剂量他汀的患者，其与他汀联用时患者耐受性好，不良反应少，可作为实现ACS患者LDL-C 达标的一种药物选择。

是否应根据LDL-C水平启动他汀治疗？一系列研究（MIRACL、PROVE IT-TIMI 22和A-to-Z等）提示，将LDL-C水平降至62～72 mg/dl 可进一步改善ACS患者预后，但许多ACS患者基线LDL-C水平并不高，此类患者甚至不使用药物也可使血脂达标（<80 mg/dl）。