ACS 患者降脂-胡奉环教授

胡大一：关于《2013ACCAHA治疗血胆固醇降低成人ASCVD风险指南》的解读和质疑近期发布的《2013 ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人ASCVD风险指南》（以下简称新指南）引起学术界广泛讨论。

新指南的最大变化为取消低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）的推荐目标，即对合并有心血管疾病的患者不再推荐LDL-C低于100 mg/dL、70 mg/dL的达标值和理想值。

《门诊》杂志编辑采访了心血管领域著名专家胡大一教授，请他就新指南具有争议的内容做相应解读。

《门诊》：新版的《2013 ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人ASCVD风险指南》出台后，国内外医学界都非常关注。

新指南基于RCT证据在治疗目标等方面做了很大的改变，而相对摒弃了流行病学证据，您认为新指南的这一做法合理吗？胡大一教授：我认为目前血压、血糖、血脂的目标，虽然不够完美，但临床医师较为习惯，而且行之有效。

新指南提出之所以取消LDL-C作为治疗目标，因为相关的RCTs证据不足。

针对这个问题，我们从源头上进行分析。

国际动脉粥样硬化协会主席、关于血脂异常与动脉粥样硬化建议专家组主席、ATP-3的起草专家委员会主席Grundy 教授及美国脂质学会为何退出指南？他们都提出，如果只收集RCT证据，必然没有目标，因为很少有RCT以治疗目标为研究目的。

循证医学最关键就是证据，收集怎样证据就能得出怎样的结果。

这个新指南只评估RCT证据，而之前所有的动脉粥样硬化脂质指南包括我个人的观点都认为，疾病预防不能规避流行病学证据。

因为流行病学证据是预防学的基础，Framingham评分工具的建立就是来自流行病学的结果，再如控烟成效就没有RCT支持，是否可以不做？高血压的诊断标准与预后目标如＜140/90 mm Hg这些数据也主要来自流行病学研究，而并非来自RCT的结论。

