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【关键字】精品第一章病历书写的意义病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。
病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保障制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。
第二章病历的组成及书写注意事项一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
病历书写的意义医学科学在20世纪有了空前的迅速发展，朋世纪初，现代医学科学体系已基本形成。
随着物理学、化学、生物学等学科的飞速发展，大量先进技术用于医学，如x线、放射性核家、电子计算机、电子显微镜、精密光学仪器、超声、磁共振等，使医学从观察疾病的表面现象深入到人体内部，进而探索疾病的发生、发展规律，以寻求有效的治疗手段。
几此，为现代病案的书写提出了更高的要求，同时也扩大了范围。
只有详细地询问病史及周全的体格检查，才能做到针对性地选用特殊检查及检验，只有精细地临床观察病情，才能有的放矢地采取治疗措施。
现今病案已成为医院临床工作中的重要医疗文件，是医院的宝贵财富。
它不仅是诊断、治疗、护理疾病的主要依据，估计项后的重要材料，也是临床科研的重要原始资料。
通过病案的积累，可以总结医疗实践经验，提高医疗、教学水平，为临床、教学、科研服务。
病案还是病人在某一时期内健康状况的记载，当再次患病时，原病案往往有重要参考价值;又为行政部门提供病休、合理安排工作、评残等的参考资料。
当发生医疗纠纷时，病案则是重要的法律依据之一。
病案质量的优劣直接反映一个医院的医疗素质和科技水平。
所有这些均反映了当今病案的重要作用。
今后，为了病案更完好地长久保存.以及便于计算机管理，有些医疗文书，如入院病历、人院记录、诊断分析与诊疗计划、手术记录、文字性检查报告等，应逐步实行打印化。
也可由经治医师、捡查报告医师格上述内容口述录音，再由有关人员(如科室秘书)根据录音进行打印，并交口述人审核，无误后签署其全名，以减轻医师书写医疗文件的负担。
病案系所有医疗护理文件的总称，是病人就医期间整个诊断、治疗、护理全过程详细、系统的原始记载。
对病人是疾病档案，对医护人员是临床实践的经验积累。
人们患病去看医生，就开始有病案记录。
病案包括：临床各科书写的门诊、急诊病历;住院病人由经治医师书写的入院病历、人院记录、病程记录;护理人员书写的各种护理记录;疑难或一时诊断不清的疾病应写诊断分析及制定诊疗计划;转科病人应写转出记录(转出科)及转人记录(接收科);手术病人应写麻醉记录及手术记录EI防床病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论等详细记录;出院病人的出院/J\6，死亡病人的死亡记录：医技科室医师的各种检查、检验报告及各种特殊治疗记录(方案制定、剂量使用、副反应、疗效)等。
病历的作用与意义一、病历的作用病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。
病例不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。
（二）对医护人员而言病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。
（三）在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。
现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。
（四）在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。
（五）在科研方面医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。
通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的发展。
研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新发现病例的发生、发展。
找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。
（六）在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。
病历规范书写与管理的重要性病历是医疗机构中记录患者诊疗信息的重要文件，它不仅是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理的重要依据。
病历的规范书写与管理对于保证医疗质量、提升患者满意度以及医疗机构的良好运营具有重要意义。
本文将探讨病历规范书写与管理的重要性，并提出相应的解决方案。
一、准确记录诊疗信息病历作为医生和患者之间沟通的重要工具，准确记录诊疗信息对于患者的治疗和康复至关重要。
规范的病历书写可以减少医生因为病历信息不全或者混乱而产生的错误判断，提高医生的工作效率。
对于患者来说，规范的病历可以帮助其了解自身的病情，有助于配合医生的治疗计划。
二、保障医疗质量病历是医疗质量管理的重要依据，规范的病历可以保障医疗质量。
病历记录了患者的病情、检查结果、诊断和治疗过程等信息，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
准确记录病情和随访信息可以帮助医生及时了解患者的病情变化，提前采取正确的治疗措施。
同时，规范的病历还有助于医疗机构的内部评估和外部检查，提高医疗机构的口碑和信誉。
三、促进医患沟通规范的病历记录有助于医生和患者之间的良好沟通。
通过详细记录患者的病情、病史等信息，医生可以更好地了解患者的病情，提供个性化的治疗方案和建议。
同时，患者也可以通过病历了解自身的病情和治疗进程，更好地参与和配合治疗。
良好的医患沟通可以建立起良好的医患关系，提高患者的满意度和治疗效果。
解决方案：一、规范病历书写医疗机构应建立起规范的病历书写标准，包括各项信息的统一格式和记录要求。
医生应接受相关的病历书写培训，提高对病历书写的重视程度。
同时，医疗机构可以通过临床路径、流程标准化等措施，规范病历书写。