空腹血糖，餐后血糖，糖化血红蛋白水平数值都不是RCT推论得出。

㊃循证研究㊃通信作者:柯孟婷,E m a i l :348358046@q q.c o m 瑞舒伐他汀降压作用的m e t a 分析柯孟婷1,陈 慰2(1.湖北中医药大学基础医学院,湖北武汉430065;2.武汉市第一医院急诊医学科,湖北武汉430022) 摘 要:目的 评价瑞舒伐他汀联合降压药物对高血压合并血脂异常患者的降压疗效及安全性㊂方法 计算机检索P u b M e d ㊁WO S 核心合集(含S C I E ㊁S S C I ㊁A&H C I ㊁C P C I 数据库)㊁T h eC o c h r a n eL i b r a r y ㊁中国知网㊁万方数据库㊁维普网,检索时限均为建库至2022年11月,收集瑞舒伐他汀联合降压药物与单独降压药物治疗高血压合并血脂异常患者的随机对照试验,由2位研究者按纳入和排除标准独立筛选文献㊁提取资料㊁交叉核对并进行方法学质量评估后,采用用S T A T A12.0软件进行M e t a 分析㊂结果 共纳入11项随机对照研究,共1275例患者,其中试验组(瑞舒伐他汀联合降压药物)696例,对照组(单独降压药物)579例㊂M e t a 分析结果显示:试验组血压下降幅度大于对照组(收缩压:WMD =-1.97,95%C I :-3.55~0.38,P =0.02;舒张压:WMD =-1.24,95%C I :-2.20~-0.29,P =0.01);其中亚组分析显示,瑞舒伐他汀与两类降压药物(氨氯地平+沙坦类降压药)三联用药的降压效果更显著(收缩压:WMD =-4.06,95%C I :-6.84~-1.29,P =0.004;舒张压:WMD =-1.46,95%C I :-2.90~-0.02,P =0.047);且两组治疗方案的药物不良反应差异无统计学意义(O R =1.17,95%C I :0.73~1.86,P =0.52)㊂结论 与单独使用降压药物相比较,瑞舒伐他汀联合降压药可更有效的降低血压水平,其中瑞舒伐他汀与氨氯地平以及沙坦类降压药三联用药的降压效果更显著,且不会增加药物不良反应㊂关键词:瑞舒伐他汀;氨氯地平;沙坦类降压药;m e t a 分析;随机对照研究中图分类号:R 972.6 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)11-0965-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.11.001M e t a -a n a l y s i s o f t h e a n t i h y pe r t e n s i v e ef f e c t s o f r o s u v a s t a t i n K eM e ng t i n g 1,C h e n W e i 21.B a s i cM e d i c i n eC o l l e g e o f H u b e iU n i v e r s i t y o f Ch i n e s eM e d i c i n e ,W u h a n 430065,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f E m e r g e n M e d i c i n e ,W u h a nF i r s tH o s pi t a l ,W u h a n 430022,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :K eM e n g t i n g ,E m a i l :348358046@q q .c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oe v a l u a t et h ea n t i h y p e r t e n s i v eef f i c a c y a n ds a f e t y o fr o s u v a s t a t i n c o m b i n e d w i t h a n t i h y p e r t e n s i v e d r ug s o nh y p e r t e n si o n p a t i e n t sc o m b i n e d w i t hd y s l i pi d e m i a .M e t h o d s R a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l s (R C T )r e p o r t i n g t h et r e a t m e n to fr o s u v a s t a t i nc o m b i n e d w i t ha n t i h y p e r t e n s i v ed r u g sv e r s u st h e m o n o t h e r a p y of a n t i h y p e r t e n s i v ed r ug si nh y p e r t e n si o n p a t i e n t sc o m b i n e d w i t hd y s l i pi d e m i a p u b l i s h e db e f o r e N o v e m b e r2015w e r e s y s t e m a t i c a l l y s e a r c h e di nt h eo n l i n ed a t a b a s e so fP u b M e d ,T h e C o c h r a n e L i b r a r y an dt h e W e bo fS c i e n c e C o r e C o l l e c t i o n (i n c l u d i n g t h e S C I E ,S S C I ,A&H C I ,a n d C P C I d a t a b a s e s ).T w oi n v e s t i g a t o r s w e r ei n d e p e n d e n t l yr e s p o n s i b l e f o rs c r e e n i n g e l i g i b l el i t e r a t u r e sb a s e do nt h ei n c l u s i o na n de x c l u s i o nc r i t e r i a ,e x t r a c t i n g d a t a ,c r o s s -c h e c k i n g a n de v a l u a t i n g t h e q u a l i t y .M e t a -a n a l y s i sw a s p e r f o r m e du s i n g S T A T A 12.0s o f t w a r e .R e s u l t s At o t a l o f 11R C T s i n v o l v i n g 1275h y p e r t e n s i o n p a t i e n t sc o m b i n e d w i t hd y s l i p i d e m i a w e r e i n c l u d e d .A m o n g t h e m ,696p a t i e n t s w e r e i n c l u d e d i nt h ee x p e r i m e n t a l g r o u p (r o s u v a s t a t i nc o m b i n e d w i t ha n t i h y p e r t e n s i v ed r u gs )a n d579w e r ei nt h e c o n t r o l g r o u p (m o n o t h e r a p y o f a n t i h y p e r t e n s i v e d r u g s ).M e t a -a n a l y s i s s h o w e d t h a t t h eb l o o d p r e s s u r ed e c r e a s e i n t h e e x p e r i m e n t a l g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l yg r e a t e r t h a n t h a t o f t h e c o n t r o l g r o u p (s ys t o l i c b l o o d p r e s s u r e :WMD =-1.97,95%C I :-3.55,-0.38,P =0.02;d i a s t o l i cb l o o d p r e s s u r e :WMD =-1.24,95%C I :-2.20,-0.29,P =0.01).S u b g r o u p a n a l y s i s s h o w e d t h e t r i p e t h e r a p y o f r o s u v a s t a t i n c o m b i n e dw i t h t w o t y p e s o f a n t i h y p e r t e n s i v e d r u gs (a m l o d i p i n e +s a r t a n )p r e s e n t e dt h e m o s ts i g n i f i c a n ta n t i h y p e r t e n s i v ee f f e c t (s y s t o l i cb l o o d p r e s s u r e :WMD =-4.06,95%C I :-6.84,-1.29,P =0.004;d i a s t o l i cb l o o d p r e s s u r e :WMD =-1.46,95%C I :-2.90,-0.02,P =0.047).N o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e i n c i d e n c eo f a d v e r s e e v e n t sw a s f o u n db e t w e e n t h e e x pe r i m e n t a l g r o u p a n dc o n t r o l g r o u p (O R =1.17,95%C I :0.73-1.86,P =0.52).C o n c l u s i o n R o s u v a s t a t i nc o m b i n e d w i t h a n t i h y p e r t e n s i v ed r u g sl o w e r sb l o o d p r e s s u r e m o r eef f e c t i v e l y c o m p a r e d w i t ht h e m o n o t h e r a p y o fa n t i h y pe r t e n s i v e d r u g s ,a n dt h et r i p l et h e r a p y o fr o s u v a s t a t i n ,a m l o d i p i n ea n ds a r t a nh a sa m o r es i g n if i c a n ta n t i h y pe r t e n s i v eef f e c t w i t h o u t i n c r e a s i ng a d v e r s e d r u g ef f e c t s .K E Y W O R D S :r o s u v a s t a t i n ;a m l o d i p i n e ;s a r t a n a n t i h y p e r t e n s i v e d r ug s ;m e t a -a n a l y s i s ;r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d s t u d y ㊃569㊃‘临床荟萃“ 2023年11月20日第38卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2023,V o l 38,N o .11心脑血管疾病是一种严重威胁人类,并具有高患病率㊁高致残率和高死亡率特点的疾病,高血压和血脂异常是心脑血管疾病的危险因素,常常单独或合并存在于心脑血管疾病㊂与降压药物自由当量联合治疗相比,2种或2种以上抗高血压药物的单丸联合治疗可更好控制血压并改善依从性[1-2]㊂基于这种情况,已有大量临床试验评价降压降脂药物联合治疗的疗效和安全性,本研究按照观察性研究m e t a 分析的实施标准进行研究设计,通过实施m e t a分析,以确定瑞舒伐他汀联合降压药物对高血压合并血脂异常患者降压作用,以期望能为未来开发瑞舒伐他汀与降压药物单丸联合治疗高血压以及血脂紊乱提供依据㊂1资料与方法1.1检索策略计算机检索P u b M e d㊁WO S核心合集(含S C I E㊁S S C I㊁A&H C I㊁C P C I数据库)㊁T h e C o c h r a n eL i b r a r y㊁中国知网㊁万方数据库㊁维普网,检索时限均为建库至2022年11月,收集瑞舒伐他汀联合降压药物降脂降压的随机对照试验㊂文种不限,中文检索词包括替米沙坦㊁奥美沙坦㊁氯沙坦㊁氨氯地平㊁瑞舒伐他汀㊂英文检索词包括T e l m i s a r t a n㊁O l m e s a r t a n㊁L o s a r t a n㊁R o s u v a s t a t