二、完善病历管理系统医疗机构可以引入电子病历管理系统，提高病历的管理效率和准确性。
电子病历管理系统可以实现病历的自动归档、查询和共享，避免纸质病历的丢失和损坏。
同时，电子病历系统还可以设置权限，保护患者隐私。
三、加强医疗质量管理医疗机构可以通过内部审核和外部评估等方式，加强对病历质量的监督和管理。
基层门诊更需规范病历书写防范医疗纠纷病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。
但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。
1转变观念，提高认识随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。
同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。
所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。
一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。
2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题主观臆断由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。
病历的价值及书写意义一、病历的价值病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并通过归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，完整、系统地记载了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、归转等情况。
一份病历集患者各种医疗信息于一体，具有备忘、备考、守信、凭证等功能，在医疗、教学、科研、医院管理、医疗付费、法律凭证、预防疾病、史料等方面发挥重要作用。
（一）在医疗方面现代医学的特点是群体参与性，病历资料可以作为医疗团体内或医疗机构之间信息传递的桥梁、纽带，医务人员在短时间内便可复习到患者的现病史、既往史、个人史、家族史、近期用药情况、药物过敏情况、辅助检查结果等重要的信息，对患者病情判断、诊疗计划至关重要、（二）在医学教学方面病历资料连续、系统地记载了患者病情和诊疗经过，反映出了某个病例的全貌；记录了疾病在不同体质、不同年龄患者身上不同的临床表现，也记录了不同体质、不同年龄患者诊疗方案的侧重，是“活的教科书”。
（三）在科研方面病历为科学研究提供资料，病历连续、详细地记录患者诊疗过程，研读病历资料获取有效信息，通过描述性研究、分析性研究等探讨影响疾病发生发展的因素、探讨治疗效果。
近几年来，病历电子化管理，病历管理系统优化升级，促进了电子病历信息的有效共享，方便了各种科研大数据的提取，为大样本科学研究提供了便利。
（四）在医院管理方面病历资料中包含着疾病诊断、手术操作、医疗用药、器械耗材、输血、住院日、非计划入院、辅助检查等大量原始信息，是医院管理中的平均住院日、人均费用、耗占比、药占比等重要信息来源，通过对病案资料的统计分析，便可了解医疗水平、管理水平，为制定医院管理目标、评价管理质量、医院评审、学科建设、病种管理、绩效考核提供依据。
（五）在医疗付费方面医药卫生体制改革在我国如火如荼地进行着，社会医疗保险制度、商业医疗保险制度逐步完善，病历是进行医疗费用报销的基本凭据。
目前我国采用按项目、单病种、相关疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）等多元化医保支付方式。
新时期病历书写意义十年寒窗苦读，一纸通知书步入医学院。
从踏入医学殿堂那一刻，就许下医学誓言，终身为健康守护者，解患者之疾病痛苦，祛病人之疾患。
从懵懂少年，到医海漂流至今，感受颇深，虽目前在实验室做科研，但终究会再次踏入临床。
个人认为书写病历以及写好病历，对医生来说至关重要。
或许有些医生却片面地认为书写病历纯属浪费时间，甚至医生发抱怨说：“哪怕把病例写的跟花一样有什么用，没必要太认真，糊弄差不多就行了！”其实不然。
病历，是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图像、切片等资料的总和。
它是我们通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断及鉴别诊断、治疗及护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。
好的病历是我们全部诊疗经过的详细记录，是我们回忆病史，诊断疾病的必须，他可以帮助我们回忆每个疾病发生、演变的过程。
有助于我们培养临床思维，积累临床经验，更快、更高效、更好的作出临床治疗计划，减少病人花费及减少痛苦。
人们常说”好记性，不如烂笔头”。
我们或许有人聪明绝顶，或许有人过目不忘，但还有一部分人资资平庸，我们可能记住了医嘱、重要检查结果、重要病史，但我们有时候记不住微小的变化，而恰恰这时，病历书写发挥了作用，它记录了全部内容，还有我们个人的见解以及思考方向，如果碰到疑难杂症，又能很好的去参考，故而我们要写好病历、准确且及时。
我们是医生，不仅要治病救人，还要做好疾病研究，我们手中的病历就是我们最好的资料，我们科研最原始的素材就是我们的病历，从病例中总结经验，做好科研，一个好的医生肯定也是一个优秀的科研人才，而病历书写恰恰是科研的基础。
病历是我们保护自己的武器，更是我们维护自己合法利益的盾牌，如今医患关系日益紧张，从伤医到弑医事件，近年屡有发生，我们也是有血有肉的普通人，我们有着远大的理想，但前提我们要好好的活着，才能治病救人。
面对患者及其家属的无理取闹，我们也要有保护自己的方式与手段，病历就是我们最重要的武器，它详细的描述了疾病的发生、发展以及转归，我们有普济天下的崇高理想，我们也有面对疾病的无奈，我们只有详细的告知家属以及详细的记录才能有效的保护自己。
病历书写的重要性
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。
它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。
近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。