i n㊁A m l o d i p i n e㊂以P u b M e d为例,其具体检索策略为 ( (r o s u v a s t a t i n[T i t l e/A b s t r a c t])A N D ([a m l o d i p i n e T i t l e/A b s t r a c t])o r(t e l m i s a r t a n [T i t l e/A b s t r a c t])o r(o l m e s a r t a n[T i t l e/A b s t r a c t]) o r(l e l m i s a r t a n[T i t l e/A b s t r a c t])) ㊂1.2文献纳入与排除标准1.2.1纳入标准①研究类型:随机-对照研究(r a n d o m i z e d c o n t r o l l e dt r i a l,R C T)㊂②研究对象:高血压合并血脂紊乱患者;③干预措施:瑞舒伐他汀联合降压药物以及单独使用降压药物;④结局指标:血压(舒张压㊁收缩压)㊂1.2.2排除标准①所有不符合上述纳入标准的研究;②同一作者采用相同病例进行了多项研究并发表的,仅纳入研究样本最大或者最近发表的研究;③质量差㊁数据不完整㊁资料分析方法有误的文献;④综述;⑤无法获取全文或者完整数据的文献㊂1.3数据提取根据文献纳入与排除标准,对符合要求的文献用事先设计的资料提取表格提取信息;必要时可进行亚组分析㊂由两位研究者独立进行数据提取,意见不同者通过讨论决定㊂1.4质量评价纳入研究的方法学质量采用C o c h r a n e系统评价员手册5.0.2推荐的工具评价,包括:①随机方法是否正确;②是否采用分配隐藏法;③盲法:研究对象㊁治疗方案实施者㊁研究结果测量者是否采用盲法;④结果与数据是否具有完整性;⑤选择性报告研究结果:对于死亡等不良事件㊁阴性结果是否进行报道;⑥其他偏倚来源:如试验早停㊁基线不平衡等㊂针对每篇纳入文献,对上述6项作出 是 (低度偏倚)㊁ 否 (高度偏倚)和 不清楚 (缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断㊂由两位研究者独立进行方法学质量评价,意见不同者通过讨论决定㊂1.5统计学方法 M e t a分析使用用S T A T A12.0软件进行合并和异质性检验㊂计量资料采用加权均数差(WMD)及其95%C I㊂计数资料采用比值比(O R)及其95%C I;各临床试验的异质性检验采用卡方检验㊂当各研究间有统计学同质性(P>0.1或I2<50%)时,采用固定效应模型进行m e t a分析㊂如各研究间存在统计学异质性(P<0.1或I2>50%),则分析其异质性来源,对可能导致异质性的因素进行亚组分析,若研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时,可采用随机效应模型进行分析;如组间异质性过大或无法找寻数据来源时,采用描述性分析㊂最后绘制m e t a分析森林图㊂2结果2.1文献检索结果初次检索出102篇文献,按照纳入和排除标准逐层筛查后,最终纳入11篇文献[3-13]㊂如图1,纳入的11篇文献均为随机对照研究㊂试验组696例,对照组579例㊂2.2纳入研究的一般特征11项研究均比较了各组在年龄㊁性别㊁病程㊁体重指数等基线情况,且统计学分析显示基线水平差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性㊂各研究基本情况见表1㊂图1文献筛选流程图F i g.1 F l o wd i a g r a mo f a r t i c l e s s e l e c t i o n㊃669㊃‘临床荟萃“2023年11月20日第38卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2023,V o l38,N o.11表1纳入研究的基本信息表T a b.1 C h a r a c t e r i s t i c o f i n c l u d e d s t u d i e s o f t h em e t a-a n a l y s i s纳入研究年份例数试验组对照组干预措施试验组对照组疗程(周)基线比较结局指标J o[3]202210552瑞舒伐他汀+氨氯地平+奥美沙坦氨氯地平+奥美沙坦8是S B P㊁D B P K i m[4]20203534瑞舒伐他汀+氨氯地平氨氯地平8是S B P㊁D B P L e e[5]20175446瑞舒伐他汀+氨氯地平+氯沙坦氨氯地平+氯沙坦8是S B P㊁D B P C h o[6]20197072瑞舒伐他汀+坎地沙坦坎地沙坦8是S B P㊁D B P J i n[7]20206666瑞舒伐他汀+氨氯地平+替米沙坦氨氯地平+替米沙坦8是S B P㊁D B P P a r k[8]20166136瑞舒伐他汀+奥美沙坦奥美沙坦8是S B P㊁D B P O h[9]20188043瑞舒伐他汀+替米沙坦替米沙坦8是S B P㊁D B P R h e e[10]20209293瑞舒伐他汀+奈必洛尔奈必洛尔8是S B P㊁D B P H o n g[11]20194749瑞舒伐他汀+氨氯地平+替米沙坦氨氯地平+替米沙坦8是S B P㊁D B P K i m[12]20194043瑞舒伐他汀+氨氯地平+替米沙坦氨氯地平+替米沙坦8是S B P㊁D B P R h e e[13]20174645瑞舒伐他汀+非马沙坦非马沙坦8是S B P㊁D B P 注:S B P:收缩压;D B P:舒张压2.3纳入研究的方法学质量评价纳入的11个R C T均为多中心㊁双盲㊁随机对照研究,均在文中提及具体随机方案,且数据报告均完整,无选择性报告研究结果㊂采用R e v M a n5.3软件对纳入研究的方法学质量进行评价,评价结果见图2㊂2.4 M e t a分析结果2.4.1收缩压11项研究均比较了试验组与对照组收缩压的下降幅度㊂异质性检验显示研究间差异有统计学意义(P=0.047,I2=46%)㊂故采用随机效应模型合并效应量㊂M e t a分析结果显示瑞舒伐他汀联合降压药组收缩压下降幅度大于单独降压药组,差异有统计学意义(WMD=-2.35,95%C I: -4.57~-0.14,P=0.037),故认为,与单独使用降压药物相比较,瑞舒伐他汀联合降压药可更有效降低收缩压水平㊂11项研究中有6项研究使用一种降压药物与瑞舒伐他汀形成二联用药,有5项研究使用两种降压药(氨氯地平+沙坦类)与瑞舒伐他汀形成三联用药,为探究异质性来源以及二联用药与三联用药是否有不同,所以对它们进行亚组分析㊂异质性检验结果显示二联以及三联用药组其组内研究间差异无统计学意义(二联:P=0.126,I2= 41.9%;三联:P=0.248,I2=26.1%),M e t a分析结果显示二联用药与单独降压药物组相比,两组收缩压下降幅度差异无统计学意义(WMD=-0.72, 95%C I:-3.65~2.20,P=0.629),三联用药与单独降压药物组相比,瑞舒伐他汀联合降压药组收缩压下降幅度大于单独降压药组,差异有统计学意义(WMD=-4.06,95%C I:-6.84~-1.29,P= 0.004),可见瑞舒伐他汀和氨氯地平以及沙坦类降压药合用,对收缩压的降压作用更显著㊂见图3㊂图2纳入研究质量评价图F i g.2 Q u a l i t y e v a l u a t i o nd i a g r a mo f i n c l u d e d s t u d i e s o f t h em e t a-a n a l y s i s㊃769㊃‘临床荟萃“2023年11月20日第38卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2023,V o l38,N o.11图3两组治疗前后收缩压差值比较的森林图F i g.3 F o r e s t p l o t s c o m p a r i n g t h e s y s t o l i c p r e s s u r e d i f f e r e n c e b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t b e t w e e n g r o u p s2.4.2舒张压11项研究均比较了试验组与对照组舒张压的下降幅度㊂异质性检验显示研究间差异无统计学意义(P=0.145,I2=31.8%)㊂故采用固定效应模型进行效应量的合并㊂结果显示瑞舒伐他汀联合降压药组舒张压下降幅度大于单独降压药组(WMD=-1.24,95%C I:-2.20~-0.29,P= 0.011),故可以认为,与单独使用降压药物相比较,瑞舒伐他汀联合降压药可更有效的降低舒张压水平㊂同样对二联用药和三联用药分别进行了亚组分析㊂异质性检验结果显示二联以及三联用药组其组内研究间差异无统计学意义(二联:P=0.213,I2= 29.7%;三联:P=0.116,I2=45.9%),M e t a分析结果显示二联用药与单独降压药物组相比,两组舒张压下降幅度差异无统计学意义(WMD=-1.07, 95%C I:-2.35~0.21,P=0.101),三联用药与单独降压药物组相比,瑞舒伐他汀联合降压药组舒张压下降幅度大于单独降压药组(WMD=-1.46, 95%C I:-2.90~-0.02,P=0.047),可见同样地瑞舒伐他汀和氨氯地平以及沙坦类降压药合用,才可更有效地发挥促进舒张压下降的作用㊂见图4㊂图4两组治疗前后舒张压差值比较的森林图F i g.4 F o r e s t p l o t s c o m p a r i n g t h e d i a s t o l i c p r e s s u r e d i f f e r e n c eb e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t b e t w e e n g r o u p s㊃869㊃‘临床荟萃“2023年11月20日第38卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2023,V o l38,N o.112.4.3 药物不良反应 有9项研究[3,4,7-13]均明确比较了瑞舒伐他汀联合降压药试验组与单独降压药对照组的药物不良反应㊂异质性检验显示研究间差异无统计学意义(P =0.81,I 2=0%)㊂故采用固定效应模型进行效应量的合并(图5),M e t a 分析结果显示两组药物不良反应差异无统计学意义(O R =1.164,95%C I :0.732~1.851,P =0.521),故得出结论,与单独降压药物相比,瑞舒伐他汀联合降压药物治疗不会增加药物不良反应㊂图5 两组治疗后药物不良反应比较的森林图F i g.5 F o r e s t p l o t o f t h e a d v e r s e d r u g r e a c t i o n s b e t w e e n g r o u p s 2.5 发表偏倚评估 采用S T A T A12.0软件进行E g g e r t e s t 对发表偏倚进行评估,E g g e r s t e s t 结果显示针对收缩压这一指标P 值为0.066,按照α=0.05检验水准,不能认为研究存在发表偏倚㊂按同样方法对舒张压和药物不良反应进行评估,舒张压这一指标P =0.002,药物不良反应P =0.076,故得出结论,针对药物不良反应,不能认为研究存在发表偏倚,但针对舒张压,存在发表偏倚,见图6㊂2.6 敏感性分析 采用S T A T A12.0软件对各个指标的研究进行敏感性分析㊂结果如图7,从图中可看出对收缩压㊁舒张压㊁药物不良反应进行评估,结果均提示针对该指标的m e t a 分析结果均稳定㊂图6 偏倚风险图 a .两组治疗前后收缩压差值比较的偏倚风险图;b .两组治疗前后舒张压差值比较的偏倚风险图;c .两组治疗前后药物不良反应比较的偏倚风险图F i g.6 B i a s r i s kd i a g r a m a .t h ed i a g r a mf o r c o m p a r i n g t h e s y s t o l i c p r e s s u r ed i f f e r e n c e ;b .t h ed i a g r a mf o r c o m p a r i n g t h ed i a s t o l i c p r e s s u r e d i f f e r e n c e ;c .t h e d i a g r a mf o r c o m p a r i n g t h e a d v e r s e d r u g re a c t i o n s ㊃969㊃‘临床荟萃“ 2023年11月20日第38卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2023,V o l 38,N o .11图7 敏感性分析图 a .两组治疗前后收缩压差值比较的偏倚风险图;b .两组治疗前后舒张压差值比较的偏倚风险图;c .两组治疗前后药物不良反应比较的偏倚风险图F i g.7 S e n s i t i v i t y a n a l y s i s d i a g r a m a .t h e d i a g r a mf o r c o m p a r i n g t h e s y s t o l i c p r e s s u r ed i f f e r e n c e ;b .t h ed i a g r a mf o r c o m p a r i n g t h ed i a s t o l i c p r e s s u r e d i f f e r e n c e ;c .t h e d i a g r a mf o r c o m p a r i n g t h e a d v e r s e d r u g re a c t i o n s 3 讨 论3.1 纳入研究的特征及质量 本研究共纳入11项研究,包括瑞舒伐他汀联合降压药组696例,以及单独降压药物组579例㊂6项研究采用单用降压药,5项研究采用两种降压药联用㊂瑞舒伐他汀剂量一致,为20m g/d ,降压药主要有三大类,分别有氨氯地平5~10m g /d ,奥美沙坦40m g /d ,氯沙坦100m g /d ,非马沙坦120m g /d ,替米沙坦40~80m g /d ,坎地沙坦32m g /d ,奈必洛尔5m g /d ㊂5项两种降压药联用的研究中有3项均为替米沙坦和氨氯地平,一项为奥美沙坦和氨氯地平,一项为氯沙坦和氨氯地平,即均为氨氯地平联用不同的沙坦类降压药㊂由于所用降压药物种类及剂量不完全一致,可能是异质性检验I 2>0%的原因,但由于亚组分析后P >0.1,所以异质性差异无统计学意义,可进行m e t a 分析㊂在方法学上,虽然有7项研究在随机分配方案中未进行分配隐藏,这导致可能存在选择性偏倚;但11项研究均为多中心㊁双盲㊁随机对照研究,且盲法㊁随机对照法均明确,所以纳入研究的质量总体上均较高㊂E g ge r t e s t 法评估发表偏倚,结果显示收缩压不存在发表偏倚,但舒张压存在发表偏倚,具体原因不是很清楚,可能与纳入研究较少有关,但敏感性分析均显示m e t a 分析结果稳定,所以本文结论可靠㊂3.2 本研究对临床的指导意义 高血压和血脂异常是心脑血管疾病的危险因素,有效控制高血压合并血脂紊乱患者的血压和血脂可减缓其心脑血管受损进程㊂有研究表明,他汀类降脂药物与高血压患者血压的意外降低有关[14-16]㊂瑞舒伐他汀是治疗高脂血症最有效和最常用的他汀类药物之一㊂2021年已有m e t a 分析证实瑞舒伐他汀对高血压合并血脂紊乱患者的舒张压有降低效应[17],虽然收缩压有降低的趋势,但差异无统计学意义㊂该m e t a 分析仅纳入5项研究,且均为2019年以前发表的文献,本研究在此基础上通过再次搜索文献,新纳入2019年至今发表的6项研究再次进行m e t a 分析,结果显示与单独使用降压药相比较,瑞舒伐他汀联合降压药可更有效的降低收缩压以及舒张压水平,且不会增加药物不良反应㊂有研究表明他汀类药物和沙坦类降压药物联合治疗,可对动脉粥样硬化的发生发展产生协同保护作用,其机制可能与动脉粥样硬化早期巨噬细胞特征性调节有关[18],这可能是瑞舒伐他汀联合降压药物治疗可更有效的降低血压的原因㊂本文亚组分析显示瑞舒伐他汀与两类降压药三联用药比与一类降压药二联用药的降压效果更显著,且5项研究三联用药均为瑞舒伐他汀联合氨氯地平和沙坦类㊂这为未来开发瑞舒伐他汀㊁氨氯地平和沙坦类三类药物单丸联合治疗高血压以及血脂紊乱提供依据㊂另一方面,已有多项研究表明,在健康人体内,瑞舒伐他汀联合氨氯地平和沙坦类固定剂量联合使用与三类药物自由当量联合治疗相比,其药物动力学是相当的,且安全性是相似的[19-20]㊂这三类药物单丸联合治疗不仅可更有效改善血压和血脂水平,最重要的是大大增加患者服用药物的依从性,从另一方面使患者的血压和血脂得到更有效的控制,对减缓高血压合并血脂紊乱患者的血管损伤具有重大意义㊂3.3 本研究的局限性及未来研究方向 虽然本研究论证了瑞舒伐他汀㊁氨氯地平和沙坦类三类药物联合治疗的降压效果优于氨氯地平和沙坦类两类药物联合治疗,但由于纳入研究有限,无法对不同沙坦类药物进行比较分析,所以仍需更多研究来探索具体哪类沙坦类药物的联合降压效果更好,为未来开发降压降脂三联单丸制剂提供更精准的选择㊂虽然已有多项临床研究表明瑞舒伐他汀可促进降压药物的降压疗效,但其具体机制尚不清楚,仍需更多的基础实验来探究其内在机制,从而为本研究以及未来㊃079㊃‘临床荟萃“ 2023年11月20日第38卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2023,V o l 38,N o .11开发瑞舒伐他汀㊁氨氯地平和沙坦类三类药物单丸制剂提供更多依据㊂参考文献:[1] P a r a t iG,K j e l d s e nS,C o c aA,e t a l.A d h e r e n c e t os i n g l e-p i l lv e r s u s f r e e-e q u i v a l e n t c o m b i n a t i o n t h e r a p y i nh y p e r t 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o d e r a t eh y p e r t e n s i o n a n d d y s l i p i d e m i a:a n8-w e e k,m u l t i c e n t e r,r a n d o m i z e d,d o u b l e-b l i n d,f a c t o r i a l-d e s i g ns t u d y(O L S T A-DR C T:O L m e s a r t a nr o s u v a S T A t i n f r o m D a e w o o n g)[J].D r u gD e sD e v e lT h e r,2016,10:2599-2609.[9] O hG C,H a n J K,H a nK H,e t a l.E f f i c a c y a n d s a f e t y o f f i x e d-d o se c o m b i n a t i o n t h e r a p y w i t h t e l m i s a r t a na n d r o s u v a s t a t i n i nK o r e a n p a t i e n t s w i t h h y p e r t e n s i o n a n d d y s l i p i d e m i a: T E L S T A-Y U(T E L m i s a r t a n-r o s u v a S T A t i nf r o m Y U h a n),am u l t i c e n t e r,r a n d o m i z e d,4-a r m,d o u b l e-b l i n d,p l a c e b o-c o n t r o l l e d,P h a s e I I I s t ud y[J].C l i nT he r,2018,40(5):676-691.[10] R h e eMY,K i m C H,A h n Y,e ta l.E f f i c a c y a n ds a f e t y o fn e b i v o l o l a n dr o s u v a s t a t i nc o m b i n a t i o nt r e a t 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述评专家简介：严卉，医学博士，浙江大学医学院附属第一医院心血管内科主任医师，浙江大学内科学心血管专业硕士生导师。

主攻学科：动脉粥样硬化的基础与临床研究，心肌病，罕见病。

中国医师协会心血管内科医师分会心脏精准医学与罕见病学组专业委员会委员，浙江省医师协会心血管分会常委，浙江省医学会营养与代谢分会委员，擅长心肌病、高血压、冠心病、心律失常的临床诊治。

主持和参与国家十三五重点研发项目，国家自然科学基金和省部以及厅级科研项目多项，曾经在国内核心期刊和国外学术期刊发表SCI 收录论文十余篇，在国内外学术会议大会（美国心脏病学会年会和欧洲心脏病学会年会）发言交流。

获得浙江省科学技术进步二等奖，浙江省医药卫生科技创新奖一等奖和三等奖若干。

心脏淀粉样变-心血管内科医生需要关注的疾病严卉 胡申江DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2022.02.002作者单位：310006 杭州，浙江大学医学院附属第一医院心血管内科射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF ）越来越被关注，然而常规改善射血分数降低的心力衰竭用药对HFpEF 来说治疗反应不佳。

心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis, CA ）通常会导致HFpEF ，然而至今，国际上与HFpEF 相关的临床研究并没有常规筛查CA ，而导致了部分改善心力衰竭药物治疗HFpEF 后再入院和心血管事件无改善的阴性结果[1]。

淀粉样变性是一类临床疾病的总称，可由30多种三级结构不稳定的前体蛋白引起。

这些蛋白错误折叠并以不溶性淀粉样原纤维的形式聚集，沉积在器官和软组织的细胞外间隙[2]。

1838年，Schleiden 首次使用“amyloid ”一词来描述植物淀粉。

20世纪20年代，Bennhold 发现经刚果红染色的淀粉样沉积物在偏振光显微镜下呈现出典型的苹果绿双折射。

PCSK 9抑制剂预防高胆固醇血症患者心血管疾病的药物经济学评价系统综述Δ傅源源 1， 2＊，周建成 1，邹颖 1，王璐颖 3，陈平钰 3，王永庆 1， 2 #（1.南京医科大学第一附属医院药学部，南京　210029；2.南京医科大学药学院，南京　211166；3.中国药科大学国际医药商学院，南京　211198）中图分类号 R 956；R 972+.6 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）08-0972-08DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.08.13摘要 目的 系统评价前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK 9）抑制剂预防高胆固醇血症患者心血管疾病的药物经济学评价研究，为优化临床治疗方案、制定相关政策及开展后续药物经济学评价研究提供参考。

方法 检索PubMed 、中国知网等中英文数据库，收集建库至2023年10月8日发表的PCSK 9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）预防高胆固醇血症患者心血管疾病的药物经济学评价文献，使用2022版卫生经济学评价报告标准共识（CHEERS 2022）量表进行文献质量评价，对纳入文献的基本信息、模型结构及相关参数、敏感性分析、结果等进行描述性分析。

结果与结论 共纳入29篇文献，总体质量较好。

研究视角包括卫生体系、支付方、全社会等，均采用了Markov 模型；效果和效用值数据主要来自既往研究，成本主要测算了直接成本，贴现率为每年1.5%～5.0%，意愿支付阈值多设定为1～3倍人均国内生产总值，健康产出指标大部分采用生存年和质量调整生命年；大部分研究的敏感性分析显示，基础评价结果具有稳健性，主要影响因素为药品价格。

大部分的中国研究发现，急性冠脉综合征、心肌梗死、动脉粥样硬化性心血管疾病患者使用PCSK 9抑制剂预防心血管疾病不具有经济学优势，仅部分特定群体（如三支病变患者、新发急性冠脉综合征且低密度脂蛋白胆固醇≥100 mg/dL 的患者等）使用PCSK 9抑制剂预防心血管疾病有经济性。

不同剂量瑞舒伐他汀对ACS病人PCI术后血脂、肝肾功能及炎症水平的影响廖晓现;余宏斌;朱洪斌;李文强;李珂玥【摘要】目的探讨不同剂量瑞舒伐他汀对急性冠脉综合征(ACS)病人经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后血脂、肝肾功能及炎症水平的影响.方法选取2014年1月-2016年1月于我院行PCI术的ACS病人82例,随机分为观察组和对照组,各41例.对照组给予瑞舒伐他汀10 mg,口服,每日1次.观察组给予瑞舒伐他汀20 mg,口服,每日1次.连续服用6个月.比较两组术前1d、术后1个月、3个月、6个月血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血栓素B2(T×B2)、同型半胱氨酸(Hcy)水平.结果两组术后1个月、3个月、6个月TC、TG、LDL-C水平显著下降,与术前1d比较差异有统计学意义(P＜0.05),术后组间同期比较差异均有统计学意义(P＜0.05).术后1个月、3个月、6个月HDL-C水平较术前1d呈升高趋势,术后组间同期比较差异有统计学意义(P＜0.05).两组手术前后AST、ALT、BUN、Cr水平组内以及组间同期比较差异均无统计学意义(P＞0.05);术后两组术后hs-CRP、TXB2、Hcy水平较术前显著降低,差异均有统计学意义(P＜0.05);术后组间同期比较差异均有统计学意义(P＜0.05).两组心血管不良事件发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 ACS病人PCI术后经瑞舒伐他汀强化治疗能够有效降低炎性反应,改善血脂水平,且不影响肝肾功能.【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2018(016)022【总页数】4页(P3309-3312)【关键词】急性冠脉综合征;冠状动脉介入治疗;瑞舒伐他汀;强化治疗;血脂;炎症水平【作者】廖晓现;余宏斌;朱洪斌;李文强;李珂玥【作者单位】重庆市开州区人民医院重庆405400;重庆市开州区人民医院重庆405400;重庆市开州区人民医院重庆405400;重庆市开州区人民医院重庆405400;重庆医科大学【正文语种】中文【中图分类】R543.3;R256.2近年来，随着人民生活水平的不断提高，人口老龄化速度不断加快，加之膳食结构的改变以及生活压力的不断增加，急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)的患病率逐年提高[1-2]。

降脂治疗新指南：全面解读争议医脉通2013-12-09发表评论分享2013年11月12日，美国心脏病学会-美国心脏协会（ACC-AHA）实践指南工作组发布了降脂治疗的最新指南【全文下载】，这是自2002年美国胆固醇教育计划（NCEP）成人高胆固醇血症检测、评估及治疗的专家委员会第三次报告发布以来的首次修订。

此前的指南被临床普遍接受并得到广泛应用，然而相比之下，新指南则备受争议，有专家批评称新指南的部分建议并不是建立在大量循证医学的基础之上。

尽管如此，新指南对于临床降脂治疗还是具有重要意义，在此我们对新指南的重点内容，尤其是争议较大的部分进行全面解读。

新指南亮点同ATPⅢ相比，新指南的内容有本质性变化，如根据患者的风险类型启动适当强度的他汀类药物治疗。

新指南证据主要来自大量固定剂量HMG-CoA还原酶抑制剂（即他汀类药物）治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，被定义为非致死性心梗、冠心病所致死亡或致命/非致命卒中）高风险者的随机对照临床试验。

指南制定专家组另辟蹊径，确定了通过他汀类药物治疗能在心血管方面获益最大的四类人群（见图1），主要包括：1. 有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者新指南对于临床上不支持他汀类药物治疗及无用药指征的患者提出了警告，包括：1. 年龄＞75岁，除非患有临床ASCVD，否则不建议使用他汀类药物2．需行血液透析者3. 心衰患者（NYHA II—IV级）另外，专家组表示无论是与他汀类药物联用还是单独应用他汀类药物耐药者，目前均无证据支持非他汀类降脂药的使用。

新指南对临床医生的重要启示1．临床医生如果遵循以下降脂治疗原则，将带来显著临床获益，包括对一些特殊患者尽量避免使用降脂药物2．由于不再推荐将LDL-C降到特定的目标值，因此对接受他汀类药物治疗的患者不再常规监测LDL-C水平3. 对他汀类药物耐药者尽量避免使用非他汀类降脂药4. 对于无临床ASCVD的75岁以上患者慎用他汀类药物5. 减少C反应蛋白或钙化评分等指标的临床应用6. 将新型风险计算器广泛应用于他汀类药物治疗人群我们列举了一些存在多种危险因素的患者病例，并结合新型风险计算器的评估结果提供治疗建议（见表2）。